- •Новосибирский медицинский институт Кафедра факультетской терапии
- •История болезни
- •Паспортные данные
- •Общий осмотр больного
- •Объективное исследование органов дыхания
- •Верхняя граница:
- •Объективное исследование сердечно-сосудистой системы
- •Объективное исследование органов желудочно-кишечного тракта
- •Объективное исследование эндокринной системы
- •Объективное исследование нервной системы
- •Дополнительные методы исслндования
- •Объективное исследование моче-выделительной системы
- •Этапы логической структуры диагноза
- •Дифференциальный диагноз
- •Клинический диагноз
- •Лист врачебных назначений
- •Дневник больного
- •Эпикриз
Общий осмотр больного
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица живое. Телосложение гиперстеническое: эпигастральный угол больше 90o. Рост 160 см, вес 75 кг. Окружность грудной клетки 92 см.
Индекс Кетле = вec/pост(м2) = 75/2,56 29,3 (избыточная масса тела: N = 23-25)
Индекс Пиньо = рост-(окружность груди+вес) = |160-(110+75)| = 25 (телосложение не пропорциональное, т.к. N<20)
Индекс Бушара = вec*100/рост = 7500/160 = 46,875 (избыточная масса тела, т.к. N=37-40)
Индекс Бругша = окружность груди*100/pост = 11000/160 = 68, 75
Кожные покровы телесного цвета, эластичные, тургор кожи не снижен, умеренно влажные. Кровоизлияний, расчесов, рубцов, “сосудистых звездочек”, ангиом нет.
Оволосение умеренное, по женскому типу. Ногти обычной формы и цвета, неломкие, немутные, гладкие, прозрачные.
Сыпи нет.
Наружных опухолей нет.
Слизистая оболочка рта ярко розового цвета, влажная, патологических образований и высыпаний нет. Десна ярко розового цвета. Не кровоточат, не воспалены.
Развитие подкожной жировой клетчатки чрезмерное. Толщина кожной складки в области трехглавой мышцы плеча 3 см.
Отеков нет.
Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей, жировиков нет.
Лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются, в месте проекции болезненности нет.
Развитие мышечной системы умеренное. При пальпации мышцы безболезненные. Сила мышц в кисти, бедрах, голени умеренная, симметричная. тонус мышц удовлетворительный. Дрожания нет.
Деформации и искривления костей нет. Деформаций, дефигураций, изменения кожи над суставами нет. Кожная температура над суставами не изменена. Походка нормальная. Простейшие бытовые действия руками (умыться, причесаться, застегивать пуговицы, писать) выполняет. Болезненности при активных и пассивных движениях нет. Подвижность во всех отделах позвоночника не ограничена. Симптомы “подбородок-грудина”, Шабера, Томайера, Отта, Фаристье отрицательные. Сгибание туловища вперед в положении сидя не ограничено. При пальпации болезненности нет. Объем движений выполняется.
Вид и объем активных движений суставов конечностей (в градусах)
Сустав |
Сгиба-ние |
Разги-бание |
Другие виды движения |
1 палец кисти |
|
|
|
межфаланговый |
85 |
0 |
|
пястно-фаланговый |
50 |
0 |
|
запястно-пястный |
- |
- |
отведение 70 |
2-5 палец кисти |
|
|
|
дистальный межфаланг. |
50 |
0 |
|
проксимальный межф. |
105 |
0 |
|
пястно-фаланговый |
90 |
0 |
|
Лучезапястный |
85 |
70 |
отведение в локтев. 55, приведение в лучев. 35 |
Локтевой |
160 |
0 |
супинация и пронация по 90 |
Плечелопаточный |
- |
- |
ротация внутрь и наружу по 90, отведение 90 |
Плечевой пояс |
180 |
0 |
отведение 180 |
Тазобедренный (в положении на спине) |
120 |
0 |
отведение 45, приведение 25 |
Коленный |
140 |
0 |
|
Голеностопный |
20 |
45 |
|
Подтаранный |
- |
- |
приведение 30, супинация 20 |
1 палец стопы |
|
|
|
межфаланговый |
50 |
0 |
|
плюсне-фаланговый |
35 |
80 |
|
2-5 палец стопы |
|
|
|
дистальный межфаланг. |
40 |
30 |
|
проксимальн. Межфал. |
50 |
0 |
|
Плюснефалговый |
40 в сумме |
- |
|
На момент осмотра температура тела 36,8 С0 , лихорадки нет.
