Этапы логической структуры диагноза

Ведущие синдромы:

1. Болевой синдром - status anginosus: на момент поступления больная жаловалась на интенсивные боли сжимающего характера, иррадиирующие в нижнюю челюсть, шею, левую руку и лопатку, а также имеющие опоясывающий характер по уровню желудка, локализующиеся за грудиной и в области сердца, что дает основание вывести болевой синдром.

2. ЭКГ синдром: наличие 18.11.98 острой стадии крупноочагового нижне-бокового инфаркта миокарда и 23.11.98 формирование подострой стадии крупноочагового нижне-бокового инфаркта миокарда.

3. Резорбтивно-некротический синдром: можно вывести на основании результатов биохимических и лабораторных исследований - нарастание уровня АСТ (0,64 мкмоль/л), лейкоцитоза (8,2), СОЭ (15).

4. Синдром стабильной стенокардии напряжения ФКII: можно вывести на основании наличия у больной по данным anamnesis morbi тупых сжимающих загрудинных болей, появляющихся в связи с повышенной психо-эмоциональной нагрузкой, а также на высоте большой физической нагрузки (колка, пилка дров, подъем на 3 этаж, ходьба более 500м), купировавшаяся валокордином или прекращением нагрузки.

5. Синдром недостаточности кровообращения: жалобы на легкую одышку и сердцебиение, появляющиеся при высоких физических нагрузках (подъем на 3 этаж, ходьба на расстояние более 500м), а также имея ввиду заключение рентгенограммы органов грудной клетки (24.22.98) - сердце расшрено влево, можем выявить недостаточность кровообращения I стадии (Killip I)

Локализация процесса:

Принимая во внимание многогранную заинтересованность вышеперечисленных синдромов, можно выявить патологический процесс сердечно-сосудистой системы, а именно - поражение сердечной мышцы и коронарных сосудов.

Характер процесса:

Принимая во внимание возраст больной (66 лет) можно исключить:

1. Миокардиты (воспалительные изменения), т.к. они чаще бывают ревматического происхождения и развиваются в молодом возрасте, а также отсутствие данных по наличию ревматизма.

2. Врожденную патологию, т.к. они проявляются в период развития организма.

3. Функциональные поражения, т.к. боли имеют характерный длительный и колющий характер, и локализуются в области верхушки сердца.

Отсутствие у пациентки тиреотоксикоза, анемии, позволяет исключить вероятность дистрофического процесса. Опухолевый процесс исключается, т.к. рентгенографических признаков нет.

Принимая во внимание наличие у больной факторов риска развития атеросклероза:

- нарушение обмена липидов;

- избыточная масса тела (индекс Кетле = 29,3);

- психоэмоциональные перенапряжения;

- наследственность;

- возраст (66 лет);

мы можем заключить, что данная патология имеет, вероятно, сосудисто-дистрофический характер, обусловленный развитием атеросклероза, который проявился в коронарных артериях.

Предварительный диагноз:

1. Учитывая типичную клинику: длящиеся 4,5 часов давящие, интенсивные боли, иррадиирующие в шею, нижнюю челюсть, левую руку и лопатку, ЭКГ - синдром, а также резербтивно-некротический предположить острый крупноочаговый нижне-боковой инфаркт миокарда.

2. Учитывая наличие у больной по данным anamnesis morbi тупых сжимающих загрудинных болей, появляющихся в связи с повышенной психо-эмоциональной нагрузкой, а также на высоте большой физической нагрузки (колка, пилка дров, подъем на 3 этаж, ходьба на расстояние более 500м) - стенокардия напряжения ФКII, а также наличие факторов риска по развитию атеросклероза:

- нарушение обмена липидов;

- избыточная масса тела (индекс Кетле = 29,3);

- психоэмоциональные перенапряжения;

- наследственность;

- возраст (66 лет);

А также учитывая инфаркт миокарда 18.11.98г. можно предположить наличие у больной ишемической болезни сердца.

т.о. можно вывести предварительный диагноз: ИБС, острый крупноочаговый нижне-боковой инфаркт миокарда (18.11.98г.), недостаточность кровообращения I (Killip I).