Второй период раневого процесса

Второй период раневого процесса характеризуется преобладанием процессов регенерации тканей. В клиническом плане он представляется особенно важным, поскольку выражает сущность раневого процесса, направленного на заживление раны. При заживлении первичным натяжением этот период начинается относительно рано, вслед за стиханием первичного травматического отека. Морфологически он характеризуется преобладанием процессов организации с образованием в области раны относительно небольшого количества богатой сосудами новообразованной грануляционной ткани и достижением в итоге относительно полного заживления раны. При нагноении переход раневого процесса во второй период может отодвигаться на недели и даже месяцы. Принципиальным моментом в определении этого периода следует считать достижение вторичного очищения раны, что проявляется снижением количества гнойного отделяемого и появлением в краях ран хорошо развитой «цветущей» грануляционной ткани. При гистологическом исследовании в ней обнаруживают ясно выраженную стратификацию.

В соответствии с классическим описанием грануляционной ткани от поверхности в глубь стенки раневого канала выделяют шесть основных слоев:

1) лейкоцитарно-некротический слой;

2) слой сосудистых петель;

3) слой вертикальных сосудов;

4) слой беспорядочно расположенных фибробластов (созревающий слой);

5) слой горизонтально расположенных фибробластов;

6) фиброзный (рубцовый) слой.

Созревание грануляционной ткани идет по направлению в глубь от раневой поверхности и характеризуется ее трансформацией в рубец из плотной соединительной ткани с преобладанием зрелых коллагеновых волокон. Большое значение в определении характера патологического процесса отводят становлению оптимальных морфофункциональных отношений в клеточных кооперациях конкретных гистионов. Применительно к грануляционной ткани эти отношения изучены с использованием методов гистохимии и электронной микроскопии, в том числе при огнестрельных ранениях. По мере затихания воспаления ускоряется трансформация грануляционной ткани в грубоволокнистую соединительную ткань.

При этом достигается сближение краев раны с восстановлением целости анатомических структур за счет образования соединительнотканного рубца. В костной ране идет, соответственно, образование «фиброзной мозоли».

Второй период завершается закрытием раны с ее эпителизацией пролиферирующим и наползающим с краев эпидермисом.

Третий период раневого процесса

Третий период раневого процесса начинается после достижения первичной консолидации поврежденных анатомических структур и характеризуется дальнейшей перестройкой тканей в области раны. Отражением текущих процессов перестройки являются сохраняющиеся в толще новообразованных соединительнотканных рубцов очаги грануляционной ткани и лейкоцитарных инфильтратов с преобладанием в них лимфоидных элементов и макрофагов. В этом периоде продолжается формирование окончательного грубоволокнистого соединительнотканного рубца с появлением и нарастанием в нем эластических волокон, завершается консолидация переломов костей с образованием костной мозоли и ее последующей перестройкой, достигается постепенное восстановление нервной проводимости после повреждения нервных стволов и пр. клинических аспектов реконвалесценции и находит непосредственное продолжение в социальной реадаптации и профессиональной реабилитации раненого.

Нередко третий период растягивается на многие годы после клинического выздоровления и восстановления боеспособности (трудоспособности) раненого.

Неблагоприятное течение этого периода может проявляться рецидивами раневой инфекции с повторным открытием ран, образованием хронических абсцессов, возникновением хронического остеомиелита и др. В своем последующем развитии эти процессы могут постепенно утрачивать непосредственную связь с огнестрельной раной и принимать характер вторых болезней.