Условия заживления ран

Процесс заживления ран зависит от совокупности многих местных и общих условий.

Среди местных неблагоприятных факторов выделяют сложные топографо-анатомические особенности раневого канала, нарушение целости нервных стволов и магистральных сосудов, образование обширных гематом, а также развитие раневых инфекций.

В числе наиболее значимых общих неблагоприятных факторов обычно указывают принадлежность к старшим возрастным группам, нарушение питания и физическую усталость, состояние реконвалесценции после перенесенных тяжелых болезней, а также развитие синдрома эколого-профессионального перенапряжения у военнослужащих. В этом ряду необходимо отметить также массивную кровопотерю, развитие травматического шока и других тяжелых проявлений травматической болезни у раненых.

Раневые инфекции

Всякое ранение сопровождается микробным загрязнением тканей, что обусловливает высокую вероятность возникновения раневых инфекционных осложнений. Разнообразные микробы, попадающие в рану, вступают в новые конкурентные отношения друг с другом за субстрат питания. При этом они подвергаются селективному отбору под влиянием изменяющихся по ходу раневого процесса местных условий. Последние находят свое интегральное выражение в характере воспалительной реакции и определяются конкретным биохимическим составом поврежденных тканей, состоянием микроциркуляции, характером обмена веществ в тканях, активностью систем местной неспецифической резистентности и иммунитета. Особенностью инфекционных процессов, вызываемых этими возбудителями (относящимися к категории условно патогенных микробов), является выраженная зависимость их возникновения и характера проявлений от состояния реактивности организма.

Следствием этого является нечеткая нозологическая определенность большинства видов раневых инфекций (стафилококковых, стрептококковых, энтеробактериальных). Раневой и инфекционный процессы развиваются в неразрывном единстве, с возможной сменой возбудителей на разных этапах заживления ран.

В динамике состава раневой микрофлоры огнестрельных ран выделяют три периода:

первый период (ранний) — с момента ранения до первичной хирургической обработки (ПХО) — характеризуется преобладанием в ране представителей первичной микрофлоры (спорообразующих анаэробов, стрептококков, пенициллиназоотрицательных стафилококков, коринебактерий);

второй период (переходный) — в 1 — 2-е сутки после ПХО, когда в ране обнаруживают представителей как первичной (неадаптированной), так и вторичной (госпитальной) микрофлоры;

третий период (госпитальный) — с 3 — 4-х суток после ПХО, когда доминируют антибиотико-резистентные штаммы.

Основными местными условиями, способствующими развитию инфекционных осложнений раневого процесса, являются:

1) интенсивное и продолжающееся бактериальное загрязнение ран, которое может быть как экзогенным, так и эндогенным (при ранениях кишечника и других полых органов);

2) обилие своевременно не удаленных инородных тел и размозженных тканей, подвергающихся некрозу;

3) тяжелые местные дисциркуляторные, нейротрофические и метаболические нарушения тканей с образованием обширных диапедезных кровоизлияний, с прогрессирующим отеком и расширением очагов вторичного некроза в ранах.

Общими предпосылками к возникновению раневых инфекций служат массивная кровопотеря и травматический шок, а также посттравматическая иммуносупрессия, которые становятся ведущими факторами патогенеза ранних периодов травматической болезни. Прогрессирование иммуносупрессии в периоде последствий первичных реакций и шока рассматривают как неблагоприятный прогностический признак в отношении развития инфекционных осложнений и исхода травматической болезни. К развитию инфекционных осложнений могут предрасполагать генетические особенности организма и общие нарушения резистентности, связанные с наличием предшествующих ранению «фоновых» иммунодефицитных состояний. Неблагоприятно складывающиеся местные и общие условия протекания раневого процесса способствуют усилению альтерации в ране. Как правило, это сопровождается обострением воспаления и активизацией раневых инфекций. Их клиническая манифестация чаще всего приходится на первую — начало второй недели после ранения, когда заканчивается инкубационный период с достижением пороговой концентрации микробов. В сущности, это означает принципиальное изменение взаимодействия макро- и микроорганизмов, при котором организация некротизированных тканей в ране становится невозможной. Вместе с обсеменяющими их микробами поврежденные ткани подвергаются отторжению посредством нагноения и секвестрации, следствием чего является удлинение сроков и характера заживления ран по типу вторичного натяжения. Развитие раневых инфекций существенно отягощает состояние раненых и становится ведущим фактором патогенеза травматической болезни в периоде поздних осложнений травмы.

Целесообразно выделять следующие основные клинико-анатомические формы раневых инфекций: гнойную (местную и общую), а также анаэробную, включая анаэробную гангрену, ихорозную инфекцию и столбняк.