1) Вирiзання виразки;

2) Пiлоропластика

 

ГОСТРІ КРОВОТЕЧНІ ВИРАЗКИ ТА ЕРОЗІЇ ТРАВНОГО КАНАЛУ

 

Гострі кровотечні виразки та ерозії спостерігаються приблизно в 12% (6-34%) всіх хворих з гострою кровотечею в просвіт травного каналу.

Найбільш часто кровотечні гострі виразки й ерозії слизової оболонки травного каналу виникають після важких травм, опіків, досить травматичних оперативних втручань, на тлі важких соматичних захворювань (інфаркту міокарда, гострого порушення мозкового кровообігу, хвороб крові - поліцитемія, лімфолейкоз і ін., атеросклерозу, гіпертонічної хвороби, хронічної ішемічної хвороби серця, цукрового діабету тощо), у тому числі важких хірургічних захворювань, захворювань, що супроводжуються серцево-судинною, дихальною, печінковою, нирковою недостатністю, дегідратацією, гіповолемією, інтоксикацією, а також на тлі запущених стадій злоякісних новоутворень, деяких інфекційних захворювань (грип і ін.).

Гостре ерозивно-виразкове ураження слизової оболонки травного каналу може виникати й після прийому різних лікарських засобів (кортикостероїдів, ацетилсаліцилової кислоти, нестероїдних протизапальних засобів тощо - усього понад 50 найменувань). Причому одні препарати чинять безпосередню пошкоджувальну дію на слизову оболонку, інші, - руйнуючи захисний слизовий бар'єр або стимулюючи вироблення соляної кислоти, створюють сприятливі умови для її деструкції. Однак не зовсім правильно відносити такі ушкодження до "чисто" медикаментозних. Слід зазначити, що лікарські засоби застосовуються довгостроково або у великих дозах, як правило, для лікування важких соматичних захворювань серця, судин, легенів, печінки, нирок, інших органів і систем.

Певне значення у виникненні гострих виразок слизової оболонки мають попередні захворювання органів системи травлення, зокрема, виразкова хвороба, гастрит, гастродуоденіт.

Найбільш часто гострі виразки й ерозії слизової оболонки травного каналу локалізуються в шлунку - в 70% хворих, рідше - у дванадцятипалій кишці - в 20%, стравоході - в 9%, у порожній, клубовій і товстій кишках - в 1%. Причому, в 35% хворих гострі виразки й ерозії розташовуються одночасно у двох і більше органах.

Під гострими ерозіями розуміють поверхневі дефекти слизової оболонки різної (лінійної, округлої, неправильної) форми, розмірами 1-3 мм, глибиною 0,5-2 мм, що проникають лише до м'язового шару стінки органа. Дно ерозій зазвичай чисте, яскраво-червоного кольору, іноді з геморагічним нальотом. Краї їх невисокі, почасти - стерті. Відзначається гіперемія, набряк і легка уразливість слизової оболонки навколо ерозій.

На відміну від ерозій, гострі виразки можуть сягати підслизового, м'язового, серозного шарів, а іноді й перфорувати стінку органа. Як правило, вони округлої або овальної форми, діаметром до 1-1,5 см, хоча часом досягають величезних розмірів.

Звичайно навколо гострих виразок ознакизапальної реакції відсутні. Зовні вони нагадують "штамповані" дефекти слизової оболонки. Це пояснюється перевагою некротичних процесів над процесами регенерації. Гострі виразки найчастіше поверхневі, із гладкими чіткими краями, дно покрите фібрином, або містить відкладення хлориду гематину. Краї їх рухливі, яскраво-червоного кольору, слизова оболонка еластична. Запальний вал, характерний для хронічних виразок, відсутній.

Форма гострих виразок у більшості спостережень клиноподібна, причому верхівкою клин звернений вглиб стінки шлунка. Разом з тим трапляються гострі виразки з підритим нависаючим оральним краєм і пологим аборальним. Некроз і просичення фібрином дна виразки в ділянці підритого краю значно ширший, в порівнянні з протилежним, пологим краєм.

Відмітною ознакою гострої виразки від хронічної є відсутність рубцево-склеротичної тканини в ділянці її дна й навколо самої виразки. Найбільш часто дном гострої виразки є м'язова оболонка органа, у якій виявляються гнійно-некротичні зміни, слиз, волокна фібрину, кристали хлориду гематину, колонії бактерій, злущені епітеліальні клітини.

Гострі ерозії, як правило, бувають множинними, розташовуючись переважно в тілі й на дні шлунка або в початковому відділі дванадцятипалої кишки. При цьому вони буквально засівають всю слизову оболонку ураженої ділянки органа.

Гострі виразки можуть бути як одиничні, так і множинні Локалізація їх різна: від шлунка й дванадцятипалої кишки, що буває найчастіше, до стравоходу й кишечнику (зустрічається значно рідше).

У патогенезі гострих виразок та ерозій слизової оболонки певну роль відіграють:

- стрес, у результаті чого відбувається викид у кров біологічно активних речовин, що приводить до виражених порушень функції системи кровообігу й дихання, а також до глибоких розладів метаболічних процесів і морфологічних змін у клітинах і органах. Оскільки факторами ризику виникнення гострих ерозивно-виразкових уражень слизової оболонки травного каналу є важкі травми, опіки, різні види шоку, важкі соматичні захворювання й інші причини, то цей процес слід розглядати як форму органної недостатностіпри поліорганній або полісистемній недостатності. При цьому, залежно від ｫlocus minoris resistenciaeｻ, гострі виразки й ерозії можуть локалізуватися в різних органах - стравоході, шлунку, дванадцятипалій кишці й ін.;

- ендогенна інтоксикація - у результаті травми, в тому числі операційної, шоку, важких соматичних захворювань і дії інших причин виникає ішемія та гіпоксія органів і тканин організму, внаслідок чого в клітках відбувається порушення метаболічних процесів й енергетичний обмін. Все це веде до утворення й нагромадження в організмі ендогенних токсинів. Декомпенсація регуляторних і захисних систем призводить до нагромадження продуктів цих систем у токсично високих концентраціях і появи продуктів їх перекрученого функціонування. Ендотоксини різної природи, проникаючи внезмінені клітини, викликають порушення внутрішньоклітинного обміну, ушкодження біологічних мембран і цитоліз. Проявом цих змін в органах травного каналу є утворення гострих ерозій і виразок слизової оболонки;

- порушення гемостазу, які практично завжди спостерігаються при кровотечі з гострих виразок і ерозій слизової оболонки травного каналу, й незалежно від причини їх виникнення, супроводжуються значними змінами показників коагуляційної, фібринолітичної і антикоагуляційної активності крові. Активація загального внутрішньосудинного й місцевого фібринолізу в слизовій оболонці шлунка може сприяти як виникненню самої кровотечі, так і обумовлювати її тривалість та інтенсивність;

- кислотно-пептичпий фактор. Зокрема, у найближчому післяопераційному періоді в більшості хворих відзначається підвищення базальної секреції соляної кислоти на фоні пригнічення моторики шлунка. Порушення перистальтичної активності спричинює затримку евакуації кислого шлункового вмісту й приводить до тривалого впливу кислотно-пептичного фактора на слизову оболонку шлунка.

Критичним рівнем рН у просвіті шлунка, нижче якого, як правило, виникають ерозивні ураження, є величина 3,5-4,0. Установлено, що постійний прийом антацидних засобів, для підтримання рН у шлунку на рівні вище 3,5-4,0 сприяє зниженню частоти виникнення шлунково-кишковоїкровотечі з гострих виразок та ерозій у критично важких хворих у 4-6 разів, а при кровотечі сприяє її припиненню. У зв'язку з цим по величині рН шлункового вмісту можна до певної міри прогнозувати виникнення шлунково-кишкової кровотечі з гострих виразок слизової оболонки.

- дуодено-гастральнийрефлюкс. Жовчні кислоти й лізоліцетин, які є складовими дуоденального вмісту, володіючи детергентною і цитотоксичною дією, руйнують слизовий бар'єр в умовах кислого середовища. Під їх впливом порушується окисне фосфорування в мітохондріях клітин слизової оболонки, пригнічується активність АТФази, що збільшує викликане ішемією зниження енергетичного обміну. В експерименті встановлено, що гострі виразки шлунка виникають при наявності тканинної гіпоксії, соляної кислоти й жовчі в просвіті шлунка.

- порушення резистентності слизової оболонки травного каналу. Як відомо, по резистентності слизової оболонки визначають ступінь виразності протективної ролі слизу й лужної секреції, стан слизового бар'єра, що перешкоджає зворотній дифузії іонів водню, рівень кровотоку, швидкість регенерації епітеліальних клітин, ступінь продукції захисних гуморальних факторів. В умовах ішемії та гіпоксії в слизовій оболонці відбувається порушення метаболічних процесів та енергетичного обміну, нагромадження ендогенних токсичних речовин, які не тільки сприяють безпосередньому ушкодженню слизової оболонки, але також значно знижують її резистентність. Установлено, що гострі ерозивно-виразкові ураження слизової оболонки шлунка здебільшого виникають на грунті раніше існуючого запального процесу, тобто там, де в силу різних причин уже було зниження резистентності слизової оболонки. Певну роль у виникненні гострих виразок та ерозій слизової оболонки травного каналу відіграють сенсибілізація організму, інфекції, різні гормони, у тому числі гастроінтестинальні, простагландини, медіатори й інші біологічно активні речовини, а також стать і вік хворих, значення й місце яких у патогенезі хвороби ще доведетьсяуточнити.

Лікувальна тактика при кровотечі з гострих виразок та ерозій слизової

оболонкитравного каналу.

1.Основним методом лікування є консервативний, котрий включає:

- ендоскопічний гемостаз і профілактику рецидиву кровотечі;

- антисекреторну терапію;

- корекцію крововтрати (інфузійна й медикаментозна терапія);

- обов'язкове лікування основного й супутнього захворювань.

2. При множинних гострих ерозіях домагатися остаточного гемостазу слід тільки консервативними заходами.

3. При відсутності ефекту від комплексного лікування у хворих з гострими виразками, що кровоточать, показане екстрене хірургічне втручання. Операцією вибору є висічення гострої виразки.