Синдром маллорі-вейсса

 

Синдром Маллорі-Вейсса в структурі гострої кровотечі в просвіт травного каналу займає 3-є місце й спостерігається приблизно в 11% (4-13%) хворих (Рис. 12.10.Кольорова вкладка).

Основною причиною виникнення поздовжніх розривів слизової оболонки вважається беззупинна блювота при переповненому шлунку й закритому воротарі. Цьому сприяє різке підвищення тиску в кардіальному відділі шлунка й стравоході поряд з їхньою дилатацією. Розрив оболонок стравохідно-кардіальної стінки приводить до ушкодження більш поверхневих (дрібних) або глибше розташованих (великих) судин. Саме від цього багато в чому залежить інтенсивність і тривалість кровотечі. Як правило, для виникнення синдрому Маллорі-Вейсса потрібне підвищеннявнутрішлункового тиску до 200 мм рт.ст. і більше.

Слід зазначити, що залежно від віку хворого змінюється тиск, необхідний для утворення розриву. Причому, чим старший вік, тим менший тиск потрібен для його виникнення. Відомо, що товщина підслизового шару в дорослих становить 1/3 - 1/5 м'язового, а в дітей обидва шари мають приблизно однакову товщину. Анатомічні особливості стравохідно-кардіального відділу по малій кривизні визначають локалізацію розривів саме в цій ділянці. При підвищенні внутрішньошлункового тиску проксимальна частина малої кривизни шлунка утворює більш пологу дугу, аніж велика кривизна, і набуває витягнутої форми, подібно циліндру. Стінка великої кривизни шлунка більш нагадує форму кулі. Типову локалізацію розривів слизової оболонки пояснюють фізичним законом Лапласса, відповіднодо якого при однаковому тиску зсередини прагнення до розтягнення стінки циліндра вдвічі більше, ніж стінки кулі. Якщо цей закон вважати дійсним і для біологічної моделі, то проксимальна частина малої кривизни виявляється місцем найменшого опору.

Ще одним фактором, який може сприяти виникненню синдрому Маллорі-Вейсса, є поздовжнє розташування складок слизової оболонки стравоходу й шлунка. За законом Лапласса при розтягненні циліндр розривається в поздовжньому напрямку. У цьому ж напрямку відбуваються розриви слизової оболонки стравохідно-кардіальної ділянки. У субкардіальному відділі шлунка складки слизової оболонки також ідуть подовжньо, у зв'язку з цим зрозумілий механізм продовження розриву в цьому напрямку.

Важливе значення в плані локалізації розривів має кардіальний замикач, у середині якого розміщується стравохідний отвір. Установлено, що саме ця анатомічна ділянка являє собою зону більш високого тиску, чим дно шлунка. Очевидно, в момент підвищення внутрішньошлункового тиску при блювоті на стравохідно-шлунковий сфінктер впливає більш сильний тиск, чим на інші відділи шлунка. Цим і обумовлена найбільша ймовірність розриву саме в цій зоні. Якби не існував кардіальний замикач, то локалізація можливого розриву, відповідно до закону Лапласса, мала б відповідати місцю найбільшого напруження шлункової стінки. При рівномірному внутрішньошлунковому тиску - це ділянка найбільшого перетину шлунка. Однак, як відомо, розриви слизової оболонки бувають лише в стравохідно-кардіальному відділі. Причому в значної кількості хворих вони визначаються саме в ділянці стравохідно-шлункового замикача.

Разом з тим, для виникнення синдрому Маллорі-Вейсса необхідне не тільки підвищення внутрішньошлункового тиску, але й структурні зміни слизової оболонки езофагокардіальної зони. Ці зміни спостерігаються як в епітеліальних клітинах і сполучній тканині, так і в стінках судин мікроциркуляторного русла. Від виразності дистрофічних і дегенеративних змін залізистого епітелію, а також реакції плазматичних клітин багато в чому залежить ступінь і глибина ураження слизової оболонкистравохідно-кардіальнї ділянки. З розвитком дифузійного хронічного запалення спостерігається порушення клітинного відновлення, що виражається в ослабленні й порушенні синхронізації фаз регенераторного процесу. Запальні зміни менш виражені в абдомінальному відділі стравоходу й більш помітні у кардіальному відділі шлунка й ділянці стравохідно-шлункового замикача.

Однією з найчастіших причин нестримної блювоти й синдрому Маллорі-Вейсса є зловживання спиртними напоями (в 50-83% хворих). Як відомо, хронічне отруєння алкоголем сприяє розвитку атрофічного гастриту й створює сприятливі умови для розриву слизової оболонки стравохідно-кардіальної зони при значному підвищенні внутрішньошлункового тиску. Серед інших причин виникнення синдрому Маллорі-Вейсса слід назвати - переїдання - приблизно в 5-7% хворих, різні захворювання травного тракту - в 2-5%, важкий кашель - в 2%, відрижка - в 1 %, сильний біль голови - в 1 %, цукровий діабет - в 1 %, акт дефекації - в 1%, підняття важкого - в 1%.

Поодинокий розрив слизової оболонки й більш глибоких шарів стінки стравохідно-шлункової ділянки спостерігається приблизно в половини хворих. В інших трапляється по 2-3 і більше розривів. Стравохідна локалізація розривів спостерігається в 8-12% хворих, шлункова - в 40-44%, а в ділянці стравохідно-шлункового сфінктера - в 39-63%. Установлено, що синдром Маллорі-Вейсса частіше зустрічається в чоловіків працездатного віку (20-50 років).

Виділяють три ступені розривів у хворих із синдромом Маллорі-Вейсса (Bellmann і співавт.,1979):

I - розрив тільки слизової оболонки,

II - розрив слизової, підслизової і м'язової оболонок з утворенням помітних оком субсерозних гематом,

III - розрив усіх шарів стінки стравохідно-кардіальної зони з розвитком перитоніту.

Лікувальна тактика при синдромі Маллорі-Вейсса.

1.Основним методом лікування є консервативний, котрий включає:

- ендоскопічний гемостаз і профілактику рецидиву кровотечі;

- антисекреторну терапію;

- корекцію крововтрати (інфузійна й медикаментозна терапія).

- постановка зонда Блекмора

2.Лише у виключних випадках, при неефективності всього комплексу консервативного лікування, показане екстрене хірургічне втручання. Операцією вибору є висічення/ушивання тріщин слизової оболонки.

 

ПУХЛИНИ ТРАВНОГО КАНАЛУ

 

Перебіг більшості пухлинних процесів травного тракту, особливо злоякісних, нерідко супроводжується прихованою кровотечею, що виявляється при лабораторному дослідженні калу. Поряд з раковою інтоксикацією - це одна з причин розвитку хронічної анемії в даної категорії хворих. Тим часом, у певної частини хворих виникає гостра, загрозлива життю стравохідно-шлунково-кишкова кровотеча, що у ряді спостережень є безпосередньою причиною смерті. Кровоточиві пухлини травного каналу по частоті виникнення займають 4 місце й становлять близько 9% (6-15%) від загальної кількості хворих з ГКПТК.

Якщо лікування доброякісних кровоточивих пухлин травного тракту не становить особливих труднощів, як для пацієнта, так і для лікаря, то лікування злоякісних новоутворень далеко не завжди приносить бажані результати. Це пов'язано з тим, що гостра крововтрата збільшує порушення гомеостазу, які виникли в результаті пухлинного процесу. Крім того, значну частину становлять пацієнти літнього й старечого віку, часом з важкою супутньою патологією. Майже в половини хворих кровотеча, як перший симптом, виникає лише в III - IV стадії захворювання.

На жаль, у результаті арозії досить великих судин і порушень системи згортання крові проведена консервативна терапія не завжди виявляється ефективною. Разом з тим виконання екстреного хірургічного втручання, як правило, супроводжується великим ризиком для хворого, а задавненість процесу в ряді спостережень не дозволяє зробити радикальну операцію. Підготовка до планового втручання іноді затягується надовго, але й у цьому випадку домогтися повної готовності до операції все одно не вдається через украй несприятливе поєднання основного захворювання, його ускладнень і супутньої патології.

Серед усіх гострокровоточивих злоякісних пухлин травного каналу найбільш часто зустрічається рак шлунка (в 79% хворих), рідше - рак ободової і прямої кишок (в 18,5%) і дуже рідко - злоякісні новоутворення стравоходу (в 1,5%), тонкої кишки (в 1%). Доброякісні пухлини найчастіше локалізуються в шлунку й у прямій кишці (в 81% хворих), рідше - в ободовій кишці (в 11%), тонкій кишці (в 7%) і дужерідко - у стравоході (в 1%).

Із загального числа хворих у верхніх відділах травного каналу - стравоході, шлунку й у дванадцятипалій кишці гострокровоточиві новоутворення розташовуються в 74% хворих, у товстій кишці - в 25%, а в порожній і клубовій кишці - в 1 %. У зв'язку з цим основним методом діагностики є екстрене ендоскопічне дослідження. Значні труднощі у своєчасному встановленні точного діагнозу виникають лише у хворих з пухлинами тонкої кишки. У цих хворих основними методами діагностики є ентерографія й/або селективна мезентерикографія.

У 82% спостережень джерелом кровотечі є злоякісна пухлина й лише у 18% - доброякісна. За гістологічною структурою злоякісних пухлин найбільш часто спостерігається рак - в 97,5% хворих, саркома - в 2,5%. Серед доброякісних новоутворень найбільш поширеними є поліпи (в 70% хворих). Ворсинчаста пухлина товстої кишкиспостерігається в 17% хворих, лейоміома - в 11 % хворих, а ангіофіброма, неврінома й ін. - в 2%.

Консервативна терапія виявляється найбільш ефективною в пацієнтів з пухлинами товстої кишки, що кровоточать (100%), стравоходу (83%) і шлунка (82%). При новоутвореннях дванадцятипалої кишки цей показник становить 40%, а порожньої і клубової кишок - лише 33%. Причому рецидив кровотечі спостерігається в 8% хворих з доброякісними пухлинами й у 16% зі злоякісними.

 

ПУХЛИНИ СТРАВОХОДУ дуже рідко є причиною масивної кровотечі. Ці пухлини ростуть повільно, тривалий час не викликаючи ніяких клінічних симптомів, і виявляються випадково при рентгенологічному або ендоскопічному дослідженні шлунково-кишкового тракту. їх прояв багато в чому залежить від локалізації, величини й наявності ускладнень (виразки, кровотечі, нагноєння й перфорації, малігнізації). При кровотечі з'являється нудота, блювота або зригування помірної кількості малозміненої або темної крові. При ендофітному рості пухлини й залученні до процесу прилеглих великих кровоносних судин кровотеча може бути масивною. У ряді випадків, особливо у хворих з доброякісними новоутвореннями стравоходу, кровотеча може носити помірний характер. На початку з'являється нудота й блювота темною кров'ю або рідиною типу кавової гущі, а далі - мелена.

Основним методом діагностики є ендоскопічне дослідження. При лейоміомі, що становить до 70% всіх доброякісних пухлин стравоходу, характерною ознакою є інтактна слизова оболонка стравоходу над виступаючою в просвіт пухлиною, у центрі якої видніється ділянка виразки. Просвіт стравоходу може бути звужений з одного боку й компенсаторно розширений з іншого, так що ендоскоп вільно просувається нижче пухлини. Іноді пухлину виявити не вдається. Це може обумовлюватися її малими розмірами, а також тим, що ендоскоп відсуває пухлину й вільно проходить повз неї.

При поліпах стравоходу в просвіті видно нерухому, що легко кровоточить при контакті з ендоскопом пухлину. У разі внутрішньостінкового розташування пухлини взяття біопсії протипоказане, тому що в цих випадках матеріал для гістологічного дослідження одержати не вдається, а небезпека інфікування стінки стравоходу досить велика. Біопсія можлива лише у хворих із внутрішньопросвітним розташуванням пухлини. Діагноз може бути встановлений також і при рентгенологічному дослідженні.

Слід зазначити, що важка кровотеча зі злоякісної пухлини стравоходу, з безпосередньою загрозою життю хворого, виникає рідко, і як правило, свідчить про занедбаність процесу, розпад і неоперабельність пухлини.

 

ПУХЛИНИ ШЛУНКА є найчастішою причиною гострої кровотечі в просвіт травного каналу. Причому в 90% хворих причиною кровотечі є злоякісна пухлина (Рис. 12.11. Кольорова вкладка.).

З-поміж доброякісних пухлин шлунка, ускладнених кровотечею, найбільший інтерес становлять поліпи шлунка й неепітеліальні пухлини. Перші складають 5-10% всіх пухлин шлунка, другі - 0,5-3,6%. Причому найбільше значення серед усіх доброякісних новоутворень мають поліпи шлунка.

Вважається, що в 1/3 хворих з неепітеліальними пухлинами шлунка може виникнути гостра кровотеча. Насамперед, до них слід віднести лейоміому, фіброму, невриному, нейрофіброму, гемангіому, лімфому, гломусну пухлину шлунка. Значно рідше джерелом кровотечі може бути ліпома, еластична псевдоксантома, мономорфний псевдолімфоматоз, гемангіоперицитома, гломангіобластома, гемангіоендотеліома, ангіолейосаркома, лейоміосаркома, гемангіосаркома, невролемома, хемодектома. Кровотеча, як правило, пов'язана з виразкою поліпів або доброякісних неепітеліальних пухлин шлунка, У цих випадках хворі скаржаться на слабість, запаморочення, блювоту кров'ю, кривавий кал. Відзначається блідість шкірних покривів. Причому для поліпів шлунка характерною є менша інтенсивність кровотечі. У зв'язку з цим у хворих може спостерігатися блювота помірною кількістю зміненої крові, а частіше мелена. Кровотеча при доброякісних неепітеліальних пухлинах буває більш масивною, а іноді є першим і єдиним симптомом захворювання. Для цієї категорії хворих характерна блювота малозміненою кров'ю, часто рясна, а також мелена. Досить виражені слабість, запаморочення, блідість шкірних покривів.

Поліпи шлунка найбільш часто розташовуються в антральному відділі - в 70-85% хворих, у тілі - в 17-25%, у кардіальному відділі - в 2,5-3%. В 50% спостережень відзначаються множинні поліпи, а в 10% - дифузійний поліпоз. Розміри поліпів становлять від 0,5 до 10 см. Вони можуть бути на ніжці й на широкій основі. При ендоскопічному дослідженні добре видно поліпи навіть невеликих розмірів. Виявлені поліпи на широкій, інфільтрованій основі, нерівність, бугристість і виразка поверхні, укорочення ніжки й обмеження рухливості мають схиляти лікаря-ендоскопіста до думкипро злоякісне переродження. Разом з тим, точний діагноз може бути встановлений тільки після вивчення біопсійного матеріалу, що повинне виконуватися в кожного хворого з поліпом шлунка.

Доброякісні неепітеліальні пухлини частіше локалізуються на задній стінці в середній і в нижній третині шлунка, рідше - на передній стінці. Часом досягають великих розмірів. Як правило, виступають у просвіт шлунка, рухливі, мають округлу форму, гладку поверхню, чіткі межі. Зміщення їх може бути обумовлене наявністю ніжки. У більшості хворих з кровотечними поліпами шлунка завдяки застосуванню всього комплексу консервативних методів вдається домогтися ефекту. Значно гірше піддаються консервативній терапії доброякісні неепітеліальні пухлини. Показанням до екстреної операції є неефективність ендоскопічного припинення триваючої кровотечі або її рецидиву. Іншим хворимпоказане виконання планового хірургічного втручання.

Гострокровоточиві злоякісні новоутворення шлунка становлять 4-5% від загального числа причин ГКПТК, а серед померлих хворих - 12-24%. Складнощі при лікуванні даної категорії хворих обумовлені, насамперед, тим, що більшу частину (54-80%) становлять пацієнти літнього й старечого віку. Крім того, більшість хворих надходить із кровотечею з пухлини, що розпадається, з досить важкою крововтратою. Тому лише в 40-60% хворих припустиме виконання радикального хірургічного втручання. У великої кількості хворих під час перебування в стаціонарі, незважаючи на лікування, виникає рецидив кровотечі. Це, безсумнівно, збільшує виниклі порушення гомеостазу й значно ускладнює умови виконання оперативного втручання. До того ж, виконання радикального хірургічного втручання, особливо в екстреному порядку завжди супроводжується надзвичайним ризиком для хворого. Виконання паліативної операції (лише з приводу припинення кровотечі) надалі, часом, спричинює відмову хворого від радикального втручання. Відмова від операції з боку лікаря, особливо відносно хворих з триваючою кровотечею або її рецидивом, прирікає хворого майже на 100-відсоткову загибель із різницею лише в часі.

Найбільш часто спостерігається аденокарцинома - в 75-80% випадків, значно рідше -медулярний, недиференційований і слизовий рак. Саркома шлунка виявляється в 3,3%, частіше - лімфосаркома - в 1,8% хворих. Звертає на себе увагу велика кількість надзвичайно злоякісних форм пухлини. З огляду на досить пізнє звернення хворих по допомогу при наявності тих або інших "шлункових" симптомів, часті випадки виявлення надзвичайно злоякісних форм пухлини, а також те, що майже в половини хворих кровотеча виявилася першим проявом хвороби, стає зрозуміло, чому так багато хворих із четвертою стадією захворювання. Основними клінічними проявами кровотечі при пухлинах шлунка є кривава блювота й кривавий кал. Причому частіше спостерігаються мелена, а також блювота темною кров'ю й згустками.

Основним методом діагностики є екстрене ендоскопічне дослідження.

 

ПУХЛИНИ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ зустрічаються рідко (приблизно в 1%), причомудоброякісні спостерігаються частіше, чим злоякісні.

Серед доброякісних пухлин розрізняють поліп, лейоміому, ліпому, аденому, гемангіому, нейрофіброму, шваному, карциноїд. Злоякісні пухлини (рак, саркома) у більшості спостережень розташовуються у верхньому горизонтальному й початковому відділі спадної гілки дванадцятипалої кишки й дуже рідко в ділянці її нижньої горизонтальної частини.Поряд з цим може бути проростання пухлини підшлункової залози у дванадцятипалу кишку.

Основними проявами кровотечі є блювота вмістом типу кавової гущі і мелена, рідше - блювота темною кров'ю й згустками. Дуоденоскопія дозволяє встановити джерело кровотечі. Однак нерідко дуже складно відрізнити злоякісну пухлину від пенетруючої виразки дванадцятипалої кишки. Відчутною допомогою у встановленні правильного діагнозу є гістологічне вивчення біопсійного матеріалу, взятого з краю ｫвиразкиｻ. Для диференціальної діагностики гігантської виразки й проростання пухлини підшлункової залози у дванадцятипалу кишку доцільно використати УЗД.

 

ПУХЛИНИ ПОРОЖНЬОЇ ТА КЛУБОВОЇ КИШОК становлять приблизно 1% всіх кровоточивих новоутворень травного каналу. Приблизно в 30% хворих мають місце доброякісні пухлини, а в 70% - злоякісні.

Серед доброякісних пухлин можуть бути поліпи, лейоміоми, ліпоми, фіброми, гемангіоми, нейрофіброми, лімфангіоми, невриноми, карциноїд. По характеру росту їх розділяють на екзофітні й ендофітні. Чоловіки й жінки хворіють однаково часто, переважно у віці 40-50 років.

Екзофітні пухлини беруть свій початок з елементів підслизової основи або м'язової оболонки й рідко досягають великих розмірів. Ендофітні пухлини виникають з підсерозного шару кишки й нерідко бувають досить великими. Найбільш часто зустрічається лейоміома. Локалізується вона звичайно в початковому відділі порожньої та клубової кишок. Рідше зустрічаються карциноїд, поліпи, невринома, ліпома, фіброма й гемангіома. Доброякісні пухлини в 58% спостережень розміщуються в порожній кишці, в 23% - у дванадцятипалій і в 19% - у клубовій.

Серед злоякісних новоутворень переважає саркома, складова 45% всіх пухлин порожньої і клубової кишок. Ракзустрічається в 3-15% серед усіх новоутворень цієї локалізації. Злоякісні пухлини в більшості спостережень завдають ураження початковому відділу порожньої кишки і кінцевому відділу клубової. Зустрічаються в будь якому віці, але саркома здебільшого у віці 20-40 років, а рак - в 40-60 років. Чоловіки й жінки хворіють однаково часто. За гістологічною будовою серед сарком переважають лімфосаркома й ретикулосаркома, а при раковому ураженні - аденокарцинома, солідний і слизовий рак.

Одним із загрозливих ускладнень пухлин тонкої кишки є кровотеча, що спостерігається в 30% хворих. Діагностика пухлин тонкої кишки становить значні труднощі. На початкових стадіях захворювання і злоякісні, і доброякісні новоутворення мають безсимптомний перебіг до виникнення ускладнень. При цьому від появи перших ознак хвороби до встановлення діагнозу злоякісної пухлини тонкої кишки минає не менше року. Причому в ряді спостережень саме масивна кровотеча є першою ознакою пухлини.

Клінічно кровотеча проявляється слабкістю, запамороченням, блідістю шкірних покривів, нерідко болем у животі. Найбільш характерним є дьогтеподібний кал. Однак при розміщенні пухлини в порожній кишці й посиленій перистальтиці, а також її локалізації в клубовій кишці може спостерігатися виділення із прямої кишки дещо зміненої (вишневого кольору) крові.

З метою діагностики пухлин порожньої і клубової кишок застосовують ентерографію й селективну мезентерикографію, однак їхня діагностична цінність не дуже висока.

ПУХЛИНИ ТОВСТОЇ КИШКИ зустрічаються досить часто. Вони діляться на доброякісні (епітеліальні - поліп, ворсинчаста пухлина, неепітеліальні - лейоміома, ліпома, фіброма, міома, нейрофіброма, невринома, кавернозна гемангіома, лімфангіома, карциноїд) і злоякісні (рак, меланома, лімфома, саркома).

Поліпи й ворсинчасті пухлини зустрічаються в 20-50% хворих у віці старше 50 років. Найбільше часто поліпи локалізуються в лівій половині ободової і в прямій кишці.

Одним з найбільш характерних клінічних проявів цих захворювань є виділення крові із прямої кишки, що спостерігається в 13-37% хворих. Слід зазначити, що за дифузійного сімейного поліцозу кровянисті виділення із прямої кишки спостерігаються практично в 100% хворих.

Кровотеча при доброякісних пухлинах товстої кишки має схильність до мимовільного припинення. Основним методом остаточного локального гемостазу є ендоскопічна електроексцизія поліпа (через ректоскоп або колоноскоп). Якщо основа поліпа широка, а діаметр більше 2 см, доцільне виконання хірургічного втручання. При дифузійному полілозі необхідності у виконанні екстреної операції, як правило, не виникає. У зв'язку з високою ймовірністю малігнізації поліпів цих хворих оперують у плановому порядку. Виняток становлять лише ювенільні поліпи й поліпоз усього шлунково-кишкового тракту, у таких випадках показанням до операції є виникнення ускладнень.

Серед усіх доброякісних пухлин товстої кишки ворсинчасті пухлини становлять 15%. Вони можуть розташовуватися у всіх відділах товстої кишки, але в 69-82% локалізуються в прямій кишці. У зв'язку з великими розмірами й особливостями будови ворсинчасті пухлини часто покриваються виразками, ушкоджуються й кровоточать. Кровотеча різної інтенсивності спостерігається в 34-85% хворих. Причому частота виникнення кровотечі прямо пропорційна ступеню злоякісності пухлини. Кровотеча з ворсинчастих пухлин досить часто припиняється самостійно або в результаті застосування консервативної терапії. Оптимальним методом досягнення локального гемостазу є хірургічне видалення пухлини.

Неепітеліальні доброякісні пухлини становлять приблизно 3% серед загального числа доброякісних пухлин товстої кишки. Поміж них найпоширенішими є лейоміома, ліпома, фіброма, невринома й ангіома.

Товста кишка є однією з найчастіших локалізацій раку травного тракту. Кишкова кровотеча при раку товстої кишки спостерігається в 9-93% хворих. Важкі, масивні кровотечі виникають значно рідше - в 3-5% спостережень, переважно в осіб молодого віку.

При раку прямої кишки ректальна кровотеча спостерігається в 70% хворих, раку ректосигмоїдного відділу - в 47%, лівої половини ободової кишки - в 16%, поперечної ободової кишки - в 14%, правої половини ободової кишки - в 9%. Однак більш масивна кишкова кровотеча відзначається при ураженні висхідної,прямої і поперечної ободової кишок. Кровотеча є наслідком розпаду пухлини з арозією судини. Найбільш часто трапляється при екзофітному і виразковому росту пухлини. Серед злоякісних пухлин неепітеліального походження пильної уваги потребує меланома, лімфома й саркома.

Основним клінічним симптомом товстокишкової кровотечі є виділення крові із прямої кишки. Вивчення характеру виділень із прямої кишки в ряді випадків допомагає припустити локалізацію джерела кровотечі. Слід зазначити, що чим дистальніше воно розташоване, тим частіше спостерігається мало змінена кров. Діагностичним цілям до певної міри може служити дослідження співвідношення калових мас і виділюваної крові. Якщо та або інша патологія локалізується в правій половині ободової кишки, де вміст перебуває в напіврідкому стані, то кров перемішується з ним і набуває темно - вишневого забарвлення. При уповільненій перистальтиці товстої кишки може спостерігатися й дьогтеподібний кал. Щільні калові маси чорного кольору характерні для досить помірної за інтенсивністю кровотечі.

При розташуванні джерела кровотечі в лівій половині ободової і прямій кишці, як правило, буває виділення згустків дещо або практично незміненої крові. Іноді мають місце прожилки крові на поверхні калових мас звичайного кольору. Крім того, хворим дошкуляють наростаюча слабість, запаморочення, непритомний стан. Ступінь виразності цих симптомів багато в чому залежить від інтенсивності кровотечі й компенсаторних можливостей організму.

Велике значення в постановці правильного діагнозу, особливо при кровотечі зі злоякісних пухлин, має ретельно зібраний анамнез захворювання. У багатьох хворих до виникнення масивної кровотечі відзначаються біль у животі, слабість, швидка стомлюваність, виділення слизу, гною і крові під час акту дефекації, порушення нормальної функції кишечника (запори, що іноді змінюються поносами), схуднення, субфебрильна температура тіла. При пухлинному ураженні правої половини ободової кишки нерідко спостерігається анемія, а пухлини лівої її половини частіше проявляють себе симптомами повільно наростаючої обтураційної кишкової непрохідності.

Основним методом діагностики гострої кровотечі з пухлин товстої кишки є екстрена колоноскопія з біопсією. Значно менш інформативна - іригографія.

Лікувальна тактика при гострокровоточивих пухлинах травного каналу.

1. Консервативне лікування кровоточивих пухлин стравоходу, шлунка й дванадцятипалої кишки включає:

- застосування ендоскопічних методик гемостазу й профілактики рецидиву кровотечі (контрольно-лікувальні ендоскопії виконуються через 10-12 годин);

- корекцію крововтрати й інших порушень гомеостазу;

- застосування Сандостатину (октреотиду) або Октрестатину (октреотиду) у дозі до 50 мкг в/в струминно в 10 мл фізіологічного розчину, а потім по 25 - 50 мкг/год у вигляді тривалих інфузій протягом 3-5 днів (1 мл 0,01% р-ну - 100 мкг розчиняють у фізіологічному розчині й уводять протягом 2-4 годин, що забезпечує необхідну швидкість інфузії 50-25 мкг/год).

2. Консервативне лікування кровоточивих пухлин порожньої, клубової і товстої кишок включає:

- застосування Сандостатину (октреотиду) або Октрестатину (октреотиду) у дозі до 50 мкг в/в струминно в 10 мл фізіологічного розчину, а потім по 25 - 50 мкг/год у вигляді тривалих інфузій протягом 3-5 днів (1 мл 0,01 % р-ну - 100 мкг розчиняють у фізіологічному розчині й уводять протягом 2-4 годин, що забезпечує необхідну швидкість інфузії 50-25 мкг/год);

- корекцію крововтрати й інших порушень гомеостазу;

- лікування супутньої патології.

3. Оперативному лікуванню підлягають всі випадки кровоточивих пухлин за винятком пацієнтів, у яких операційний ризик досягає крайньої міри. Вибір обсягу й способу хірургічного втручання залежить від локалізації й поширеності пухлини. Операція у всіх випадках повинна виконуватися відповідно до онкологічних принципів радикальності.

 

 

4. Показаннями до екстреного оперативного втручання є:

- профузна кровотеча, що не піддається ендоскопічному способу припинення;

- тривале збереження (36 годин і більше) високого ризику розвитку рецидиву кровотечі (при лікувально-контрольних ендоскопіях зберігається дифузійна рясна кровоточивість пухлини, великі тромбовані судини на поверхні пухлини, згустки крові на поверхні пухлини, незмінена кров у порожнині органа); підозра на пухлину тонкої кишки й ознаки триваючої кровотечі.

5. Якщо під час оперативного втручання (екстреного або планового) визначаються метастази пухлини, але саме новоутворення підлягає видаленню, виконують паліативну резекцію.

6. Якщо ж під час невідкладної операції виявляється невидальна пухлина шлунка, то єдиним способом досягнення гемостазу слід визнавати деваскуляризацію пухлини шляхом перев'язування судин, що живлять орган.

7. При доброякісних пухлинах (лейоміома й ін.) можливе виконання щадного висічення ділянки стінки ураженого пухлиною органа.

8. Операцією вибору при поліпах, що кровоточить, є ендоскопічна поліпектомія, виконання якої можливе при первинній ендоскопії. До порожнинного втручання слід вдаватися лише в тих випадках, коли ендоскопічне видалення їх неможливе.

Причини захворювання

Масивні кровотечі найчастіше спостерігаються при гострих ерозіях шлунку, виразках шлунку і кишечника, портальної гіпертензії, пухлинах шлунково-кишкового тракту і геморої. Інші причини в практиці терапевта зустрічаються рідко.

I. Хвороби шлунку і дванадцятипалої кишки:

* виразкова хвороба шлунку і дванадцятипалої кишки

* гострі ерозії, виразки шлунку і дванадцятипалої кишки

* гастрит і дуоденіт

* пухлини: злоякісна, доброякісна

II. Хвороби стравоходу:

* пептичний езофагіт

* виразка стравоходу

* пухлина стравоходу

* розрив слизової оболонки стравоходу (синдром Меллори-Вейсса).

* розрив розширених вен стравоходу.

III. Хвороби кишечника

* дивертикуліт

* тромбоз брижової артерії

* множинний поліпоз (синдром Пейтца-Егерса)

* хвороба Крона

* неспецифічний виразковий коліт

* пухлини (лімфосаркома, ретікулосаркома, лімфогранулематоз)

* туберкульоз кишки

* поліпи

* рак

* геморой

IV. Лікарське ураження слизової оболонки

V. Травма

VI. Паразитарні і глистові інвазії:

* дизентерія

* амебіаз

* балантидіаз

IV. Інші хвороби:

* геморагічний васкуліт

* тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа)

* гемофілія

* прорив аневризми аорти

* пухлина середостіння

* гемофілія (рак, травма, абсцес печінки)

* лейкоз

* цинга