Хірургічна тактика в залежності від причини гкптк гостра виразкова гастродуоденальна кровотеча

 

Гостра виразкова гастродуоденальна кровотеча є найчастішою причиною ГКПТК і спостерігається приблизно в 55% (23-74%) хворих

ПАТОГЕНЕЗ ГКПТК при різних захворюваннях різний:

- при злоякісних новоутвореннях причиною кровотеч, як правило, є розпад і виразка пухлини;

- при синдромі портальної гіпертензії - трофічні зміни слизової оболонки, виразка й розриви стінок варикозно розширених вен шлунка й стравоходу внаслідок портального кризу;

- при синдромі Маллорі - Вейсса - руйнування стінок кровоносних судин внаслідок розриву, головним чином, слизового й підслизового шарів кардіального відділу шлунка;

- при гемофілії, лейкозах, хворобі Верльгофа, системних захворюваннях крові й геморагічних діатезахпатогенез кровотеч пов'язаний зі зміною коагуляційних властивостей крові, порушеннями капілярної проникності й кількісною та/або якісною недостатністю тромбоцитів.

Патогенез гострої виразкової гастродуоденальної кровотечі є досить складним, оскільки в одних випадках кровотеча походить з арозованих великих судин в ділянці виразки, в других - із дрібних артерій і вен стінок та дна виразки, у третіх випадках наявна паренхіматозна кровотеча зі слизової оболонки шлунка поза виразкою, де поряд з підвищеною проникністю судинної стінки нерідко виявляються множинні дрібні ерозії, що є джерелом профузної кровотечі. Провокують ГКПТК при виразковій хворобі стресові ситуації, фізичне навантаження, надмірне споживання грубої їжі, зловживання алкоголем, тупа травма живота тощо. Однак найбільш частою причиною кровотечі є загострення виразкової хвороби.

При кровотечі внаслідок арозії стінки великої кровоносної судини в ділянці виразки, що виникає в результаті некрозу й подальшого впливу шлункового хімусу на стінку оголеної кровоносної судини (частіше артерії), відбувається руйнування судинної стінки й виникає кровотеча. Звичайно це відбувається у фазу загострення виразкової хвороби й просвіт арозованої судини часто залишається відкритим, тому що в зоні осередку кровотечі деструктивні процеси превалюють над проліферативними. Локальних факторів гемостазу, включаючи ретракцію судини (досить обмежену внаслідок дегенеративних змін судинної стінки й фіброзу навколишніх тканин), агрегацію формених елементів крові, утворення тромбу, виявляється недостатньо для спонтанного припинення кровотечі й вона нерідко набуває профузного характеру.

У разі повільно прогресуючої виразки поза фазою загострення продуктивнее запалення судинної стінки може чинити перешкоду масивній кровотечі навіть при арозії великої судини, просвітякої часто виявляється звуженим внаслідок проліферації інтими та субендотеліальних структур, що створює більш сприятливі умови для спонтанної зупинки кровотечі. Однак у стінці хронічних виразок можуть виникати осередкові дегенеративні зміни кровоносних судин з утворенням артеріальних аневризм в ділянці країв і дна виразки. Руйнування стоншених стінок цих аневризматичних розширень супроводжується важкими профузними кровотечами.

Менш вивчений патогенез кровотеч при мікроскопічних дефектах у стінках дрібних кровоносних судин дна й країв виразки, але в цих випадках вирішальне значення в патогенезі кровотечі, очевидно, має прогресуючий некроз у кратері виразки, властивий фазі загострення захворювання. Значну роль у патогенезі гострих гастродуоденальних кровотеч при виразковій хворобі відіграють і порушення в системі гемостазу. Вони зводяться до зниження й повної втрати арозованою судиною здатності до ретракції, якій належить досить помітна роль у механізмах місцевого спонтанного гемостазу. У кислому середовищі відбувається інактивація тромбіну, що приводить до зниження зсілісті крові. Причому, чим вища кислотність шлункового соку, тим більше пригнічується система зсідання крові у внутрішньошлунковому вогнищі кровотечі. Одночасно зі зниженням згортання крові безпосередньо в ділянці розташування джерела кровотечі, під впливом кислого середовища шлункового хімусу й наявності у ньому хімічно активних протеолітичних ферментів підвищується фібринолітична активність. Цьому сприяють і трипсини, що виділяються підшлунковою залозою, особливо якщо виразка, що кровоточить, пенетрує у цей орган. У міру наростання тяжкості крововтрати з'являються ознаки гіперкоагуляції крові, ще більше підсилюється її фібринолітична активність і погіршуються реологічні властивості внаслідок прогресуючої агрегації формених елементів.

Дефіцит ряду вітамінів Р, С, К, особливо в зимово-весняний період, коли загострення виразкової хвороби виникають найбільш часто, також порушує механізми гемостазу. Саме з цих причин, незважаючи на зниження кров'яного тиску в кровотечних судинах внаслідок гіповолемії й колапсу, самостійне спонтанне припинення гастродуоденальної кровотечі при виразці шлунка й дванадцятипалої кишки завжди проблематичне.

Патологічна анатомія. Найбільш часто морфологічні зміни при гострих гастродуоденальних кровотечах з виразки вказують на бурхливе прогресування некрозу, що досягає глибокорозташованих кровоносних судин з омертвінням їхніх стінок при збереженому просвіті. В інших випадках поверхня виразки вкрита тонким шаромнекротизованої тканини, що складається з безструктурної основи, у якому нерівномірно розташовуються грудки ядерного розпаду. Нерідко в безструктурній основі є нитки фібрину, більше зосереджені в ділянці дна виразки, чим її країв. Рідше зона некрозу відсутня і поверхня виразки покрита лише нитками фібрину, в яких у великій кількості містяться залишки процесу розпаду ядер лейкоцитів і лімфоцитів. Частіше зона некрозу поширюється на глибшепролягаючу сполучну тканину, яка при хронічній виразці зазвичай покрита грануляціями, рясно інфільтрована лейкоцитами, гістіоцитами, плазматичними клітинами. Дно виразки, як правило, складається з волокнистої сполучної тканини, бідної клітинними елементами, а інфільтрація лімфоплазмоцитами виражена, головним чином, у напрямку кровоносних судин і в поверхневих її шарах.

ЗАГАЛЬНІ ДАНІ. Кровоточиві виразки шлунка найбільш часто розташовуються в ділянці тіла шлунка - в 46% хворих. Дещо рідше виразки локалізуються в місці кутової вирізки - в 25% пацієнтів, в антральному відділі - в 19,5%, у кардіальному відділі - в 9% і в ділянці дна шлунка - в 0,5%. Причому приблизно в 5% хворих у шлунку буває дві й більше виразки.

Серед хворих, прооперованих за екстреними показаннями, шлункові виразки в діаметрі до 1,5 см відзначаються в 26% пацієнтів, від 1,5 до 3,0 см - в 41%, а 3 см і більше - в 33%. Таким чином, найбільш часто великі й глибокі виразки зустрічаються по малій кривизні шлунка, тобто в зонах розташування правої шлункової і спадної гілки лівої шлункової артерії, а особливо часто - в зоні розташування останньої. Багато в чому саме цим і пояснюється масивний характер кровотеч у даної категоріїхворих.

Кровоточиві виразки дванадцятипалої кишки найчастіше бувають поодинокими - в 90-95% спостережень. Причому найбільш часто вони розташовуються на задній стінці - в 42% хворих, на верхній - в 28% і на передній - в 21%. Значно рідше вони локалізуються на нижній стінці - в 8% пацієнтів, а також на передньо-верхньозадньому півколі дванадцятипалої кишки (практично циркулярні виразки) - в 1%. Приблизно в 5-10% хворих спостерігається подвійне розташування виразок. Найбільш часто вони локалізуються на передній і задній стінках. Зацибулинні виразки спостерігаються в 5% пацієнтів. Найчастіше вони локалізуються на задній і верхній стінках. В цілому, приблизно в 80% хворих пілородуоденальні виразки розташовуються на верхній і задній стінці. В 40% з них відзначається пенетрація виразки в сусідні органи, переважно в підшлункову залозу й у гепатодуоденальну зв'язку. Серед хворих, прооперованих в екстреному порядку, пілородуоденальні виразки в діаметрі до 1 см відзначаються в 46% пацієнтів, від 1 см до 2,0 см - в 35%, а понад 2 см - в 19%. Таким чином, найчастіше великі й глибокі пенетруючі пілородуоденальні виразки спостерігаються в зонах пролягання гілок правої шлункової і шлунково-дванадцятипалої артерій. Причому може відбуватися ерозія, як самого стовбура шлунководванадцятипалої артерії, так і її головної гілки - верхньої підшлунково-дванадцятипалої артерії. Багато в чому саме цим і пояснюється масивний характер кровотечі в такої категорії хворих.

Лікувальна тактика при гострій виразковій гастродуоденальній кровотечі.

1. При триваючій кровотечі здійснюється ендоскопічний гемостаз.

1.1. Якщо ендоскопічний гемостаз ефективний, хворого госпіталізують у ВІТ, де проводять комплексну коригуючу і антисекреторну терапію, з обов'язковим виконанням контрольної ФГДС через 4-6 годин.

1.2. У разі неефективності ендоскопічного гемостазу протягом ЗО хв. Хворому показане виконання екстреного оперативного втручання, незалежно від ступеня крововтрати. Коригуюча інфузійна й медикаментозна терапія шоку і крововтрати проводиться безпосередньо на операційному столі, у т.ч. і під час операції.

2. При кровотечі, що відбулася (зупиненій), проводиться ендоскопічна й медикаментозна профілактика рецидиву кровотечі (антисекреторна терапія, корекція крововтрати й інших порушень гомеостазу, лікування супутніх захворювань і т.д.), хворого також госпіталізують у ВІТ.

3. У всіх хворих, що надходять уже із припиненою кровотечею, а також хворих, у яких триваюча кровотеча була припинена ендоскопічно, повинен визначатися ступінь ризику рецидиву кровотечі, з оцінкою його в балах (критерії див. нижче).

4.Кратність і частота лікувально-контрольних ендоскопій, а також показання до виконання відстроченого оперативного втручання визначаються залежно від ступеня ризику рецидиву кровотечі.

5.Фактори ненадійного гемостазу. В 1974 році J.A.H.Forrest уперше запропонував класифікацію ендоскопічних стигмат (ознак) гострої кровотечі в просвіт травного каналу:

F-I (Forrest І) — триваюча кровотеча:

FІА - струминна кровотеча;

F IB - дифузійна кровотеча.

F-II - кровотеча що відбулася (зупинена):

F ПА - тромбована судина (червона, чорна, біла);

F ІІВ - фіксований згусток;

F ПС - дрібні тромбовані судини (червоні, чорні цятки).

F-III - ознаки кровотечі відсутні (дно дефекту слизової оболонки покрите фібрином).

При цьому тактика лікування хворого багато в чому залежить від ендоскопічної характеристики джерела кровотечі. Хворим, що входять до групи F-I, показанезастосування активних методів ендоскопічного гемостазу або виконання екстреного хірургічного втручання. Група F-II свідчить про певний ризик рецидиву кровотечі, тобто ненадійний гемостаз. Причому найбільшу його ймовірність відзначено при F-IIB і F-IIA. Такій категорії хворих показане комплексне консервативне лікування або виконання відстроченої операції. Рецидив кровотечі практично не спостерігається при F-III. Тому цим хворим показане проведення противиразкової і симптоматичної відновної терапії. Разом з тим встановлено, що ступінь ризику рецидиву кровотечі залежить не тільки від ендоскопічної характеристики джерела кровотечі, але й від низки клінічних показників. У таблиці подано бальну оцінку факторів ризику рецидиву кровотечі.

 

6. Ступінь ризику рецидиву кровотечі визначається в такий спосіб:

І ступінь - незначний ступінь ризику рецидиву кровотечі (РРК): сума балів менше або дорівнює 6. Хворим даної групи показане виконання лікувальноконтрольних ендоскопій кожні 12 годин. При збереженні ознак ненадійного гемостазу протягом 72 годин показане відстрочене оперативне втручання для того, щоб уникнути рецидиву кровотечі.

II ступінь - помірний ступінь (РРК): сума балів від 7 до 14. У цієї групи хворих лікувально-контрольні ендоскопії слід виконувати кожні 12 годин. Якщо протягом 36 годин з моменту госпіталізації зберігаються ознаки ненадійного гемостазу, показане виконання відстроченого оперативного втручання.

III ступінь - високий ступінь (РРК): сума балів дорівнює 14 або більше. Такій категорії хворих показане виконання контрольно - лікувальної ендоскопії через  4-6 годин після надходження. Якщо зберігається колишня ендоскопічна картина, показане виконання ранньої відстроченої операції протягом 6-8 годин з моменту госпіталізації.

7. Ступінь ризику рецидиву кровотечі може змінюватися в динаміці на фоні проведеної консервативної терапії й лікувальних ендоскопій (від високого до незначного й навпаки).

8. З появою ознак надійного гемостазу, а саме: фібринозний наліт на дні виразки, стабільна гемодинаміка, відсутність даних, що свідчать про порушення периферичного кровообігу (мікроциркуляції), хворі можуть бути переведені в хірургічне відділення для проведення реабілітаційного лікування й визначення показань до виконання ранньої планової операції.

9. Якщо у хворого є клінічні або ендоскопічні ознаки рецидиву кровотечі без явищ геморагічного шоку, доцільно скористатися ендоскопічними методами гемостазу. Якщо кровотечу зупинено, подальша тактика визначена в пунктах 2-6.

10. У разі неефективності ендоскопічного гемостазу протягом 30 хвилин, а також при рецидиві кровотечі і явищах геморагічного шоку хворим показане екстрене оперативне втручання із проведенням протишокової терапії безпосередньо на операційному столі в процесі підготовки й під час проведення екстреного хірургічного втручання.

11. Залежно від терміну виконання всі хірургічні втручання поділяють на:

- екстрені (термінові, невідкладні) операції- виконуються невідкладно у зв'язку з неефективністю ендоскопічних методів гемостазу при триваючій або рецидивній кровотечі;

- відстрочені операції - втручання, які проводяться у зв'язку з ненадійним гемостазом (для того, щоб уникнути рецидиву кровотечі) у найближчі 6-8, 36 і 72 години з моменту госпіталізації, що залежить від ступеня ризику рецидиву кровотечі (високого, помірного, незначного).

- ранні планові операції - втручання, що виконуються після повноцінного обстеження й необхідної підготовки, по суті у плановому порядку, у зв'язку з ускладненнями виразкової хвороби (стеноз, пенетрація, малігнізація й ін.)

12.3алежно від обсягу всі хірургічні втручання поділяються на:

- радикальні — органозберігаючі з ваготомією операції в поєднанні з висіченням виразки, резекція шлунка;

- паліативні - висічення виразки без ваготомії.

13. Показання до вибору способу й обсягу оперативного втручання у хворих з гострою виразковою гастродуоденальною кровотечею.

13.1. Обсяг хірургічного втручання залежить від ступеня операційного ризику, що визначається в балах (Табл. 12.6.).

13.2. Ступінь операційного ризику (ОР) вважається низькою (1 ступінь), якщо сума балів не перевищує 24,високою (2 ступінь), якщо сума балів від 24 до 32 і вкрай високою (3 ступінь), якщо сума балів перевищує 32.

У хворих з 1-им ступенем ОР операцією вибору є радикальні втручання: резекція шлунка за Більрот-І або надпілорична при виразці шлунка, СПВ із висіченням виразки й пілоро - або дуоденопластикою чи СВ з антрумектомією(резекція шлунка за Більрот -І) при виразці дванадцятипалої кишки (види операцій див. 6.5.1.).

У хворих з 2-им ступенем ОР операцією вибору є висічення виразки. При виразковій хворобі шлунка може бути виконане клиноподібне висічення виразки або висічення її з боку просвіту шлунка. При виразковій хворобі дванадцятипалої кишки висічення виразки завжди поєднується з пілоро - або дуоденопластикою. Якщо дозволяє ситуація, висічення виразки може бути доповнене селективною (стовбурною)

ваготомією (види операцій див. 6.5.1.).

У хворих з 3-ім ступенем ОР необхідно обмежитися застосуванням усього комплексу консервативної гемостатичної терапії у зв'язку з нестерпністю навіть до мінімальної операції. Таку групу, як правило, становлять хворі з важкою супутньою патологією в стадії декомпенсації або пацієнти з поєднанням 4-5 перерахованих нижче супутніх захворювань:

- недостатність кровообігу 2А або 2Б ст.,

- постінфарктний кардіосклероз,

- аневризма серця,

- дихальна недостатність 2 ст.,

- рак позашлункової локалізації,

- хронічний гепатит (цироз печінки),

- хронічна ниркова недостатність,

- залишкові явища перенесеного ГПМК,

- церебросклероз із деменцією,

- цукровий діабет важкого ступеня,

- гіпертонічна хвороба 3 ст.

У хворих з 3 ступенем ОР лікувально-контрольні ендоскопічні дослідження виконуються через кожні 6-8 годин.

 

Таблиця бальна оцінка факторів операційного ризику

 

 

 

14. Показанням до раннього планового оперативного втручання (тобто після проведення повноцінного обстеження й необхідної передопераційної підготовки) є ускладнений перебіг виразкової хвороби - повторна (кількаразова) кровотеча, малігнізація (за даними біопсії) і пенетрація виразки, гігантські виразки шлунка (більше 3 см у діаметрі) і дванадцятипалої кишки (2 см і більше в діаметрі), а також стеноз виходу зі шлунка.

Пептичні (рецидивні) виразки анастомозу.

1. Основним методом лікування є консервативний, котрий включає:

- ендоскопічний гемостаз і профілактику рецидиву кровотечі;

- антисекреторну терапію;

- корекцію крововтрати (інфузійна й медикаментозна терапія).

2. У разі неефективності всього комплексу консервативних заходів показане екстрене хірургічне втручання. Операцією вибору є ререзекція шлунка за Ру або ререзекція шлунка за Більрот - 1 .

Лише хворим, що перебувають у вкрай важкому стані, доцільне виконання мінімального за обсягом хірургічного втручання - висічення виразки. У цьому випадку основним завданням операції є припинення кровотечі і врятування життя хворому. Щодо решти хворих, то питання про необхідність виконання оперативного втручання вирішується в плановому порядку.