3. Развитие настоящего заболевания

Время появления и симптоматика первых признаков заболевания. Острое или постепенное начало, темп и последующее развитие заболевания. Появились ли изменения в характере (какие?), понижение трудоспособности, ослабление умствен­ной способности (памяти, соображения, счета). Изменилось ли отношение к окружающим? Изменение самочувствия и настроения. Мысли о самоубийстве. Появление не свойственных здоровой личности элементов в характере, поведении, восприятии окружающего (оклики, видения, голоса, запахи, странные поступки, страхи, недоверие, ревность, легкомыслие, расточительность, суетливость, возбужденнее, повышенная самооценка, дезорентировка. аг­рессивные действия). Предшествующие возникновению заболевания обстоя­тельства. Что считает больной непосредственной причиной бо­лезни? Колебания в состоянии здоровья от начала заболева­ния до поступления в клинику.

Клиническое развитие симптоматики с момента настоя­щего стационирования до обследования. Лечение, которому подвергался больной по поводу данного заболевания и его ре­зультаты. Анамнез со слов больного надо по возможности сопоставить с данными объективного анамнеза (со слов род­ных и справок врачей),

4. Соматический статус

Общий вид, тип телосложения, вид кожных покровов, строение костно-суставной системы, особенности подкожно – жировой клетчатки. Особенности периферической лимфатической системы. Об­ласть щитовидной железы и лимфатических желез (данные осмотра и пальпации).

Органы дыхания. Строение грудной клетки, преобладание грудного или брюшного типа дыхания, перкуссия грудной клетки и аускультация легких. Частота дыхательных движений.

Кровообращение: состояние периферических сосудов. Пульс (частота, напряженность, ритм). Видимая пульсация в области сердца и крупных сосудов. Состояние вазомоторов. Аускультация сердца и аорты. АД.

Органы пищеварения: гло­тание, слюноотделение — нормальное, избыточное, сухость во рту, запах изо рта. Язык чист, обложен. Диспептические явле­ния. Аппетат: нормальный, повышенный, пониженный, извра­щенный. Стул.

Мочеполовая система. Мочеиспускание.

5. Неврологический статус

Жалобы: (болевые ощущения, парестезии, головные бо­ли)), сон и его характер.

Черепно-мозговые нервы: обоняние — нормальное, пони­женное, извращенное. Острота зрения. Изменения глазного дна и поля зрения (получить данные офтальмологического исследования у лечащего врача).

Форма и величина зрачков: узкие, широкие, разные, де­формированные. Реакция зрачков на свет: живая, вялая, с малой амплитудой сокращениия, отсутствует, равномерна с обеих сторон, различна. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию.

Глазодвигательные нервы; фиксация и следование за движущимся предметом. Косоглазие сходящееся, расходяще­еся, открытое или скрытое (отклонение глаза при конверген­ции). Двоение в глазах (проверить, сохраняется ли оно при монокулярном зрении). Тройничный нерв: болевые ощуще­ния в области иннервации тройничного нерва, болезненность при пальпации тригеминальных точек, напряжение при смы­кании челюстей, отклонение нижней челюсти при открывании рта.

Лицевой нерв, мимические движения, выполнение проб для проверки состояния отдельных ветвей лицевого нерва: поднятие и нахмуриваоние бровей, наморщивание лба, за­крывание глаз, оскаливание зубов, надувание щек и т. д. Централный или периферический тип поражения лицевого нерва. Симптом Хвостека. Слух: понижение (при грубом исследовании). Голово­кружение, потеря равновесия, невыносливость к передвиже­нию в самолете, на морском транспорте и т. п.).

Языкоглоточный и блуждающий норвы: расстройства гло-гания (поперхивание, покашливание, вытекание жидкости че­рез нос).

Неравномерность напряжения мягкого неба при фонации. Подъязычный нерв: высовывание языка (прямо, с уклоном), атрофия языка.

Сухожильные рефлексы: коленные, с вер них конечностей равномерны, неравномерны, повышены, ослаблены, отсутст­вуют, расширение рефлексогенной зоны. Рефлексы кожные и со слизистых.

Патологические рефлексы: Бабинского, Бехтерева, Гордо­на, Оппенгейма, Россмолимо и др.

Характер произвольных движений. Содружественные движения. Двигательные расстройства органического харак­тера. Наличие параличей, парезов. Изменения мышечной си­лы и мышечного тонуса. Объем активных и пассивных движе­ний. Тремор и его характер: общий, конечностей, век, языка. Контрактуры.

Экстрапирамидные расстройства: акинезия, гипокинезия, общая скованность, бедность движения, медлительность дви­жений и т. д.

Гииеркинезы: хорея, атетоз, миоклонии, экстрапирамидцый тремор и пр.

Судорожные припадки и их характер (подробно описать).

Походка: неуверенная, шаткая, паретическая (централь­ного или периферического типа), типа астазии — абазии и т. д.

Мозжечковые расстройства, симптом Ромберга, коорди­нация движений, атаксия (пальценосовая и пяточно-коленная проба, диадохокинез). асинергия, нистагм и его характер.

Речь: афония, монотонность, затруднения артикуляции, спотыкания на слогах, смазанность, скороговорки. Скандиро­ванная речь. Афази (моторная, сенсорная, амнестическая). Почерк.

Чувствительность: наличие гиперпатии, анестезий, гиперстезий, парастезий, расстройство чувствительности и тип его.

Вегетативные расстройства: потоотделение, сальность кожи, дермографизм и другие вазомоторные реакции. Акроцианоз. Расстройства саливации. Мраморность кожи, гусиная кожа. Брадикардия, тахикардия. Тазовые расстройства.