3.2 Действия в случае нетяжелого кровотечения

.

Ведение больного лечащим врачом по месту жительства возможно если

- это позволяет медико-социальный статус пациента;

- это позволяет вид кровотечения (возможность быстрой остановки и т.д.)

Рекомендовано проведение контроля МНО.

В случае передозировки рекомендованы те же меры, что были описаны выше, в главе 2 (см. таблицу).

Во всех случаях последующая тактика зависит от локализиции кровотечения и ответа на первичные мероприятия по гемостазу. Кровотечение, не поддающееся контролю обычными средствами (рецидивирующее, длительное), может быть расценено как тяжелое с необходимостью срочной госпитализации.

Должны быть установлены причины кровотечения.

3.3 Препараты, используемые в случае тяжелого кровотечения.

Витамин К и концентрат протромбинового комплекса (КПК или PPSB с 04.2008 г во Франции под коммерческим названием Октаплекс и Каскадил) наиболее применяемые препараты в данной ситуации. Дозировка препарата определяется по содержанию фактора IХ и витамина К в мг.

При отсутствии КПК, применение плазмы только с целью антагониста АВК

не рекомендовано (класс В) (здесь нужно уточнить – возможно перевод не совсем точный)

Не рекомендуется использовать активированный рекомбинантный фактор VII (эптагог альфа или Новосевен) с целью антагонизма эффектам АВК (класс С)

3.4 Тактика в случае тяжелого кровотечения.

Во всех случаях обязательна госпитализация.

Как можно быстрее должна быть обсуждена с соответствующим специалистом возможность хирургической, эндоскопической или иной инвазивной остановки кровотечения.

Должно быть экстренно проведено исследование МНО. Терапия должна быть начата до получения результатов исследования, если его невозможно выполнить быстро. Если предполагаемый срок получения результата значителен ( 30-60 мин ), возможно исследование МНО микрометодом у постели больного.

В случае тяжелого кровотечения, восстановление нормального гемостаза (значение МНО 1.5 и ниже) должно быть выполнено в максимально короткие сроки (несколько минут).

Рекомендовано:

• Прекратить прием АВК

• Ввести КПК и витамин К

• Симптоматическая терапия при массивном кровотечении (инфузионная терапия, переливание донорских эритроцитов).

При отсутствии возможности быстрого получения препарата, рекомендуется иметь запас КПК в медицинском учреждении на случай оказания экстренной помощи в экстренных отделениях (ОРИТ, оперблок и т.д.)

Рекомендованные лечебные мероприятия:

- использование КПК

• Дозировка

Если МНО во время кровотечения не был определен, использовать дозировку 25 ЕД/кг в расчете по содержанию фактора IХ или 1 мл/кг при использовании препарата с содержанием фактора IХ 25 ЕД/мл

Если уровень МНО известен, дозировка определяется согласно инструкции, прилагающейся к препарату, соответственно уровню МНО.

• Скорость введения

Производителями рекомендована скорость введения 4 мл/мин. Однако предварительные исследования показывают большую эффективность болюсного введения (за 3 мин), позволяющие достигать коррекции в течение ближайших 3 минут (уровень МНО 1.5 и ниже)

- использование витамина К. Каким бы ни было определен уровень МНО, рекомендуется ввести 10 мг витамина К перорально или внутривенно.

- лабораторный контроль:

уровень МНО рекомендуется исследовать через 30 мин после введения КПК.

Если МНО остается на уровне выше 1,5 – повторно использовать КПК в дозировке соответственно определенному уровню МНО (согласно инструкции)

контролировать МНО через 6-8 часов все время , пока сохраняется опасность кровотечения