4.4 Обеспечение при плановых операциях в случае наличия указания на прием антикоагулянтов.

Пациенты с протезированными МК.

Для пациентов, постоянно получающих АВК в связи с протезированным клапаном, не рекомендуется резкая отмена АВК без перехода на другие антикоагулянты. Рекомендованы следующие схемы:

• Необходима замена АВК гепарином до операции (класс С)

• Замена может быть осуществлена путем перехода на НМГ (двухкратное п/к введение в течение суток); переходом на НФГ, вводимый в виде постоянной в/в инфузии НФГ с помощью дозатор или с помощью подкожного введения НФГ 2-3 раза в сутки в терапевтической дозе.

Возможны все три способа. Среди НМГ наиболее изучены эноксапарин и дальтопарин.

Учитывая отсутствие литературных данных, использование одной инъекции терапевтической дозы НМГ или использование фондрапаринуса при вмешательствах со средним или высоким риском кровотечения не может быть рекомендовано.

Гепарины должны быть назначены в период от 6 до 48 часов с момента оперативного вмешательства, в соответствии с риском кровотечения и тромбоэмболических событий.

Не рекомендуется применение гепарина раньше 6 часов с момента окончания операции.

Если не начата терапия гепаринами спустя 6 часов с момента операции в ситуациях, когда это показано, профилактика тромбоэмболических событий должна быть начата другими доступными способами.

Пациенты , получающие терапию АВК в связи с нарушениями ритма сердца.

Пациентам, получающим постоянную терапию АВК в связи с нарушением ритма сердца (фибрилляции предсердий) не рекомендуется резкая отмена АВК без перехода на другие антикоагулянты. Рекомендованы следующие схемы:

• Для пациентов с высоким риском тромбоэмболии: в предоперационном периоде рекомендован переход с АВК на НМГ или НФГ в терапевтической дозе; предпочтительны НМГ. Гепарин должен быть назначен в период с 6 до 48 часов с момента операции, с учетом соотношения риска кровотечения и тромбоэмболических событий. До 6 часов с момента операции использование гепарина не рекомендовано. Если не начата терапия гепаринами после 6 часа с момента операции в ситуациях, когда это показано, профилактика тромбоэмболической болезни должна быть начата другими доступными способами.

• Для пациентов со средним и низким риском тромбоэмболии.

Прием АВК может быть прерван без предоперационного перехода на гепарины. Если прием АВК не может быть начат в послеоперационном периоде, в срок от 24 до 48 часов, рекомендуется использовать НМГ или НФГ в терапевтических дозах.

В ситуациях, когда это показано, профилактика тромбоэмболической болезни должна проводиться другими доступными способами.

Учитывая отсутствие литературных данных, использование одной инъекции терапевтической дозы НМГ или фондрапаринуса, при вмешательствах со средним или высоким риском кровотечения не может быть рекомендовано.

Пациенты, получающие терапию АВК в связи с тромбоэмболической болезнью.

Для пациентов данной группы рекомендовано избегать резкой отмены приема АВК без перехода на другие антикоагулянты. В целом рекомендации следующие:

Пациенты, получающие терапию АВК в связи с тромбоэмболической болезнью, имеющиие высокий риск рецидива.

Рекомендуется воздержаться от хирургического вмешательства (если это возможно) на период от 1 до 3 месяцев после перенесенного эпизода.

Если операция необходима в ближайший месяц после тромбоэмболии, необходимо обсудить вопрос об установке кава-фильтра в предоперационном периоде.

В предоперационном периоде рекомендован переход на п/к введение НМГ или постоянное в/в введение дозатором НФГ.

Если в послеоперационном периоде применение гепарина в связи с риском кровотечения нежелательно, рекомендовано обсудить вопрос об установке кава-фильтра. Имеющейся фильтр не отменяет необходимость возобновления антикоагулянтной терапии, если это предусмотрено.

Пациенты, имеющие средний риск рецидива.

Терапия АВК может быть прервана без предоперационной замены.

Рекомендуется возобновить прием через 24-48 часов с момента операции.

Если в этот срок терапия не может быть возобновлена, рекомендуется перейти на НМГ или НФГ. Во всех случаях:

• Послеоперационная профилактика тромбоэмболических осложнений должна проводиться, если значения МНО не выходит за пределы терапевтического интервала.

• Учитывая отсутствие литературных данных, назначение в послеопреационном периоде фондрапаринукса один раз в сутки не рекомендуется.

• Предпочтительнее использовать НМГ дважды в течение суток.

• Использование однократной иньекции в течение суток НМГ должно быть обсуждено в каждом конкретном случае.