3.5 Ведение пациента в случае травмы.

Рекомендуется экстренно определить МНО и действовать по тем же предписаниям, что и для спонтанных кровотечений, в зависимости от степени тяжести и от характера травмы.

В случае ЧМТ рекомендовано:

• Обязательная госпитализация для наблюдения, по меньшей мере, на период первых 24 часов.

• Выполнение КТ :

- отсроченной, если отсутствует неврологическая симптоматика;

- срочной (в течение 4-6 часов) во всех иных случаях (класс С)

3.6 Повторное назначение АВК после серьезного кровотечения.

Если показания к АВК сохраняются и достигнут контроль над кровотечением, рекомендуется назначение НФГ или НМГ в лечебных дозах паралелльно с возобновлением АВК.

В случае внутричерепного кровоизлияния.

У пациента имеется протезированный сердечный клапан:

• Существование протезированного клапана диктует необходимость возобновления терапии АВК на длительное время;

• Возможно терапевтичское окно нормокоагуляции длительностью 1-2 недели;

• Желательно сотрудничество между врачами разных дисциплин для определения длительности этого периода.

Если у пациента имеется артериальная тромбоэмболическая патология (нарушения ритма, включая ФП), рекомендована окончательная остановка лечения антикоагулянтами в случае полушарной локализации гематомы и отсутствия поражений клапанов сердца.(класс А).

Если у пациента имеется тромбоэмболическая венозная болезнь (ТВБ)

• Используется терапевтическое окно нормокоагуляции на 1-2 недели;

• Рекомендуется обсудить длительность этого окна специалистами разных направлений;

• В случае длительности патологии менее 1 месяца, обсудить возможность применения кавального фильтра.

В случае кровотечения другой локализации:

Возможно терапевтическое окно 48-72 часа, в зависимости от степени риска томбоэмболических осложнений.

Возобновление приема препаратов АВК особенно безопасно если гемостаз (хирургический, эндоскопический и др.) был осуществлен надежно и мала вероятность рецидива кровотечения.

4. Тактика пациента, постоянно принимающего авк при необходимости оперативного или иного инвазивного вмешательства.

4.1 Манипуляции, которые могут быть выполнены без прерывания терапии авк.

Некоторые хирургические операции или инвазивные вмешательства, редко сопровождающееся значительным кровотечением, малоинвазавные или хорошо контролируемые, могут быть выполнены без прерывания приема АВК, если МНО находится в пределах 2-3. Прием АВК также может быть продолжен, если нет симптомов передозировки. Однако прием других препаратов, влияющих на гемостаз, или наличие сопутствующей патологии увеличивает риск кровотечения и может послужить поводом для отмены АВК.

К малоинвазивным вмешательствам относятся

• Вмешательства на коже

• Операции удаления катаракты

• Малоинвазивные процедуры в ревматологии с низким риском кровотечения

• Некоторые вмешательства в ротовой полости и на деснах

• Некоторые эндоскопические вмешательства на пищеварительном тракте.

Более подробную информацию по последним двум позициям можно найти на соответствующих французских сайтах.

Во всех остальных случаях необходима отмена АВК или использование их антагонистов при экстренной ситуации.

Уровень МНО 1,5 (для нейрохирургии 1,2) является границей при превышении которой увеличивается риск послеоперационных геморрагических осложнений.

Напоминаем, что подкожные инъекции могут быть выполнены без отмены АВК, но внутримышечные инъекции представляют опасность в отношении развития гематомы и должны быть ограничены.

4.2 Ситуации, когда показано назначение гепарина, если применение АВК необходимо в течение длительного времени.

Если риск тромбоэмболических осложнений, которые могут произойти при отмене терапии АВК, повышен, проводится пред- и полеоперационное назначение гепарина в терапевтических дозах.( НФГ или НМГ при отсутствии противопоказаний).

В других случаях переход на послеоперационное использование гепарина рекомендуется при невозможности перорального приема АВК в течение 24-48 часов после операции.

• У пациентов с протезированными клапанами сердца рекомендована замена АВК гепарином в пред- и постоперационном периоде, вне зависимости от вида протеза.

• У пациентов с аритмиями - фибрилляцией предсердий

Замена АВК на гепарин в пред- и послеоперационном периоде рекомендована также в том случае, если пациент имеет высокий риск тромбоэмболии и в анамнезе имеют место случаи нарушения мозового кровообращения, транзиторного или постоянного характера или системные эмболии.

Во всех остальных случаях прием препаратов АВК может быть прерван в предоперационном периоде без перехода на гепарины, но с обязательным возобновлением приема через 24-48 часов после операции.

• Если пациент страдает ТЭ венозной болезнью

Пред- и послеоперационная замена АВК гепарином необходима в случае, (класс С ) если пациент имеет высокий риск тромбоэмболии, в анамнезе есть указания на перенесенные в течении последних 3-х месяцев тромбозы глубоких вен или тромбоэмболии ЛА или есть указания на рецидивирующую идиопатическую тромбоэмболическую болезнь (по крайней мере, 2 эпизода без явного провоцирующего фактора).

Во всех остальных случаях антикоагулянтная терапия может быть прервана без замены в предоперационном периоде, но должна быть возобновлена не позднее 48 часов после окончания операции.

4.3 Как осуществить переход на гепарин при планируемом вмешательстве в случае, если это необходимо.

Предоперационное введение

Отмена АВК и назначение гепарина в терапевтической дозе.

Рекомендуется контроль МНО за 7-10 дней до предполагаемого вмешательства.

• Если уровень МНО находится в терапевтических пределах рекомендовано прервать терапию АВК за 4-5 дней до предполагаемой операции и начать введение терапевтических доз гепарина через 48 часов после последнего приема флуиндиона (Превискан) или варфарина (Кумадин) и через 24 часа после последнего приема аценокумарола (Синтром)

• Если МНО выходит за рамки терапевтических пределов, рекомендовано поставить в известность медико-хирургическую бригаду о возможности изменения режима замены.

Если процедура замены АВК не была осуществлена заранее, рекомендуется госпитализировать пациента не позднее одного дня перед операцией, для подбора антикоагулянтной терапии.

Рекомендован контроль МНО за день до вмешательства. Он необходим, в связи с тем, что если МНО превышает 1,5 , для лучшего контроля гемостаза, пациент получает накануне операции 5 мг Витамина К перорально. В этом случае дополнительно осуществляется контроль МНО утром в день операции.

Предоперационная отмена гепаринотерапии.

Желательно проводить операции с утра.

Предоперационная отмена гепарина по следующей схеме

• Для НФГ вводимого внутривенно дозатором-за 4-6 часов перед операцией

• Для НФГ вводимого подкожно за 8-12 часов до вмешательства

• Для НМГ последняя доза за 24 часа до операции.

Нет необходимости рутинно контролировать активность против Х фактора утром накануне операции.

При отсутствии рабочего протокола, возможно использование схемы, представленной в приложении №2

Послеоперационная замена.

Возобновление гепаринотерапии после вмешательства.

При наличии риска тромбоэмболических осложнений введение гепарина должно быть возобновлено в промежуток времени с 6 до 48 часов с момента операции.

Не рекомендуется введение гепарина в течение первых 6 часов после операции.

Если введение гепарина в лечебных дозах не начато через 6 часов после операции, рекомендуется проводить профилактику ТЭБВ другими стандартными средствами.

Возобновление приема АВК и отмена гепарина.

При отсутствии риска значимого и рецидивирующего кровотечения рекомендуется возобновить прием препаратов АВК в течение первых 24 часов, или, если возможно, даже сразу после вмешательства.

Рекомендуется возобновить применение АВК в дозировках, используемых до операции.

Если энтеральный путь введения невозможен спустя 24-48 часов после операции и отсутствует риск значимого или рецидивирующего кровотечения, рекомендовано продолжить послеоперационную антикоагулянтную терапию гепаринами в лечебных дозах вплоть до момента, когда будет возможен пероральный прием АВК.

Лечение гепаринами может быть прервано после двухкратного исследования МНО с интервалом в сутки, в случае если значение МНО находится в зоне терапевтического окна.