5 Общие закономерности клинической картины

Ведущее место в клинические, картине Психические болезни занимают симптомы нарушения психической деятельности, большинство Психические болезни сопровождается также неврологическими и соматическими нарушениями. Симптомы психических нарушений складываются в картину психотических синдромов. Изучение симптомов и синдромов психических нарушений, их классификация, выяснение их значения для диагноза, прогноза и в качестве ориентира для выбора терапии составляют предмет психопатологии (смотри полный свод знаний). Существует множество систематик симптомов и синдромов Психические болезни Подавляющее большинство классификаций конца 19 — начала 20 век было психологическим и исходило из господствовавшего в психологии представления о психических функциях (ощущение, восприятие, эмоции, мышление, интеллект, воля, внимание, влечения, память, сознание) как относительно независимых компонентах психики. Соответственно выделялись симптомы и синдромы расстройства восприятия (иллюзии, галлюцинации и другие)т памяти (например, амнезия, дисмнезии), мышления (разорванность, бред, навязчивости и другие), эмоций и так далее Классификации эти были искусственны, так как один и тот же симптом, а тем более синдром обычно бывает следствием расстройства психической деятельности в целом, а не одной какой-либо психической функции (например, бред не просто нарушение мышления, но и эмоциональной сферы, восприятия, сознания и другие).

А. В. Снежневский предложил принципиально новую систематику симптомов и синдромов, в основу которой положил глубину психических расстройств. Наименее глубокими являются астенические расстройства, затем аффективные (более лёгкие — депрессивные, более тяжёлые — маниакальные), за которыми следуют невротические расстройства (истерические, обсессивные и другие). Перечисленные симптомы и синдромы характерны как для Психические болезни, так и для пограничных состояний. Они могут быть как психотическими, так и невротическими (например, депрессия может быть и невротической, и психотической). Далее по нарастающей глубине стоят только психотические нарушения — паранойяльные расстройства (смотри полный свод знаний: Паранойяльный синдром), галлюциноз (смотри полный свод знаний: Галлюцинации), параноидные (смотри полный свод знаний: Параноидный синдром), парафренические (смотри полный свод знаний: Парафренный синдром), кататонические (смотри полный свод знаний: Кататонический синдром), онейроидные (смотри полный свод знаний: Онейроидный синдром), делириозные (смотри полный свод знаний: Делириозный синдром), аментивные (смотри полный свод знаний: Аментивный синдром), сумеречные, судорожные расстройства и, наконец, психоорганические (смотри полный свод знаний: Психоорганический синдром). Хотя распределение некоторых расстройств в этой схеме по глубине является дискуссионным и не все клинические, признаки психических расстройств нашли в ней место, её преимущество в том, что она даёт возможность учесть динамику Психические болезни

Течение каждой Психические болезни происходит по стереотипу, на знании которого основывается прогноз. Отклонение от стереотипа может быть обусловлено лечением, осложнениями и другими факторами. Психические болезни могут протекать остро и хронически. При остром течении наблюдают общепатологические закономерности: период предвестников; начальный (инициальный, или доманифестный) период; начало, или дебют; манифестный период; период выздоровления (реконвалесценции); период остаточных явлений. Такая же периодичность нередко отмечается при обострениях и рецидивах хронических Психические болезни

Период предвестников часто незаметен для окружающих и забывается больным, поэтому он выявляется значительно реже, чем бывает на самом деле. Предвестниками могут служить короткие (продолжающиеся часы, даже минуты) психотические эпизоды в виде нелепых поступков, эпизодических галлюцинаций, коротких вспышек бреда, неадекватных аффективных разрядов. Подобные эпизоды, предшествующие эндогенным психозам, иногда называют «зарницами». Предвестники могут иметь место задолго (месяцы, годы) до начала Психические болезни

Начальный (инициальный, или доманифестный) период отличается от предвестников тем, что непосредственно предшествует развёртыванию болезни. В этом периоде обычно наблюдается неспецифическая картина болезни в виде синдромов относительно неглубокого уровня поражения (астенические, невротические и тому подобное). Иногда в этом периоде возникают картины психических расстройств, как бы контрастные тем, которые разовьются на высоте Психические болезни, например, субдепрессия перед маниакальным состоянием, повышенная, хотя и беспорядочная, активность перед апатоабулическим синдромом (смотри полный свод знаний: Апатический синдром), навязчивые страхи и сенситивность перед паранойяльным бредом и тому подобное

Начало, или дебют, Психические болезни может быть острым (в течение нескольких часов, дней), подострым (в течение недели) или постепенным (месяцы и даже годы).

Манифестный период характеризуется клинические, картиной одного из психотических синдромов, присущих данной Психические болезни На протяжении этого периода может удерживаться один и тот же синдром или происходить смена синдромов, обычно свойственная данной нозологической форме.

Период реконвалесценции проявляется так же как инициальный период, синдромами неглубокого уровня поражения, но могут иметь место остаточные явления от манифестного периода (например, так называемый резидуальный бред, уже существенно не сказывающийся на поведении больного).

После Психические болезни возможен период остаточных явлений или развитие так называемый исходных, дефектных, состояний — стойких изменений личности больного, в результате которых снижается или полностью утрачивается трудоспособность и дееспособность больного и его возможность адаптироваться к окружению и существовать без посторонней помощи.

Психический дефект не идентичен дефекту органическому. Это, хотя и стойкое, но, по-видимому, функциональное нарушение; во многих случаях (под влиянием лечения, иногда при действии необычных стрессовых ситуаций) подобное состояние оказывается обратимым. Этим исходные состояния отличаются от деменции — необратимого приобретённого слабоумия (смотри, полный свод знаний).

Хронические Психические болезни, например, эндогенные психозы, могут протекать различно. Выделяют следующие типы их течения: прогредиентное, приступообразно-прогредиентное, рекуррентное (периодическое), фазное. Прогредиентное течение — непрерывное развитие Психические болезни, темп которого, однако, может быть различным (малопрогредиентное, среднепрогредиентное, злокачественное течение). Приступообразно-прогредиентное, или перемежающе-поступательное, течение заключается в том, что отдельные приступы разной длительности (от нескольких дней до многих месяцев) чередуются с ремиссиями, качество которых различно — от практического выздоровления до временной приостановки развития Психические болезни с картиной выраженного дефекта. Рекуррентное (периодическое) течение также характеризуется отдельными приступами, однако с полноценными светлыми промежутками, особенно после первых приступов, и нерезко выраженными признаками психического дефекта даже после нескольких приступов. Фазное течение — аффективные фазы, полярные по клинические, картине (депрессивные, маниакальные фазы), с практическим выздоровлением между ними (интермиссии); изредка наблюдается течение Психические болезни в виде одного приступа, за которым многие годы не возникает рецидив.

Полное практическое выздоровление наступает после экзогенных психозов. При эндогенных психозах принято говорить о ремиссиях и интермиссиях, так как вероятность рецидива всегда велика. В интермиссиях обычно имеет место полное восстановление трудоспособности и социальной адаптации. Однако и ремиссии могут быть столь полноценными и продолжительными (в течение многих лет), что в социальном плане можно говорить о практическом выздоровлении. Вероятность рецидива при длительных ремиссиях значительно уменьшается.

Качество и характер ремиссий различны. Качество ремиссий оценивают с помощью шкал. В СССР наиболее известна шкала Серейского (несколько изменённая шкала Бауэра), согласно которой выделяют ремиссию А (полное исчезновение всей психотической симптоматики с полной критикой к перенесённому приступу психоза, восстановление профессиональной трудоспособности), ремиссию В (восстановление трудоспособности и дееспособности при наличии некоторых остаточных симптомов болезни или нерезких изменений личности, существенно не сказывающихся на поведении, возможностях социальной адаптации), ремиссию С (неполная, частичная ремиссия, с заметным психическим дефектом и значительным снижением трудоспособности), ремиссию D (улучшение в клинические, картине болезни, например, смена синдрома с глубоким нарушением на менее глубокий, без восстановления трудоспособности).

Кроме оценки ремиссии по качеству, различают также типы ремиссий (это относится к неполным ремиссиям — В, С, D) по остаточной симптоматике или изменениям личности, которые обусловлены болезнью. Так, Г. В. Зеневич выделяет психопатоподобный, параноидный, аутистический, апатический, астенический, ипохондрический и другие типы ремиссий.

Ремиссии могут быть спонтанными (обусловленными стереотипом течения болезни) и терапевтическими (вызванными успешным лечением). Терапевтические ремиссии возможны даже при непрерывно-прогредиентной форме течения, однако они неустойчивы, если не применяется поддерживающая терапия.

Патоморфоз — стойкое и существенное изменение клинические, картины, патогенетических механизмов и патоморфологических признаков психических болезней под влиянием различных воздействий по сравнению с их классическими проявлениями.

Разделение патоморфоза Психические болезни на социогенный, природный (спонтанный) и индуцированный (терапевтический) условно. Например, так называемый возрастной патоморфоз по существу является природным, обусловленным изменением самого организма, и в то же время социогенным, так как связан с демографическими процессами.

В развитии Психические болезни большую роль играют социальные факторы, поэтому патоморфоз Психические болезни во многом связан с социальными и демографическими изменениями. Сдвиги в возрастной структуре населения — увеличение доли пожилых людей — привели к увеличению количества пожилых больных, в том числе психическими болезнями. Это привело к патоморфозу психических нарушений, выраженность и сложность которых зависят от зрелости нервной системы больных и возрастных особенностей реагирования. Изменение клинические, картины Психические болезни может зависеть от самого организма (конституции, пола, возраста), а также от интеркуррентных заболеваний. Экзогенно обусловленный патоморфоз может возникнуть в результате взаимодействия основного заболевания (например, шизофрении) с присоединившейся второй болезнью (например, ревматизмом). Подобное сочетание С. Г. Жислин (1965) обозначил как развитие Психические болезни на патологически изменённой почве. Проявления индуцированного терапевтического патоморфоза связаны как с достижениями психофармакологии, так и со всей системой организации психиатрической помощи. Ранняя госпитализация психически больных позволяет начинать интенсивное медикаментозное лечение в начальном периоде болезни. Оба эти обстоятельства приводят к сокращению числа развитых форм Психические болезни, к увеличению доли их абортивных вариантов. Для патоморфоза Психические болезни характерны черты патоморфоза других заболеваний. Патоморфоз Психические болезни является частью происшедших в 70—80-х годы 20 век сдвигов в структуре болезненности, заболеваемости и смертности населения (широкий, панорамный, патоморфоз).

Патоморфоз Психические болезни (в узком значении) проявляется в изменении морфологический и клинические, картины болезни, а также социальных характеристик. Так, обнаружено изменение морфологический картины прогрессивного паралича при лечении его прививками малярии, шизофрении — под действием инсулино-шоковой терапии, лечения психотропными средствами и другие Клинические, картина любой Психические болезни претерпевает изменения симптоматики, соотношений в составе симптомокомплексов, последовательности и темпа развития синдромов, соотношений между формами развития и тому подобное Типично возрастание благоприятно протекающих случаев с неразвёрнутыми вариантами Психические болезни, что связывают с широким применением психотропных средств.

Изменения в клинические, картине эндогенных психозов в процессе терапии происходят в три этапа. Первый этап характеризуется редукцией тяжёлых расстройств (кататонических и бредовых). На втором этапе отмечается тенденция к приступообразному течению, начинают преобладать аффективные, неврозоподобные, психопатоподобные картины, которые могут терять чёткую синдромальную очерченность, получать, по данным Петриловича (N. Petrilowitsch, 1968), черты так называемый переходных, или интермедиарных, синдромов, резистентных к терапии. Третий этап (при относительной стабилизации процесса с доминированием периодически повторяющихся аффективных фаз) выражается меньшей глубиной аффективных расстройств. Изменения в динамике и симптоматике, то есть клинические, патоморфоз, обычно не выходят за рамки проявлений, свойственных данной нозологической форме. Однако возможно возникновение новых синдромов. Снижение темпа прогредиентности психических расстройств коррелирует с уменьшением числа больных, находящихся в стационарах, и улучшением их социально-трудовой адаптации.