• Выкраивание кожно-подкожно-апоневротических лоскутов;

• Рассечение мышц ножом (в последнюю очередь медиальной стороны, где располагается основной сосудисто-нервный пучок);

• Обработка надкостницы (апериостальным, периостальным или субпериостальным способом);

• Перепиливание кости (под ретрактором, опил без острых краев, аккуратный, чуть округлый);

• Обработка костного опила. При ампутациях голени необходимо срубить бугристость большеберцовой кости. При ампутации с пересечением непарных костей малоберцовая кость перепиливается выше большеберцовой, лучевая выше локтевой из-за неравномерного роста;

• Обработка нерва (находят по проекционной линии, выделяется из окружающих тканей, аккуратно как можно выше туго, но не грубо перевязывается кетгутовой лигатурой, выше лигатуры вводится новокаин 0,5-1 % 2-3 мл, только затем 95 % спирт, после чего кончик отсекается ниже лигатуры лезвием бритвы);

• Ревизия культи, иссечение нежизнеспособных мышц (не сокращаются, цвета варёного мяса), на голени всегда — камбаловидной мышцы, гемостаз прошивными лигатурами;

• Раздельная перевязка элементов сосудисто-нервного пучка;

• Шов на мышцы (кроме тяжелой ишемии, огнестрельной раны, анаэробной инфекции).

• 21, Ампутации предплечья на разных уровнях (в нижней трети круговым способом с манжеткой, в верхней трети - лоскутным способом).

• Трехмоментная ампутация иначе называется конусно-круговой, поскольку мягкие ткани рассекаются круговым способом. В результате же того, что рассекались они на разных уровнях культя имеет вид втянутого конуса, вершина которого находится на опиле кости. Достоинство трехмоментной или конусно-круговой ампутации технически легко выполнимы. Недостатками конусно-круговой ампутации является то, что они мало экономны.

• Лоскутные ампутации делятся на однолоскутные и двулоскутные. Однолоскутными ампутациями называются тогда, когда опил кости и мягкие ткани закрываются одним лоскутом, выкроенный из кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасцией. По способу укрытия культи такие ампутации носят название – фасциопластические. Двухлоскутными ампутациями называют такие, когда опил кости и мягких тканей закрывается двумя лоскутами, выкроенными из простивоположных поверхностей конечности.

• 22, Ампутация плеча в средней трети круговым и лоскутным способами.

• Ампутация в средней или нижней трети плеча. Разрезом кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции выкраи-вают передний длинный и короткий задний лоскуты; отвертывают их в проксимальном направлении и на уровне оснований этих лоскутов ампутационным ножом разрезают мышцы, учитывая, что двуглавая мышца плеча рассекается дистальнее прочих (проксимальный конец этой мышцы сильно сокращается). Перед рассечением лучевого нервав него вводят 2% раствор новокаина. Мышцы подтягивают и защищают ретрактором; надкостницу разрезают по окружности кости на 3 мм выше линии распила кости и отделяют распатором в дистальном направлении; кость перепиливают листовой пилой. В культе перевязывают плечевую, глубокую артерию плеча, коллатеральные локтевые артерии; усекают срединный, локтевой, лучевой, кожно-мышечный нервы и кожный медиальный нерв предплечья. Культю зашивают послойно: кетгутовые швы - на края собственной фасции, шелковые — на кожу.

• НЕ ВСЕ

• 23, Топографическая анатомия ягодичной области. Клетчаточные пространства, пути распространения гнойных процессов.

• Ягодичная область, regio glutea

• Границы: сверху — гребень подвздошной кости, снизу — ягодичная складка, снаружи — вертикальная линия, проведенная книзу от передней верхней подвздошной ости, снутри — крестец и копчик, расположенные в глубине г межъягодичной складки.

• Мышцы ягодичной области располагаются в три слоя. Поверхностный слой представлен большой ягодичной мышцей, m. glutens maximus; в среднем сверху вниз лежат средняя ягодичная мышца, m. gluteus medius, грушевидная, т. piriformis, внутренняя запирательная, m. obturatorius interims, верхняя и нижняя близнецовые мышцы, mm. gemelli superior et inferior, и квадратная мышца бедра, m. quadratus femoris; в глубоком слое расположены: вверху -г- малая ягодичная мышца, т. gluteus minimus, внизу — наружная запирательная мышца,

• • Между большой ягодичной мышцей и мышцами среднего слоя располагается обширное

• подъягодичное клетчаточное пространство. Его передней стенкой является фасция, покрывающая мышцы среднего слоя; задней — глубокий листок собственной фасции большой ягодичной мышцы; сверху пространство замкнуто вследствие прикрепления собственной фасции области к гребню подвздошной кости, изнутри — прикреплением той же фасции к крестцу и копчику.

• • При обширном поражении отдельные гнойные очаги сливаются в большое скопление гноя, который отслаивает надкостницу, затем прорывает ее и разливается среди мягких тканей. Гной, выступающий на внутрен­нюю поверхность подвздошной кости, спускается в малый таз, гной, выступающий на наружную поверхность кости, направляется в ягодич­ную область, где образует большой абсцесс.

24, Топография передней области бедра. Бедренный канал, стенки, отверстия. Операции при бедренных грыжах бедренным и паховым способами.

Передняя область бедра

Поверхностные слои: 1). Кожа – вверху - тонкая, подвижная, внизу - более плотная. 2). ПЖК – состоит из 2 слоев, разделенных листком поверхностной фасции. 3). Поверхностная фасция расщепляется на 2 листка, между которыми нах-ся: а). кожные нервы - бедренная ветвь, наружный кожный нерв бедра, передние кожные ветви бедренного нерва (снабжают кожу передне-внутренней поверхности бедра), чувствительная ветвь запирательного нерва. б). поверхностные артерии (ветви бедренной артерии)

4, Мышцы – кнаружи лежит m.iliopsoas, кнутри - m.pectineus (на ней лежат бедренные с-ды и бедренная ветвь n.genitofemoralis, к-рые выходят ч-з сосудистую лакуну). Через мышечную лакуну выходят на бедро m.iliopsoas и бедренный нерв

Бедренный канал располагается между поверхностным и глубоким листками широкой фасции. Бедренный канал имеет два отверстия — глубокое и поверхностное, и три стенки.

Стенки бедренного канала представляют собой трехгранную пирамиду.

Передняя стенка бедренного канала образована поверхностным листком широкой фасции между паховой связкой и верхним рогом подкожной щели — cornu superius.

Латеральная стенка бедренного канала — медиальной полуокружностью бедренной вены.

Задняя стенка бедренного канала — глубоким листком широкой фасции, который называют также fascia iliopectinea.

Медиальной стенка бедренного канала нет, так как поверхностный и глубокий листки фасции у длинной приводящей мышцы срастаются.

Бедренный способ операций при бедренной грыже.

Разрез кожи длиной 10—12 см ведут вертикально над грыжевым выпячиванием начиная на 2—3 см выше паховой связки. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, лимфатические узлы и большую подкожную вену сдвигают в сторону.

Обнажают грыжевой мешок бедренной грыжи и тупо выделяют его до шейки, освобождают грыжевые ворота (бедренное кольцо) со стороны бедра. Снаружи защищают бедренные сосуды во избежание их повреждения.

Паховый способ операций при бедренной грыже.

Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и апоневроза наружной косой мышцы живота производят так же, как при паховых грыжах.

После вскрытия пахового канала выделяют семенной канатик и отводят его кверху. Продольно вскрывают заднюю стенку пахового канала — поперечную фасцию. Верхний край этой фасции оттягивают кверху. Проникают в предбрюшинное пространство и в нем отыскивают шейку грыжевого мешка. Бедренную грыжу выводят в паховый канал.

Освобождают от клетчатки паховую и гребенчатую связки, 2-3 шелковыми швами позади семенного канатика подшивают паховую связку к гребенчатой (способ Руджи при бедренной грыже).

25, Топография бедренного треугольника. Запирательный канал. Приводящий (Гунтеров) канал, его содержимое, стенки, отверстия.

Бедренный треугольник. Топографически бедренный канал находится в бедренной треугольнике. Который сверху ограничен повинной связкой, присредней - долгой приводной мышцей, а сбоку - портняжной мышцей. В треугольнике находятся бедренная артерия и вены, ветви бедренного нерва, лимфатические сосуды и узлы. Продолжением бедренного треугольника (его верхушки) является приводной канал, соединяющий его с подколенной ямкой.

http://medencped.ru/guntera-kanal/ - канал гунтера

26, Оперативные доступы к бедренной артерии в верхней трети бедра и в Гунтеровом канале. Пути коллатерального кровотока.

27, Топографическая анатомия задней области бедра. Обнажение седалищного нерва

Границы задней области бедра

Верхняя граница задней области бедра — поперечная ягодичная складка, plica glutea, нижняя граница задней области бедра — циркулярная линия, проведенная на 6 см выше надколенника, медиальная граница задней области бедра — линия, соединяющая лобковый симфиз с медиальным надмышелком бедренной кости, латеральная граница задней области бедра — линия, проведенная от spina iliaca anterior superior к латеральному надмыщелку бедра.

ОБНАЖЕНИЕ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА НА БЕДРЕ

Положение больного на животе. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции делают в средней трети проекционной линии, проводимой от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом к середине подколенной ямки. По желобоватому зонду вскрывают широкую фасцию и крючками разводят длинную головку двуглавой мышцы бедра (кнаружи) и полусухожильную мышцу (кнутри); обнажают жировую клетчатку вокруг седалищного нерва, лежащего на большой приводящей мышце бедра (рис. 200). После введения 2% раствора новокаина рассекают фасциальный футляр седалищного нерва, образованный фасцией полуперепончатой мышцы, и выделяют седалищный нерв из окружающей его жировой клетчатки. Разрез для обнажения нерва в ягодичной области проводится от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом по направлению к середине подколенной ямки. Необходимо подчеркнуть, что при обнажении седалищного нерва следует оберегать задний подкожный нерв бедра, лежащий на одной проекции с седалищным нервом.