2. Операции при бедренной грыже. Принципы операций при бедренной грыже.

Различают бедренный способ операций, когда доступ к грыжевому мешку и закрытие бедренного кольца производят со стороны бедра, и паховый способ. В последнем случае доступ к грыжевому мешку осуществляется через паховый канал.

Бедренный способ операций при бедренной грыже.

Разрез кожи длиной 10—12 см ведут вертикально над грыжевым выпячиванием начиная на 2—3 см выше паховой связки. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, лимфатические узлы и большую подкожную вену сдвигают в сторону.

Обнажают грыжевой мешок бедренной грыжи и тупо выделяют его до шейки, освобождают грыжевые ворота (бедренное кольцо) со стороны бедра. Снаружи защищают бедренные сосуды во избежание их повреждения.

Вскрытие грыжевого мешка при бедренной грыже, ревизию и погружение его содержимого, перевязку шейки и удаление мешка производят так же, как при паховых грыжах.

Грыжевые ворота при бедренной грыже закрывают путем подшивания паховой связки к гребенчатой. Для этого следует оттянуть паховую связку вверх, а бедренную вену кнаружи. Необходимо пользоваться круто изогнутыми иглами, чтобы глубже захватить гребенчатую связку и соединить ее с паховой. Обычно накладывают 2—3 таких шва.

Наружный серповидный край, ограничивающий подкожную шель, hiatus saphenus, подшивают несколькими швами к фасции гребенчатой мышцы (способ Бассини при бедренной грыже).

Паховый способ операций при бедренной грыже.

Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и апоневроза наружной косой мышцы живота производят так же, как при паховых грыжах.

После вскрытия пахового канала выделяют семенной канатик и отводят его кверху. Продольно вскрывают заднюю стенку пахового канала — поперечную фасцию. Верхний край этой фасции оттягивают кверху. Проникают в предбрюшинное пространство и в нем отыскивают шейку грыжевого мешка. Бедренную грыжу выводят в паховый канал.

Освобождают от клетчатки паховую и гребенчатую связки, 2-3 шелковыми швами позади семенного канатика подшивают паховую связку к гребенчатой (способ Руджи при бедренной грыже).

В этом случае паховая связка несколько перемещается вниз, увеличивая высоту пахового промежутка, что создает благоприятные условия для образования прямых паховых грыж в дальнейшем. Во избежание этого к гребенчатой связке вместе с паховой связкой подшивают нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота впереди семенного канатика, что одновременно с ликвидацией бедренного кольца устраняет и паховый промежуток (способ Парлавеччо при бедренной грыже).

3. Костнопластическая ампутация голени по Пирогову

Проводят разрез мягких тканей до пяточной кости через подошву под прямым углом к ней в виде стремени от верхушки одной лодыжки к верхушке другой (рис. 183).

Разрезом на тыльной поверхности стопы, выпуклым кпереди, соединяют концы первого разреза. Через тыльный разрез вскрывают голеностопный сустав, пересекая его капсулу и боковые связки. Производят максимальное подошвенное сгибание стопы. Это позволяет вывести в рану таранную кость, поставить дуговую пилу позади этой кости на пяточную кость и перепилить ее по линии подошвенного разреза мягких тканей. Стопу удаляют. Оттягивая тыльный лоскут кожи крючками, обнажают суставные концы костей голени и отпиливают их над лодыжками. При этом нужно щадить заднюю большеберцовую артерию, ветви которой будут питать образованный пяточный лоскут. Перевязывают тыльную и обе подошвенные артерии стопы. Культю пяточной кости прикладывают к опилу костей голени и фиксируют швами за надкостницу. Шелком сшивают края кожных лоскутов. Вводят в углы раны выпускники. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой. Создается небольшое укорочение конечности и больной обходится без протеза.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 34

1. Трансплантация органов и тканей: способы консервации, виды трансплантации. Понятие о пересадке сердца, почки, печени, лёгких. Реплантация конечностей.

2. Хирургическая анатомия толстой кишки, отличия от тонкой.

3. Особенности ампутаций у детей и в военно-полевых условиях.

Ответы: 1. Трансплантация органов и тканей составляет основное содержание бурно прогрессирующей медико-биологической науки — трансплантологии. Эта наука зародилась и долгое время плодотворно развивалась в рамках хирургии. В ее становлении и развитии в XIX веке важную роль сыграл Н. И. Пирогов. Ныне эта наука вышла далеко за пределы хирургии. Современная трансплантология объединяет ряд наиболее важных взаимосвязанных проблем — трансплантационную иммунологию, консервацию органов и тканей, клиническую и экспериментальную трансплантологию, искусственные органы.

Многочисленными исследованиями твердо установлено, что трансплантация любых органов и тканей вызывает общебиологическую реакцию— тканевую несовместимость, причиной которой является обусловленный антигенными различиями иммунологический конфликт между организмом хозяина и трансплантатом (т. е. между реципиентом и донором). В зависимости от преобладания процессов, лежащих в основе иммунологического конфликта (реакции «хозяин против трансплантата» н «трансплантат против хозяина») возникают различные формы клинического проявления тканевой несовместимости; наибольшее значение среди них имеет реакция отторжения.

Основную роль в трансплантационном иммунитете играют трансплантационные антигены, которые содержатся практически во всех ядросодержащих клетках организма. Однако количественное распределение их в разных тканях неодинаково. Ретикулоэндотелиальная ткань, кожа, лимфоидные клетки отличаются богатым содержанием трансплантационных антигенов; кость, хрящ, мышечная ткань сравнительно бедны ими. В зависимости от вида пересаживаемой ткани колеблется и интенсивность проявлений трансплантационного иммунитета. Например, при пересадке костей и хряща реакция отторжения выражена слабо, растянута во времени: гибель клеток трансплантата и замена их соединительной тканью хозяина происходят постепенно.

В то же время пересадка кожи, а также таких органов, как почки, сердце, печень, легкие, поджелудочная железа, сопровождается более интенсивной реакцией отторжения, которая может привести к быстрой гибели трансплантата.

Выяснено, что активностью трансплантационных антигенов обладают не только клетки в целом, но и все субклеточные структуры (митохондрии, микросомы, ядерные фракции), кроме цнтоплазматнческих белков. Исследования по иммуногематологии позволили установить наличие в лейкоцитах групповых антигенов. Эти групповые лейкоцитарные антигены определяются серологическим путем с помощью аитилейкоцитарных сывороток, полученных от людей, иммунизированных вследствие повторных переливаний крови или многократных беременностей. Первый групповой лейкоцитарный антиген был открыт Доссе в 1958 г. с помощью реакции лейкоагглютинацин. В дальнейшем исследователями различных стран было описано несколько десятков лейкоцитарных антигенов.

Установлено, что вся система лейкоцитарных антигенов у человека (обозначаемая как система HLA) контролируется единым хромосомным локусом, присутствующим у всех обследованных популяций. Это открыло путь для повсеместного определения гистосовместимости и, следовательно, возможность обмена донорскими органами между различными трансплантационными центрами.

Благодаря достижениям современной иммунологии представления о строении системы гистосовмести мости человека за последние годы в значительной степени углубились. По современным представлениям, система гистосовмести мости человека HLA состоит из 4 локусов: HLA — А, включающего 20 спсцифнчностсй, из которых 8 являются окончательно установленными и 12 — так называемыми рабочими антигенами; HLA — В, включающего 20 антигенов, из которых 8 установлены окончательно; HLA—С — 5 антигенов; HLA—D — 6 антигенов. Следует отметить, что если локусы HLA—А и HLA—В близки к заполнению, то HLA—С и HLA—D окончательно не изучены. Так, локус HLA — D заполнен только на 60%, т. с. 40% антигенов данного локуса еще не открыты.

Помимо указанных 4 локусов, в систему HLA входит группа антигенов, включающая два антигена (4 и 6) и тесно связанная с HLA—В локусом. Номенклатура системы HLA утверждена Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Международным союзом иммунологических обществ.

Важным этапом в развитии трансплантационной иммунологии и иммуногенетики явилось установление механизмов участия отдельных компонентов системы HLA в развитии реакций тканевой несовместимости. Основой для этого послужила разработка новых иммунологических тестов — реакции клеточно-опосредованного лимфолизнса (CML) н реакции премированной «вторичной» MLC. Прн этом было установлено, что иммунологическое распознавание чужеродных антигенов н «запуск» иммунного ответа детерминируются HLA—D локусом, а специфичность реакции (ее эффекториая фаза) осуществляется HLA—А и HLA—В локусами. Эти представления, сформированные на основе экспериментальных исследований, проверяются в настоящее время как в России, так и за рубежом.

В типирующих иммунологических лабораториях трансплантационных центров при проведении селекции донора учитываются три показателя: совместимость по групповым факторам (система АВО), наличие или отсутствие предшествующих антител, совместимость по антигенам системы HLA. Определение трансплантационных антигенов системы HLA — обязательный элемент рациональной селекции донора, так как подбор донора лишь по эритроцитарным антигенам системы АВО не является решающим для судьбы трансплантата. Из ряда иммунологических методов селекции донора в клинической практике сейчас используют метод блаеттраисформацин в смешанной культуре лимфоцитов и серологическое определение трансплантационных антигенов — типирование.

Тканевое типиронание дает представление о составе антигенного набора донора через 3—4 ч от начала постановки реакции: этот метод позволяет количественно и качественно оценить расхождение в гистосовместимости между донором и реципиентом. В силу этого именно тканевое типирование является сейчас наиболее действенным и распространенным инструментом селекции донора. Однако поскольку подобрать идеального донора, совместимого с реципиентом по всем трансплантационным антигенам, чрезвычайно трудно, в клинической практике при пересадках, например, почки допускается расхождение по одному, а в ургентных случаях, при пересадке по жизненным показаниям — но 2—3 антигенам. Абсолютным противопоказанием к трансплантации является наличие у реципиента предсуществующих антител.

Для подавления иммунобиологической активности организма реципиента и преодолении тканевой несовместимости используется иммуносупрессия (иммунодепрессия), которая, по мнению многих трансплантологов, не только подавляет выработку факторов трансплантационного иммунитета, но и изменяет функциональное состояние лимфоцитов и иммунные свойства антител. Существуют различные методы иммуносупрессии, в числе которых удаление селезенки и вилочковой железы, облучение рентгеновскими лучами с целью угнетения особо чувствительной к ним лимфоидной ткани, применение химических и биологических препаратов. Первый метод не нашел широкого применения. Второй и особенно третий методы повсеместно используются в клинической практике.

Наиболее эффективны следующие иммуносупрессоры: 1) антиметаболиты пуринового, пиримидинового и белкового синтеза (имуран, 5-фторурацил, метотрексат и др.); 2) угнетающие лимфоидную ткань стероиды (кортизон, прединзолон и др.); 3) алкилирующие препараты (циклофосфамид и др.); 4) антибиотики актнномнципового ряда (актиномицин С или D, аурантии и др.); 5) препараты биологического происхождения (антилимфоцитарные сыворотки, антилимфоцитарные глобулины, некоторые мукополисахариды, ядерные белки и др.). Этим иммуносупрессоры лают возможность сохранить функцию пересаженного органа, например почки, в течение 10 лет и более. Наиболее эффективно комбинированное использование различных препаратов, позволившее осуществить так называемую управляемую иммуносупрессию.