2. Пересадка кожи

В среднем от 1,5 до 4% ограниченных ран и от 30 до 50% обширных повреждений и разрушений кисти осложняются дефектом тканей, которые нельзя закрыть без пересадки кожи. Поэтому хирург должен владеть различными методами пластики кожи.

В период с 1933 по 1943 год мы произвели 1616 операций свободной пересадки кожи, из которых 1370, т. е. 84,5%, были выполнены при ранах кисти (Ю. Ю. Джанелидзе, 1952; Е. В. Усольцева, 1961). Сейчас число их возросло во много раз.

Пересадку кожи, как и шов раны, можно произвести после первичной обработки раны кисти и в более поздние сроки, в процессе заживления раны, на гранулирующую ткань. С. П. Вилесов и соавт. (1973) указывают на преимущества отсроченной первичной кожной пластики в течение 1—6 дней после комплекса подготовительных мероприятий. Из многочисленных способов авторы отдают предпочтение полнослойному, перфорированному лоскуту во всю толщу кожи по Б. В. Парину.

Выбор метода пересадки кожи зависит-от характера раны, от подготовки хирурга и условий операции. При случайных ранах кисти, подавляющее большинство которых невелико по размерам и обрабатывается в амбулаториях, прежде всего используются отторгнутые кожные лоскуты (способ В. К. Красовитова, 1947). Пересадка кожи расщепленными и малыми полнослойными трансплантатами производится чаще, чем пластика на ножке.

Пересадка кожи по методу Янович-Чайнского, Девиса

Для пересадки обезболивается участок кожи в верхней части плеча, бедра или на животе. Предварительно синькой намечаются границы участка, которые инфильтрируются 0,5% новокаином. Зона, намеченная для взятия саженцев, не инфильтрируется, так как наводненный кожный лоскут хуже впитывает лимфу и питательные вещества из воспринимающей материнской почвы; он неплотно прилегает к раневой поверхности и позже васкуляризируется. По наступлении обезболивания скальпелем проводятся два овальных, сходящихся у концов, разреза кожи на расстоянии 0,5—1,5 см друг от друга. В зависимости от размеров дефекта и длина кожного лоскута очерчивается различно.

Обезболенный участок кожи может быть использован и как полнослойный трансплантат. По методу Янович-Чайнского на этой площадке иглой от шприца, взятой в зажиме Кохера, приподнимается участок кожи и лезвием безопасной бритвы (взятым в зажим Пеана) или скальпелем срезаются округлые кусочки. Маленькие кожные трансплантаты переносятся на раневую или гранулирующую поверхность и с помощью второй иглы плотно прикладываются к поверхности изъяна. Заполненная трансплантатами раневая поверхность закрывается черепицеобразно наложенными слоями марлевых полосок, пропитанных стерильным облепиховым, персиковым, оливковым или вазелиновым маслом. Поверх кладется тонкий слой марлевых салфеток для равномерного давления на лоскуты. Повязка укрепляется бинтом, рука фиксируется шиной или гипсовой лонгетой. Рана на месте взятия трансплантатов выравнивается и зашивается наглухо. После пересадки кожи по этому методу формирование рубца происходит за несколько недель.

Пересадка кожи по способу Б. В. Ларина (1943).

Предварительно методом отпечатка на пропущенную через автоклав писчую или станиолевую бумагу или кусочек резиновой перчатки делают выкройку с изъяна кожи. После инфильтрационного обезболивания в верхней трети плеча, бедра или на животе скальпелем очерчивают трансплантат во всю толщу кожи по размеру и форме выкройки. Края трансплантата прошивают тонкими шелковыми держалками, концы которых захватывают зажимами Пеана. На очерченный трансплантат накладывается ватномарлевый валик. Постепенно потягивая за держалки, пилящими движениями скальпеля трансплантат отсепаровывают от подкожной клетчатки, накручивают его на валик и отделяют. Оставшиеся на трансплантате кусочки жировой ткани тщательно иссекаются, трансплантат растягивается за держалки на ватном валике, и кончиком узкого скальпеля на нем наносятся отверстия в шахматном порядке. На рану накладывается черепицеобразная, давящая марлевая повязка, рука фиксируется гипсовой лонгетой и укладывается на косынку. Первая перевязка по показаниям — на 3—7-й день. Когда трансплантат приподнят отделяемым, производится пункция с отсасыванием транссудата. При некрозе участок омертвения иссекается и заменяется новым трансплантатом.

Первичная кожная пластика на ножке и филатовским стеблем производится в стационаре при скальпированных ранах, отрывах части кисти. Замещение дефекта кожи кисти полноценным лоскутом при изъянах на пальцах и ладони приобретает большое значение. При этом предпочитается перекрестная пластика местным лоскутом, взятым вместе с нервно-сосудистой ножкой, так называемым «островковым» трансплантатом с учетом хода нервных волокон. Исследование восстановления чувствительности после приживления трансплантата и лоскута показало, что чувствительность восстанавливается в среднем через 1—1V8 года (С. П. Вилесов с соавт., 1973).

Восстановлению стереогноза и дискриминационной чувствительности способствует пересадка островкового лоскута на сосудисто-нервной питающей ножке.

В. Г. Вайнштейн и М. И. Лыткин (1965) рекомендуют схему для выбора того или иного вида кожной пластики.

В настоящее время многие хирурги приобрели значительный опыт применения кожной пластики, изучили этот вопрос, уточнили показания к различным видам пересадки в зависимости от характера повреждения кисти, интересов пострадавшего и условий оказания помощи (В. Н. Блохин, 1975; 3. Ф. Нельзина, 1975; Л. Н. Брянцева с соавт., 1976; Р. Д. Харитонов, 1976).

Несмотря на простоту и доступность различных методов свободной пересадки кожи, эта операция еще не занимает должного места в повседневной практике хирургов.