3. Лечение недостаточности кровообращения. Профилактика недостаточности кровообращения

Для выявления степени гиповолемии необходимо точное представление об ОЦК. Инфузия крови и плазмозаменителей не показана при дефиците ОЦК в пределах 10—12%. Наоборот, не вызывает сомнений необходимость своевременного возмещения ОЦК при дефиците, превышающем 20—30%. У больных, оперированных на сердце, учитываются и показатели внутрисердечного давления. При давлении в левом предсердии ниже 12 мм рт. ст., независимо от величины сердечного индекса (СИ), производится ннфузня крови или ллазмозаменителей.

В интервале давления в левом предсердии от 1,6 до 2,0 кПа и СИ 2.5 л/(мин*м2) и выше активная терапия не проводится. При величине СИ ниже 2,5 л/(мин*м5) назначается кардиальная терапия и при необходимости на этом фоне производятся трансфузии. При давлении в левом предсердии выше 2,0 кПа и СИ меньше 2,5 л/(мин*м3) назначается кардиальная терапия, включающая сердечные гликозиды. При давлении в левом предсердии выше 2,0 кПа и явлениях периферической вазоконстрикции (среднее артериальное давление выше 12,5 кПа) целесообразно использовать умеренную и легкоуправляемую вазоплегию с целью снижения нагрузки на левый желудочек.

В проблеме лечения послеоперационной гиповолемии важную роль играют темп и характер инфузируемой жидкости. Переливание консервированной крови имеет ряд недостатков, к числу которых относятся: изменения качества крови, возникающие при хранении ее, возможность эмболии микросгусткамн из фибрина, форменных элементов крови, токсическое влияние стабилизирующих растворов при массивных инфузиях крови, опасность заражения вирусным гепатитом, опасность развития гемотрансфузнонных конфликтов и др. Инфузня крови с длительным сроком хранения приводит к развитию внутрнпеченочного холестаза, нарушению функции печени, почек. В связи с этим в настоящее время при дефиците ОЦК все шире используются различные плазмозамещаюшис растворы.

Это обусловлено также тем, что гораздо большее значение в развитии циркуляторных нарушений имеет дефицит виутрисосудистого объема крови как таковой, а не дефицит глобулярной части крови.

Известно, что кислородно-транспортная функция обеспечивается у больных при гематокрите 30%. Именно эти цифры гематокрита и являются тем пределом, после которого инфузируется кровь, а не плазмозаменители. У больных, страдающих ишемической болезнью сердца, недостаточностью функции дыхания и кровообращения, уровень гематокрита должен поддерживаться на более высоких цифрах. При развитии кровотечения для начального восполнения могут быть использованы любые коллоидные или кристаллоидные плазмозаменители. При больших кровопотерях отношение объема крови к объему ллазмозаменителей должно быть 1:2, 1:3. В связи с необходимостью восполнения интерстициального объема жидкости инфузирусмый объем должен превышать кро-вопотерю; обязательна также иифузня электролитов.

Все большее значение в клинической практике приобретает дифференцированный подход к использованию тех или иных компонентов крови (эритроциты, белковые препараты, тромбоциты и др.) в зависимости от дефицита тех или иных в организме.

В комплекс мероприятий по ликвидации гиповолемии и ее последствий должны быть включены пособия по остановке продолжающейся кровопотери. К ним относятся и повторные операции с целью гемостаза. Вопрос о повторной операции решается с учетом темпа и объема кровопотери. При потере крови по дренажам из плевральной полости до 100— 150 мл в час в течение 4—5 ч существуют показания к реторакотомии. Своевременное использование повторных операций дает лучшие результаты послеоперационного течения и неходои хирургических вмешательств по сравнению с таковыми при консервативном лечении.

При лечении сердечной недостаточности мы придаем большое значение комплексному использованию препаратов с положительным миотропным действием (сердечные гликозиды, бета-адренергические вещества), препаратов, влияющих па метаболические процессы в миокарде, а также сосудорасширяющих средств.

Неотъемлемой частью в арсенале средств борьбы с послеоперационной сердечной недостаточностью является управляемая искусственная вентиляция легких (ИВЛ). При резко сниженных резервах кровообращения и дыхания после операций с высокой степенью риска целесообразно ставить широкие показания к продленной управляемой ИВЛ. При этом ИВЛ должна проводиться до тех пор, пока не будет достигнута стабилизация кровообращении и дыхания. У больных с низким сердечным выбросом, высокой легочной гнпертензией, резко сниженными резервами дыхания ло операции, симптомами сохраняющейся недостаточности кровообращения после окончания операции, у больных пожилого возраста, подвергнутых большим по объему хирургическим вмешательствам (резекция аорты, аневризмы сердца и т. п.), ИВЛ в системе лечебных мероприятий является одним из ведущих методов.

Она значительно снижает энергетическую стоимость дыхания. При проведении се в условиях высокой легочной гнпертеизнн достигается четкий эффект снижения давления в легочной артерии и в левом предсердии. Применение ИВЛ способствует улучшению инутрнлегочного распределения газов и тем самым является серьезным вкладом в борьбу с нарушением вентпляшюнно-перфузнонных соотношений. Снижение потребления кислорода дыхательной мускулатурой при проведении ИВЛ, уменьшение гипоксемии н гипоксии миокарда приводят к положительному гемодинамическому эффекту, выражающемуся в увеличении сердечного выброса. В связи с этим длительная управляемая ИВЛ находит применение в первую очередь у больных, оперированных на сердце и особенно в условиях искусственного кровообращения.

Для поддержания кровообращения у больных с кардиогенным шоком может быть использовано вспомогательное кровообращение. В клинической практике нашло применение использование внутриаортального насоса — баллончика. Метод преследует цель улучшить условия кровоснабжения миокарда и уменьшить механическую работу левого желудочка путем снижения пресистолпчсского и повышения лнастолического давления в аорте. Это достигается созданием давления или разрежения в эластическом баллончике-катетере в определенной фазе сердечного цикла, реже применяется вспомогательное кровообращение в обход левого желудочка, искусственный левый желудочек.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 49

1. Топографическая анатомия задней области предплечья.

2. Топографическая анатомия сонного треугольника шеи.

3. Пластика пищевода: показания, виды, основные этапы, общая техника.

Ответ: 1. Задняя область предплечья. Внешние ориентиры задней области предплечья. Границы задней области предплечья. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований задней области предплечья.

Внешние ориентиры задней области предплечья. Латеральный и медиальный надмыщелки плеча, край локтевой кости, шиловидные отростки лучевой и локтевой костей.

Границы задней области предплечья. Верхняя граница проходит по линии, отстоящей на 4 см от линии, соединяющей надмыщелки плеча. Нижняя граница — по поперечной линии, проведенной на 2 см выше верхушки шиловидного отростка лучевой кости. Задняя область отделена от передней области вертикальными линиями от надмыщелков плеча до шиловидных отростков костей предплечья.

Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований задней области предплечья

Ramus profundus n. radialis проецируется по линии, проходящей от точки у латерального края сухожилия m. biceps brachii в передней локтевой области до точки, расположенной на границе верхней и средней трети срединной линии задней поверхности предплечья. Далее но этой линии проецируется весь сосудисто-нервный пучок: задняя межкостная артерия и глубокая ветвь лучевого нерва.

2. Сонный треугольник. Топография сонного треугольника. Границы сонного треугольника. Проекции сосудов и нервов в области сонного треугольника на кожу.

Внешние ориентиры сонного треугольника. Подъязычная кость, щитовидный хрящ, перстневидный хрящ, передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Границы сонного треугольника.

Верхняя граница сонного треугольника — проекция заднего брюшка m. digastricus,

передняя граница сонного треугольника — проекция верхнего брюшка m. omohyoideus,

задняя граница сонного треугольника — передний край т. sternocleidomastoideus.

Проекции сосудов и нервов в области сонного треугольника на кожу

Основной (медиальный) сосудисто-нервный пучок шеи (сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв) проецируется по биссектрисе угла, образованного передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проекцией лопаточно-подъязычной мышцы.