Медицинская карта амбулаторного больного

№____________________

1. Страховая медицинская организация______________________________________

2. Номер страхового полиса ОМС_____________________________________________

3. Код льготы_____________________________________________________________

4. СНИЛС_______________________________________________________________

5. Фамилия,_________________________________________________________________

6. Имя ____________________________________________________________________

7. Отчество__________________________________________________________________

8. Пол: М/Ж

9. Дата рождения._____________________________________________________________

(число, месяц, год)

10. Адрес постоянного места Жительства: область

район , населенный пункт

улица . дом , корпус , квартира___

11. Адрес регистрации по месту пребывания: область

район , населенный пункт ___________________

улица , дом , корпус , квартира

12. Телефон домашний служебный

13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение

_____________________________________________________________________________

(наименование, №, серия, дата, кем выдан)

14. Инвалидность_____________________________________

15. Место работы._______________________________________

(наименование и характер производства)

профессия , должность , иждивенец___________

16. Перемена адреса и места работы

Дата	Новый адрес (новое место работы)

17. Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению

№ п/п	Наименование заболевания	Код по МКБ- 10	Дата постановки на диспан­серное наблюдение	врач		Дата снятия с диспансер­ного наблюдения	врач
				должность	ПОДПИСЬ		дол­ жность	подпись
1	2	3	4	5	6	7	8	9

18. Группа крови, Rh

19. Лекарственная непереносимость:

    1. ___________________________

2. .____________________________

Инструкция по заполнению учетной формы №025/у-04 «МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО»

«Медицинская карта амбулаторного больного» (далее - Карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбу­латорно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская Карта, не­зависимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.

Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушер­ские пункты (далее - ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты, карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты граждан, имею­щих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л».

Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинского учре­ждения при первом обращении пациента за медицинской помощью (консуль­тацией).

На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицин­ского учреждения, в соответствии с документом регистрационного учета, и код ОГРН.

Вносится номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установлен­ный медицинским учреждением.

В строке 1 «Страховая медицинская организация» указывается наименова­ние страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС.

В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в со­ответствии с бланком представленного полиса.

В строке 3 проставляется код льготы.

В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого сче­та (СНИЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, кото­рый формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государ­ственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (Федеральный закон от 17.07.1999 №178-ФЗ «О государственной социальной помощи», Со­брание законодательства Российской Федерации от 30 августа 2004 года №35, ст. 3607).

Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес посто­янного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответст­вии с документом, удостоверяющим личность.

При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания.

Номера телефонов, домашнего и рабочего, записываются со слов пациента.

В строках 13 «Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)» и 14 «Инвалидность» простав­ляется запись по представленному документу.

В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента.

В строке 15 производится отметка о месте работы, должности. В случае из­менения адреса или места работы заполняется пункт 16.

Далее Карта заполняется медицинским работником (участковым врачом, врачом-специалистом, фельдшером на ФАПе, врачом общей практики), осу­ществляющим наблюдения за больным.

В таблице пункта 17 «Заболевания, подлежащие диспансерному наблю­дению» указываются заболевания, которые подлежат диспансерному наблю­дению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным.

Записи в данной таблице делаются на основании «Контрольной карты ди­спансерного наблюдения» (учетной формы №030/у-04).

Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных иссле­дований.

Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выяв­ленной лекарственной непереносимости или со слов больного.

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликли­никой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стаци­онарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача ста­ционара возвращается в поликлинику.

В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетель­ства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.

Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и пе­редаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.

Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же забо­левания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких, этиологически не связанных, заболеваний у одного или нескольких специали­стов, то каждое из них выносится на титульный лист.

Если у больного изменяется характер заболевания (например, к гиперто­нической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.

Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диаг­нозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен ди­агноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.

В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом посе­щении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполага­емый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

В случае, когда поставленный и записанный на «лист» диагноз заменяется другим, «неправильный» диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на «лист». В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гиперто­нической болезни и др.) записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.

Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на «листе» знаком «+» (плюс).

Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколь­ко раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т.д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые вы­явленными и отмечаются на «листе» знаком «+» (плюс).

Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врача­ми в установленном порядке, в порядке текущих наблюдений.

Здесь же записываются консультации специалистов, врачебных комиссий И Т.д.

Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в регистратуре: в поликлиниках - по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях - по населенным пунктам и алфавиту.