Основні клінічні показання для імунотерапії, імунокорекції і імунореабілітації:

 

Імуностимуляція призначається при затяжних, уповільнених патологічних процесах, що супроводжуються пониженими показниками лейкоцитів, Т-, В-лімфоцитів, моноцитів-макрофагів, або гранулоцитів і комплементу. Ця терапія показана також при тривалому лікуванні імунодепресивними засобами.

Імунодепресивні методи застосовуються в основному при аутоіммунних і алергічних захворюваннях, коли є характерні для них зміни імунного статусу зокрема збільшення рівня, відповідних антитіл і висока Т-клітинна сенсибілізація.

Важливо оцінити співвідношення виду ІТ з основними фазами імунної відповіді: індуктивною, проліферативною, ефекторною. Оскільки ІТ застосовується зазвичай в розпал або в ранній період захворювання, то вона діє в ефекторній фазі імунної відповіді, рідше чим в двох попередніх. Це необхідно враховувати при використанні тих або інших засобів, одні з яких впливають переважно на проліферацію клітин, інші — на виділення медіаторів, треті — на взаємодію останніх з клітинами-мішенями.

При призначенні ІТ і ІР слід її обґрунтувати і скласти план відповідно до виду імунопатології.

 

До хірургічної хронічної специфічної інфекції належать: ту­беркульоз, актиномікоз.

Туберкульоз

 

Він включає різні локалізації захворювання, що підлягають хірургічному лікуванню (туберкульоз кісток і суглобів, сечоста­тевих органів, лімфатичних вузлів, очеревини та ін.).

Рис. 7 Індуративний туберкульоз шкіри

У зв'язку з широким застосуванням антибактеріального лікування і досягненнями хірургії застосовуються хірургічні методи лікування при різних локалізаціях туберкульозу, в тому числі й при раніше не доступних хірургії.

З другого боку, лікування хворих на туберкульоз завжди бу­ло комплексним, головною складовою частиною якого є засто­сування специфічних антибактеріальних препаратів і загально-зміцнювальних засобів.

Туберкульоз викликається мікобактерією, яку відкрив у 1882 р. Кох. Зараження передається від хворих на відкриту форму туберкульозу легень, які є бацилоносіями.

Мікобактерія туберкульозу проникає в організм головним чином через дихальні шляхи, рідше — через травний тракт при прийманні їжі (молоко, м'ясо), що містить мікобактерії тубер­кульозу, і дуже рідко — через ушкоджені слизові оболонки та шкіру.

Первинне зараження туберкульозом настає у 80—90% лю­дей, однак захворює на туберкульоз тільки 1—2%. Найчастіше туберкульозом уражаються легені (60—65%), у решти хворих відмічаються позалегеневі форми (туберкульоз кісток і суглобів, сечостатевих органів, очеревини, лімфатичних вузлів, шкіри та ін.).

Після заглиблення мікобактерій туберкульозу в тканинах розвивається туберкульозне запалення. У вогнищах запалення відбуваються процеси альтерації (зміни структури), набряку тканин і ексудації. В результаті проліферації виникає тубер­кульозний горбок, що складається з епітеліоїдних і гігантських клітин, які розміщаються навколо мікобактерій туберкульозу, і лімфоїдних клітин по периферії. Туберкульозні горбки при сприятливому перебігу рубцюються, в них відкладаються солі кальцію.

При прогресуванні захворювання утворюються туберкульоз­ні інфільтрати, горбки некротизуються, настає казеозний розпад з утворенням сирнистих мас. Розпад туберкульозних горбків призводить до утворення каверн, фістульних ходів, натічних абсцесів.

Загальна реакція організму при туберкульозі характеризує­ться загальною слабістю, підвищенням температури, прискорен­ням пульсу, пітливістю, зниженням процесів регенерації, зміною імунобіологічного стану.

Для туберкульозу є характерним хронічний перебіг з части­ми загостреннями і схильністю до генералізації захворювання.

Туберкульоз лімфатичних вузлів. Туберкульозний лімфаденіт здебільшого спостерігається у дітей і у підлітків. Туберкульозом переважно уражаються бронхіальні, мезентеріальні і шийні лім­фатичні вузли.

Рис. 8 Туберкульз лімфатичних вузлів

 

У хірургічній практиці звичайно доводиться мати справу з шийним туберкульозним лімфаденітом. Уражаються лімфатич­ні вузли в підщелепній, надключичній ділянках і за ходом грудинноключичнососкового м'яза. Лімфатичні вузли збільшені, часто спаюються в бугристі щільні конгломерати. При прогресу­ванні туберкульозного процесу в результаті сирнистого розпаду утворюються фістули, які довго не загоюються.

Лікування. Застосовують консервативне лікування — анти­бактеріальні препарати (стрептоміцин, натрію парааміносаліцилат, фтивазид та ін.). Місцево призначають ультрафіолетове опромінювання. Рекомендується загальнозміцнююче ліку­вання.

Кістково-суглобовий туберкульоз. Туберкульоз кісток і сугло­бів відмічається приблизно у 7 з хворих на позалегеневі форми туберкульозу. Уражаються найчастіше хребет, кульшовий і ко­лінний суглоби, на які припадає 70—80% усіх випадків захво­рювання. Ураження інших кісток і суглобів трапляється рідше.

Рис. 9 Туберкульз кісток і суглобів

Хворіють переважно діти і підлітки, що пояснюється особли­востями дитячого організму, зокрема посиленим ростом і під­вищеним кровопостачанням кісток.

Кістково-суглобовий туберкульоз є вторинним захворюван­ням. Мікобактерії туберкульозу проникають гематогенним шля­хом з інших туберкульозних вогнищ, найчастіше з легень.

Виникненню захворювання сприяють вірулентність і масив­ність туберкульозної інфекції, травма, інтеркурентні захворю­вання, порушення харчування і погані санітарно-побутові умови.

Спочатку уражається кісткова тканина метаепіфіза, розви­вається, за П. Г. Корнєвим, первинний остит. Кістка розсмок­тується (рерафікація) і утворюється порожнина (каверна) з сирнистим розпадом та дрібними секвестрами. Ця фаза нази­вається передартритичною, або фазою первинного оститу.

Локалізуючись поблизу суглоба, туберкульозний процес по­ступово поширюється на нього, уражає синовіальну оболонку, а потім і кістки, які утворюють суглоб (артритична фаза); ви­никає туберкульозний артрит.

Постартритична фаза характеризується затиханням процесу і розвитком вторинних деформацій суглобів.

Клініка. Симптоми захворювання — загальна слабість, блі­дість, пітливість, субфебрильна температура, схуднення і під­вищена стомлюваність. Хворі скаржаться на місцевий біль і утруднення під час рухів. Характерними місцевими ознаками туберкульозу є атрофія м'язів і стовщення шкірної складки (симптом Александрова).

Атрофія м'язів призводить до зменшення об'єму кінцівки. У зв'язку з ураженням суглоба порушується його функція, кін­цівка набуває вимушеного положення, розвивається контракту­ра її. Уражений суглоб збільшується в об'ємі, контури його згладжуються. В результаті руйнування суглобових кінців він деформується. Рухи в суглобі різко болісні, характерною є від­сутність почервоніння шкіри.

Крім ексудативних, є сухі форми туберкульозних артритів, які спостерігаються, наприклад, при ураженні плечового суг­лоба.

При дослідженні крові відмічається анемія, лейкоцитоз і збільшена ШОЕ.

Велике значення для діагностики має проведення специфіч­ної туберкулінової реакції Манту, а також рентгенологічних досліджень. При рентгенографії виявляють дефект кістки у ви­гляді вогнища прояснення з секвестрами, атрофію і порозність навкружної кістки (остеопороз). При ураженні суглобів спосте­рігається остеопороз і різні ступені руйнування кісток, розши­рення суглобової щілини, а при зрощенні кісток у постартритичній фазі розвивається анкілоз суглоба.

Натічні абсцеси найчастіше ускладнюють перебіг туберку­льозних спондилітів. В результаті поширення туберкульозного гнояка на сусідні тканини утворюються натічні абсцеси, оточені щільною фіброзною тканиною. Вони не супроводяться місцевою запальною реакцією, незважаючи на значну кількість гною, у зв'язку з чим їх називають холодними абсцесами.

Натічні абсцеси поступово поширюються по фасціальних про­сторах донизу на велику відстань від первинного вогнища (на­приклад, на стегно при туберкульозі поперекових хребців) і ви­значаються у вигляді малоболісного, еластичного пухлиновидного утворення; часто при пальпації відмічається флуктуація.

При прориві туберкульозних абсцесів назовні утворюються фістульні ходи, які мають тривалий хронічний перебіг і важко піддаються лікуванню. Для туберкульозних фістул є характер­ним також незначне серозно-гнійне виділення, синюватий колір і стоншення шкіри навколо фістули.

Лікування кістково-суглобового туберкульозу комплексне. Воно включає антибактеріальну терапію, дію на місцеве вогни­ще інфекції і загальнозміцнювальні лікувальні заходи.

Хворих госпіталізують до спеціальних санаторіїв, де прово­диться санаторно-ортопедичне лікування, яке включає іммобі­лізацію уражених ділянок, геліо- і аеротерапію. Тривале пере­бування на свіжому повітрі, сонцелікування або опромінювання ультрафіолетовим промінням, повноцінне харчування підвищу­ють опірність організму і сприяють стабілізації місцевого про­цесу.

Іммобілізація провадиться спочатку гіпсовими пов'язками, потім, в міру затихання процесу,— корсетами, знімними желатиноформаліновими апаратами.

Антибактеріальне лікування має велике значення для якнай­швидшої ліквідації загострення і запобігання генералізації ту­беркульозного процесу. Хворим призначають внутрішньом'язово ін'єкції стрептоміцину, всередину натрію пара-аміносаліцилат, фтивазид. Раннє застосування антибактеріальної терапії дає змогу вилікувати процес і відновити функцію ураженого суг­лоба.

Хірургічні методи лікування полягають в економній резек­ції суглобів, видаленні ізольованих вогнищ і в коригуючих опе­раціях при порочному, неправильному положенні кінцівки. При дуже задавнених формах кістково-суглобового туберкульозу, з септичними явищами, кінцівку ампутують.

Холодні абсцеси лікують з допомогою пункцій. Після макси­мального видалення гною в порожнину абсцесу вводять 0,5— 1 г стрептоміцину, розчиненого в 3—5 мл 0,5% розчину ново­каїну.

Хірургічне лікування хворих на туберкульоз легень.

За ос­танні роки в хірургічному лікуванні туберкульозу легень досяг­нуто великих успіхів, які значною мірою зумовлені застосуван­ням специфічної антибактеріальної терапії і розвитком сучас­ної анестезіології.

В результаті комплексного лікування хворого з використан­ням антибактеріальних препаратів, своєчасного наркозу, пере­ливання крові і т. п. можливості застосування різних хірургіч­них операцій при туберкульозі значно розширилися. Набули ве­ликого поширення різні види резекції легені.

Хірургічному лікуванню підлягають хворі на туберкульоз легень при задовільних показниках загального стану, без явищ декомпенсації серцевої діяльності, якщо немає виражених пору­шень дихання і необоротних розладів функції паренхіматозних органів.

Рекомендується вдаватися до хірургічного втручання у фазі ремісії і компенсації туберкульозного процесу. При невідкладних показаннях (легенева кровотеча, напружений пневмоторакс та ін.) фаза процесу не повинна бути протипоказанням до усу­нення загрозливих для життя симптомів оперативним шляхом.

Основним показанням для хірургічних методів лікування є наявність каверни та інших гнійно-некротичних процесів у леге­нях і плеврі, які не піддаються медикаментозним засобам та іншим спеціальним методам лікування.

Хірургічне втручання не показане при поширених двобічних кавернозних і дисемінованих процесах. Підлягають хірургічно­му лікуванню туберкуломи (казеоми) легені з розплавленням або без нього, ізольовані каверни з вираженою капсулою, част­ковий гіповентиляційний ателектаз з розпадом, лобіти з млявим перебігом або однобічні, тотальні ураження легені, стенози го­ловного і часткових бронхів, панцирний плеврит, туберкульозна емпієма плеври, рецидивуючий казеозний лімфаденіт із схиль­ністю до абсцедування і прориву.

Велика роль при хірургічному лікуванні хворих на туберку­льоз належить антибактеріальним препаратам, особливо стреп­томіцину, циклосерину та канаміцину.

Антибактеріальна терапія часто дає змогу змінювати ха­рактер процесу, переводячи його з інфільтративної фази у фазу затихання й ущільнення, знімати симптоми інтоксикації, сприя­ти розсмоктуванню вогнищ бронхогенної дисемінації. Таким чином, у ряді випадків удається перевести хворих з неопера-більного стану в операбільний.

Завдяки значним досягненням хірургічного лікування леге­невого туберкульозу тепер є можливість у багатьох випадках вилікувати навіть хворих з числа тих, які раніше вважалися безнадійними. Особливо ефективні щодо цього часткові резекції легень при обмежених процесах.

При хронічному фіброзно-кавернозному туберкульозі легень використовуються різні хірургічні втручання аж до пульмонек-томії, а також поєднання різних операцій, виконуваних інди­відуально залежно від змін, які виявлено у хворих.

Правильний вибір операції та її своєчасне проведення дають можливість добитися вилікування хворого, зробити його абацилярним і працездатним.

Паліативні операції (торакопластика, кавернотомія, екстраплевральний пневмоліз та ін.) роблять у тих випадках, коли радикальне хірургічне лікування не показане.

У зв'язку з розширенням хірургічної допомоги хворим на ту­беркульоз легень застосування штучного пневмотораксу обме­жене.