2. Клинические признаки патологии нервной системы у новорождённых:

• нарушение церебральной активности: гипервозбудимость или угнетение, быстрота пробуждения в ответ на осмотр, наличие гиперестезии (при исключении фармакологических воздействий);

• внешние повреждения или аномалии черепа, черепных швов, родничков;

• нарушения черепно-мозговой иннервации: патологическая реакция зрачков на свет, отсутствие или наличие окулоцефалических реакций, анизокория, асимметрия лица в покое или на крике, наличие, нарушения сосания, глотания отсутствие и характер крика;

• аномалии позы, наличие/отсутствие спонтанной и индуцированной двигательной активности;

• изменения мышечного тонуса в конечностях и туловище (симметричное/ассиметричное);

• нарушения рефлекторной активности (врождённых автоматизмов и сухожильных рефлексов) характерной для данного гестационного возраста;

• наличие судорожных приступов или пароксизмов, имитирующих неонатальные судороги (тремор, индуцированные вздрагивания и рефлекс Моро и др.);

• нарушения дыхания, сердечного ритма, сосудистые реакций, терморегуляции.

16.1. Анатомо-физиологические особенности нервной системы у новорожденных детей и основные клинические синдромы.

1. Полушария головного мозга сформированы.

2. Основные борозды и извилины сформированы, имеют малую высоту и глубину.

3. Височная доля после рождения развита лучше, чем другие доли. Затылочная доля относительно мала.

4. Слабая дифференцировка белого и серого вещества.

5. Мозжечок развит слабо.

6. Субарахноидальное пространство относительно широкое.

7. Большое количество сосудистых анастомозов и коллатералей.

8. Незрелость капиллярного русла.

9. Повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера.

10. Волокна вегетативной нервной системы недостаточно миелинизированы. Физиологическая симпатикотония.

11. Факторы, определяющие снижение порога судорожной готовности мозга.

    1. Незавершенный процесс разветвления дендритов и рост аксонов

    2. Незавершенный синаптогенез

    3. Недостаточная миелинезация кортикальных эфферентных систем

    4. Незрелость нейротрансмиттерных систем

    5. В лимбической и неокортикальной областях возбуждающие синапсы развиваются раньше тормозных синапсов;

    6. Незрелые гипокампальные и кортикальные нейроны более чувствительны к судорожной активности, чем зрелые нейроны;

    7. Незрелость системы черной субстанции для подавления судорог/судорожной активности;

У недоношенных новорожденных структурно-функциональные особенности, связанные с незрелостью ЦНС, определяются гестационным возрастом. Нервная система плода начинает развиваться на ранних этапах внутриутробного развития. Уже к третьему месяцу беременности у плода определяются основные части центральной нервной системы (ЦНС): большие полушария, ствол, мозговые желудочки с выстилающей их эпиндимальной тканью и спинной мозг. У ребенка, родившегося на 28 – 36 неделях гестации, дифференцируются основные борозды коры больших полушарий: сильвиева, роландова, прецентральная, теменно-затылочная, но мелких борозд и извилин мало. Мозговая ткань недоношенного новорожденного мало дифференцирована. Корковые клетки, стриатум, пирамидные пути недоразвиты, плохо дифференцируются белое и серое вещество. Боковые желудочки широкие, мозолистое тело тонкое и короткое. До 34 – 36 недель гестации в области боковых желудочков определяется герминативный матрикс, который является зародышевым слоем для нейробластов, глиобластов и ангиобластических элементов. Богатый малодифференцированными клетками зародышевый матрикс имеет очень высокую фибринолитическую и протеолитическую активность. Кроме того, большая часть мозгового кровотока у глубоко недоношенных детей притекает к базальным ганглиям и к перивентрикулярному зародышевому матриксу. Сосудистое ложе имеет вид беспорядочно разбросанной, плохо обеспечиваемой поддержкой системы, а не зрелого капиллярного русла, к тому же отсутствует интерстициальная ткань, являющейся опорой для сосудов. Сами эти сосуды невозможно отнести ни к артериолам, ни к капиллярам, ни к венулам. Стенки этих сосудов состоят только из одного слоя эндотелия и не содержат гладкой мышечной ткани, коллагена и эластина. Измененная метаболическая активность эндотелиальных клеток также повышает вероятность повреждения прилежащих проводящих путей при гипоксии. Мозжечок развит слабо, имеет неглубокие борозды. Продолговатый мозг расположен более горизонтально. Спинной мозг заканчивается на уровне 3 поясничного позвонка, имеет более завершенное морфологическое строение по сравнению с головным мозгом и более совершенен в функциональном отношении.

Периферическая нервная система плохо миелинизирована, пучки нервных волокон редкие, распределены неравномерно.

Мозговые сосуды у недоношенных детей также имеют ряд особенностей (таблица 16.1. Венозная система коры развивается параллельно с пролиферацией корковых артерий. Глубокая венозная система дренирует всю область белого вещества, и частично – кору. Между глубокими и поверхностными венозными системами у плода уже существуют анастомозы, однако они еще не могут обеспечить полное шунтирование крови в случае окклюзии глубокой венозной системы. Не закончено формирование соединительно-тканного каркаса в стенке сосудов, что снижает устойчивость к гипоксии и усиливает риск развития внутричерепных кровоизлияний. В стенке венозных сосудов слабо развиты средний и наружный слой, отдельные вены лишены гладкомышечного слоя. Не закончено формирование гематоэнцефалического барьера из-за малого количества астроцитов и высокой проницаемости сосудистой стенки. У недоношенных новорожденных детей отсутствует механизм ауторегуляции мозгового кровотока в связи с незаконченным формированием холиннергических и адренергических волокон по ходу сосудов, мышечных, эластических и коллагеновых волокон, отростков астроглии.

Таблица 16.1. Формирование мозгового сосудистого кровотока коры в зависимости от гестационного возраста.

Гестационный возраст	Особенности развития сосудистого компонента
24 –28 неделя	Преобладает система сосудов, снабжающих герминативный матрикс. Капиллярная сеть представлена ангиобластами, сосудистыми тяжами, тонкостенными лакунарными каналами, проходимыми только для плазмы. Перивентрикулярное капиллярное ложе образовано недифференцированными клетками, которые морфологически сходны с окружающими зародышевыми элементами.
30-32 неделя	Истончение герминативного слоя (длительно сохраняется вокруг сосудов и в области головки хвостатого ядра). Развитие корковых артерий.
32 – 34 неделя	Преобладает рост коры и белого вещества. Усиление коркового кровотока. Созревание нейронов, рост дендритных отростков, начало образования синаптических связей.
34 – 36 неделя	Дальнейшее формирование глиальной архитектоники коры и белого вещества.

Выше перечисленные особенности строения нервной системы недоношенных детей лежат в основе слабости и быстрого угасания физиологических рефлексов (у глубоко недоношенных - включая сосательный и глотательный); замедленной реакции на раздражения; несовершенства терморегуляции; мышечной гипотонии. Реакции недоношенных детей на различные раздражения отличаются генерализованностью, слабостью активного торможения, иррадиацией процесса возбуждения. Незрелость коры обусловливает преобладание подкорковой деятельности: движения хаотичны, могут чаще, чем у доношенных отмечаться вздрагивания, тремор рук, клонус стоп.

В связи с анатомо-физиологической незрелостью ЦНС, вегетативной и периферической нервной системы синдромы поражения ЦНС у недоношенных новорожденных имеют свои особенности.

Синдром возбуждения ЦНС (гипервозбудимости). Характеризуется повышением спонтанной двигательной активности, беспокойным поверхностным сном, частым немотивированным плачем, спонтанным рефлексом Моро, изменением мышечного тонуса с преобладанием флексорного гипертонуса, оживлением и расширением зон сухожильных рефлексов, тремором подбородка и конечностей. У гипервозбудимого новорожденного отрицательные эмоции возникают при действии любого, даже самого слабого, раздражителя. Поэтому такой новорожденный мало спит, часто кричит без видимой причины, и его с трудом удается успокоить обычными способами (взятие на руки, покачивание, кормление и т. д.). При этом у гипервозбудимых детей часто также не удается вызвать и положительные эмоции. Сочетание низкого порога эмоциональных реакций с преобладанием отрицательных эмоций отличает гипервозбудимость как патологическое состояние от физиологической возбудимости. У недоношенных новорожденных данный синдром встречается значительно реже, чем у доношенных.

Синдром угнетения ЦНС сопровождает поражения ЦНС различного генеза у недоношенных детей. Проявляется вялостью, гиподинамией, снижением спонтанной двигательной активности, общей мышечной гипотонией, гипорефлексией, угнетением рефлексов новорожденных, снижением рефлексов сосания и глотания.

Синдром внутричерепной гипертензии клинически характеризуют: симптомы гипервозбудимости; быстрый темп увеличения окружности головы, увеличение в динамике размеров большого родничка, его напряжения (выбухание и отсутствие пульсации); расхождение черепных швов; расширение венозного рисунка на коже височной области, раздраженный крик, частые отсроченные срыгивания (более, чем через 30-40 мин. от кормления); симптом Грефе; симптомы вегетативной дисфункции.

Гидроцефальный синдром характеризуется увеличением окружности головы более чем на 2-2,5 см в месяц, раскрытием сагитального шва более 0,2-0,3 см, увеличение большого родничка более 3,5х3,5 см. Типичной является брахицефалическая форма головы с увеличенными лобными буграми или долихоцефалическая с нависающим затылком, горизонтальный нистагм, изменения мышечного тонуса с преобладанием гипертонуса в проксимальных отделах, и гипотонуса в дистальных отделах конечностей с симптомом «тюленьих лапок» и «пяточных стоп», ригидностью затылочных мышц, «запрокидыванием» головы.

Синдром вегето-висцеральных дисфункций. Функцию ВНС у новорожденного оценивают по балансу влияния симпатических и парасимпатических структур. Показателями вегетативной функции у новорожденного ребенка служат состояние зрачков, кожных покровов, уровень артериального давления, частоту сердцебиения и дыхания, ритм и самостоятельность дыхания, перистальтику кишечника, слюнную и бронхиальную секрецию. Симпатикотония характеризуется мидриазом, артериаль­ной гипертензии, тахикардии, тахпноэ, снижением перистальтики кишечника, скудной слюнной и бронхиальной секреции. Со стороны кожных покровов отмечается бледность и преобладание белого дермографизма. Парасимпатикотония проявляется миозом, артериальной гипотензией, брадикардией и брадипноэ, артимичным дыханием с эпизодами апноэ, обильной слюнной и бронхиальной секрецией. Кожные покровы гиперемированы, дермографизм, как правило, красный. В неонатологической практике весьма часто отмечают неустойчивость вегетативного тонуса (синдром вегетативно-висцеральных дисфункций), что проявляется лабильностью диаметра зрачков, частоты и ритма сердцебиений и дыхания, меняющейся бронхиальной и слюнной секрецией. Кожные покровы принимают пятнистый («мраморный») оттенок. Проявлением вегетативной дисфункции является и так называемый симптом «арлекина» (когда при повороте новорожденного на бок нижняя половина туловища становится гиперемированной, верхняя - бледной).

Судороги новорожденных - неонатальные судороги (НС) – самое раннее и значимое проявление церебральной дисфункции (Volpe,1986,2008). НС – гетерогенная группа состояний, проявляющихся судорожными или бессудорожными пароксизмами, которые могут быть как транзиторными эпизодами, так и проявлением наследственно детерминированных судорог и эпилептических энцефалопатий, и сопровождаются специфическими изменениями на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) в приступный период по типу пик-волны или медленно-волновой активности

Неонатальные судороги у недоношенных наиболее разнообразны в клинических проявлениях. Физиологической основой судорог является чрезмерная деполяризация мембраны нейрона. Современная Международная классификация неонатальных судорог, 2002 г. основывается на верификации клинических проявлений пароксизмов у новорожденных с выделением особого типа электроэнцефалографичеки позитивных приступов, протекающих без клинической реализации. Согласно классификации выделяют следующие типы приступов:

1. Тонические судороги

а) фокальные

б) генерализованные

2. Клонические судороги

а) фокальные

б) мультифокальные

в) генерализованные (билатеральные)

3. Фрагментарные (атипичные,абортивные,стертые) судороги (судорожные эквиваленты)

а) моторные

б) офтальмические

в) апноэ

4. Миоклонические судороги

а) фокальные

б) генерализованные

5. Электроэнцефалографически – позитивные неонатальные судороги

( отсутствуют клинические проявления судорог при наличии специфической судорожной активности на ЭЭГ).

Ниже представлена краткая характеристика клинических проявлений различных типов приступов НС:

Тонические неонатальные судороги (ТНС) - клинически проявляются генерализованным тоническим напряжением мышц туловища, шеи и конечностей по типу децеребрационной ригидности. Во время приступа новорожденный принимает разгибательную позу с закинутой назад головой, разведенными руками и пронацией кистей рук, вытянутыми напряженными ногами. Приступ может сопровождаться нарушением ритма дыхания по типу инспираторного апноэ, диффузным цианозом или гиперемией кожи. Приступ ТНС, как правило, длится не более 1 минуты. При проведении ЭЭГ во время приступа выявляется специфическая активность, исходящая из стволовых структур и базальных ганглиев и проявляющаяся по типу медленно-волновой активности. ТНС возникают в острый период гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ) в первые 24 часа постнатальной жизни при массивных церебральных кровоизлияниях, при врожденных аномалиях мозга, или в конце первой недели жизни при токсической билирубиновой энцефалопатии. Дифференциальный диагноз ТНС проводится с децеребрационной позотонической установкой, возникающей при активации ретикулоспинальных путей. Наиболее часто децеребрационная ригидность возникает при сдавлении среднего мозга в результате повышения внутричерепного давления и обычно сочетается с глазодвигательными симптомами (Грефе, “заходящего солнца”), а также с нарушением ритма дыхания в виде бради- и тахипноэ. Отсутствие специфических изменений на ЭЭГ и положительного эффекта от противосудорожной терапии свидетельствует против наличия ТНС. Кроме того, трудность дифференциальной диагностики заключается в том, что в острый период ГИЭ часто возникают как транзиторные приступы повышения внутричерепного давления так и и ТНС.

Клонические неонатальные судороги (КНС) клинически проявляются ритмичными мышечными подергиваниями отдельных частей туловища, лица и конечностей с частотой 1- 8 сокращений в секунду. КНС имеют корковый генез и сопровождаются специфическими диффузными изменениями на ЭЭГ обычно в обоих полушариях головного мозга в приступный период по типу пик- волны. В межприступный перирод ЭЭГ может быть интактной.

Фокальные клонические неонатальные судороги (ФКНС) чаще возникают у новорожденных с ГИЭ и родовой травмой, приводящих к возникновению структурных изменений в пределах одного полушария: фокальных инфарктов мозга, церебральных очаговых кровоизлияний, при врожденных артерио- венозных мальформациях, абсцессах, врожденных опухолях. ФКНС клинически проявляются ритмичными клоническими подергиваниями отдельных частей туловища, лица и конечностей с четкой локализацией процесса. Частота ФКНС может варьировать - от одного приступа до серии. При проведении ЭЭГ выявляются очаги эпилептической активности по типу пик- волны, локализующиеся в пределах одного полушария После приступа ФКНС могут развиваться преходящие моно- или гемипарезы конечностей. В дальнейшем часто наблюдается трансформация в парциальные формы эпилепсии.

Мультифокальные клонические неонатальные судороги (МФКНС) возникают у новорожденных с диффузной судорожной активностью коры головного мозга. МФКНС чаще наблюдаются при метаболических нарушениях (гипокальциемия, гипогликемия, низкий уровень в плазме крови пиридоксина и др.), при диффузных корковых дисплазиях (микрополигирия, поликистоз и др.), а также в восстановительном периоде ГИЭ. МФКНС клинически проявляются асинхронными клоническими сокращениями отдельных частей туловища, лица, конечностей. Судороги носят “мигрирующий” характер. При проведении ЭЭГ в приступный период выявляются диффузная медленноволновая активность, отдельные пик- волны, иногда (очень редко) данные изменения исходят из одного полушария.

Генерализованные (билатеральные) клонические неонатальные судороги (ГКНС) обычно наблюдаются у доношенных детей как с диффузными, так и очаговыми поражениями мозга. Благодаря использованию ЭЭГ-мониторинга выявлено, что в 95% случаев очаговые изменения в мозге, вызывающие ФКНС, в дальнейшем трансформируются в билатеральные. ГКНС клинически проявляются симметричными судорогами конечностей, протекающими с потерей сознания, нарушением ритма дыхания, периорбитальным или диффузным цианозом, гиперсаливацией.

Фрагментарные неонатальные судороги (ФНС) - по определению Volpe (2002) - “атипичные, стертые, абортивные”, судорожные эквиваленты. ФНС - полиэтиологичны, встречаются как в острый, так и в восстановительный периоды ГИЭ, при врожденных аномалиях мозга, метаболических нарушениях и др.. Клиника ФНС отличается полиморфизмом и проявляется у новорожденных стереотипными моторными и глазодвигательными феноменами, вегетативно- висцеральными нарушениями и отключением сознания. Могут наблюдаться сочетания различных типов ФНС. Во время приступа ФНС в коре мозга, но в большей степени в стволе и подкорковых образованиях, регистрируются изменения биоэлектрической активности - медленные волны и пик-волны. В межприступный период изменения на ЭЭГ отсутствуют или выражены незначительно. ФНС могут появлятся при активном лечении антиконвульсантами генерализованных ТНС или КНС. Среди ФНС выделяют следующие формы:

0. атипичные моторные неонатальные судороги (АМНС) клинически проявляются имитацией асимметричного шейно- тонического рефлекса (АШТР), “плавающими” движениями рук, “педалированием” стоп, сосательными движениями губ, стереотипным высовыванием и сосанием языка (оперкулярными пароксизмами). АМНС могут протекать с потерей сознания, апноэ или диффузным цианозом. Данные приступы трудны в диагностике, особенно у недоношенных детей. Как правило, на ЭЭГ во время приступа выявляются специфические изменения по типу пик-волны;

1. офтальмические (глазодвигательные) неонатальные судороги (ОНС) клинически проявляются стереотипными пароксизмами тонической девиации глазных яблок, в виде приступов горизонтального нистагма, дижениями глазных яблок по типу симптомов “заходящего” или “восходящего” солнца. ОНС могут сочетаться с отключением сознания, апноэ или цанозом. При проведении ЭЭГ во время приступа выявляются патологическая судорожная активность. Дифференировать ОНС следует с повышением внутричерепного давления, парезом глазодвигательного нерва, метаболической энцефалопатией (синдром Leigch’s), синдром “танцующих глаз”, как проявление латентной нейробластомы;

2. неонатальные абсансы, проявляющиеся кратковременным отключением сознания особенно трудны в диагностике. Обычно данный тип приступов (абсансы,приступ petit mal) характерен для детей 3 – 5-летнего возраста с при абсанс – эпилепсии (пикнолепсии), а у новорожденнных абсансы диагностируется только при проведении ЭЭГ- мониторинга в течении суток. В литературе описаны единичные случаи данных неонатальных абсансов.

3. эпилептические неонатальные апноэ (ЭНА) являются одним из частых проявлений атипичных НС. ЭНА полиэтиологичны. Причиной ЭНА могут быть ГИЭ, аномалии мозга, метаболические и токсико-метаболические нарушения. Реже причиной ЭНА являются церебральные кровоизлияния и нейроинфекции. Клинически ЭНА проявляются кратковременными эпизодами задержки дыхания без явлений брадикардии. Приступ может сопровождаться изменением окраски кожи – побледнением или гиперемией, а также кратковременными двигательными реакциями (чаще тоническим напряжением мышц туловища и конечностей). При проведении ЭЭГ во время приступа выявляются специфическая медленно-волновая активность или пик-волны,исходящие из глубинных (иногда стволовых) структур мозга. Подтверждено, что ЭНА являются прогностическим критерием будущего развития ребенка.

Миоклонические неонатальные судороги (МНС) достаточно редко встречаются у новорожденных. Среди МНС выделяют следующие формы:

0. аксиальные миоклонические неонатальные судороги (АкМНС) клинически проявляются молниеносным сгибанием головы, шеи типа “клевков”, “кивков” с частотой 1- 8 приступа в секунду или реже. АкМНС редко, но могут сочетаться с вегетативно- висеральными нарушениями, расширением зрачков;

0. миоклонические неонатальные судороги конечностей (МНСК) клинически проявляются ритмичными быстрыми симметричными сгибаниями конечностей, чаще рук, с частотой 1 приступ в секунду или 1- 2 приступа в 10 секунд. Часто МНСК имитируют спонтанный рефлекс Моро;чаще только его первую фазу. Характерным является то, что рефлекс Моро всегда имеет провоцирующий фактор (звуковой, тактильный и др.), а МНСК всегда возникают спонтанно.

1. смешанные миоклонические неонатальные судороги (СМНС) клинически проявляются сочетанием “клевков” с флексорным сгибанием или разгибанием конечностей. МНС наблюдаются при выраженных поражениях мозга у новорожденных: в тяжелых случаях ГИЭ, при церебральных аномалиях- агенезии мозолистого тела и прозрачной перегородки (синдром Айкарди), микрополигирии и др., наследственных болезнях обмена веществ, наследственно- дегенеративных заболеваниях ЦНС. МНС являются клинической манифестацией эпилептических младенческих синдромов- West, Lennox- Gaustaut’s, миоклонической эпилептической энцефалопатии. На ЭЭГ выявляются специфические изменения по типу гиперсинхронизированной медленноволновой высокоамплитудной активности (гипсаритмии). Данные изменения наблюдаются как во время приступов, так и между ними. Прогноз психомоторного развития у новорожденных с МНС - неблагоприятный. Обычно МНС сочетаются с выраженными нарушениями нервно-психического развития. Следует дифференцировать МНС с «доброкачественным миоклонусом сна» (ДМС) у новорожденных, отличительными чертами которого, является возникновение данного состояния исключительно во время сна. ДМС проявляется мишечными сокращениями обычно рук (двусторонними, синхронными) по типу “взмаха крыльев”. При этом общее состояние ребенка удовлетворительное, а его поведение в периоды бодрствования соответствует возрасту. Данные ЭЭГ-исследования, проводимого во время естественного сна при наличии приступов не имеют отклонений от возрастных норм. Специфического лечения при «доброкачественном миоклонусе сна» у новорожденных не требуется, прогноз его дальнейшего психомоторного развития благоприятный.

Электроэнцефалографически – позитивные неонатальные судороги – особая группа состояний изменения биоэлектрической активности головного мозга новорожденных в виде появления спонтанных эпизодов пароксизмальных (эпилептиформных) паттернов, выявляемых при проведении суточного ЭЭГ-мониторинга. Клинически отсутствуют какие-либо проявления судорог, в том числе и эквивалентов. Данные состояния наблюдают у новорожденных с синдромом угнетения, отёке головного мозга, которым проводится видео-ЭЭГ-мониторирование.

Бульбарные нарушения - IX-XII (n. glosspharyngeus, n. vagus, n. accessories, n. hypoglossus) пары. Нарушение глотания, крика и атрофия мышц языка у новорожденного может быть связано с поражением каудальной группы краниальных нервов (языкоглоточного, блуждающего и подъязычного). Функцию этой группы нервов оценивают по синхронности актов сосания, глотания, дыхания, особенностям голосовых реакций (носовой оттенок крика), гиперсаливации, наличию фебрилляций, девиации мышц языка. Дифференцировать бульбарный паралич от псевдобульбарного (надъядерного поражения IX-XII пары ЧМН) возможно на основании оценки небного, глоточного рефлексов. Снижение этих рефлексов свидетельствует о периферическом (бульбарный) поражении, а повышение - о поражении надъядъядерных образований (псевдобульбарный паралич).

Изменение уровня сознания. Выделяют следующие степени угнетения ЦНС: сомнолентность, оглушенность, ступор, кома. Сомнолентность характеризуется постоянным пребыванием новорожденного в состоянии сна. При осмотре пробуждается, но оставленный в покое сразу засыпает. Чем глубже сомнолентность, тем меньшее число безусловных рефлексов удается вызвать. Порядок угнетения рефлексов: поисковый рефлекс, рефлекс Моро, защитный рефлекс; шаговый, и рефлекс опоры. Верхний и нижний хватательные рефлексы сохранны. Сосательный рефлекс ослаблен или отсутствует. Оглушенность: ребенок реагирует на тактильное раздражение гримасой плача, зрачки средней величины, зрачковые реакции, окулоцефалический, хоботковый и корнеальный рефлексы сохранены. Сухожильные рефлексы сохранены, с-м Бабинского отчетливый. Вызывается верхний хватательный рефлекс, другие безусловные рефлексы, в т.ч. сосательный, отсутствуют. При ступоре ребенок реагирует гримасой только на болевое раздражение. Яркий свет вызывает зажмуривание, зрачки средней величины или сужены, рефлексы стволового уровня (зрачковый, окулоцефалический, корнеальный, хоботковый)- вызываются. Поза лягушки. Сухожильные рефлексы вызываются. При штриховом раздражении стопы- сгибание нижней конечности. Кома –клинически проявляется нарастающим угнетением всех видов церебральной активности: адинамией, арефлексией и диффузной мышечной гипотонией. Однако из-за тяжелых расстройств периферической гемодинамики в мышцах ребенка часто развивается склерема и выявление двигательных, рефлекторных, тонусных нарушений бывает затруднено. При углублении комы исчезают судорожные пароксизмы, если они были раньше. Исчезает реакция зрачков на свет, отсутствует болевая и тактильная чувствительность, учащаются и углубляются приступы апноэ, возможно падение системного АД, развитие брадиаритмии. Кома I характеризуется сохранностью рефлексов стволового уровня, вызываются сухожильные рефлексы, р-с Бабинского; могут возникать периодические повышения мышечного тонуса с формированием декортикационной тонической позы. Кома II характеризуется частичным угнетением рефлексов стволового уровня, может отмечаться формирование децеребрационной тонической позы; при коме III- стволовые рефлексы угнетены полностью. Зрачки расширены, угнетены сухожильные рефлексы, с-м Бабинского, верхний хватательный рефлекс.

16.2. Классификация перинатальных поражений ЦНС у новорожденных.

С 2000 г. на территории РФ действует «Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорождённых», разработанная Российской Ассоциацией специалистов Перинатальной Медицины на основании положений МКБ 10. В зависимости от причины и ведущего патогенетического механизма повреждения в классификации выделены:

• Гипоксические поражения ЦНС (церебральная ишемия и гипоксически-геморрагические поражения).

• Травматические повреждения нервной системы

• Дисметаболические и токсико-метаболические нарушения функций ЦНС

• Поражения ЦНС при инфекционных заболеваниях перинатального периода

Гипоксические поражения ЦНС.

Синонимы: гипоксически-ишемическая энцефалопатия, перинатальное поражение головного мозга, постасфиксическое поражение головного мозга. Субэпиндимальное, перивентрикулярное, интравентрикулярные кровоизлияния гипоксического генеза.

Код по МКБ:

Р91.0 Ишемия мозга

Р52.0 Внутрижелудочковое нетравматическое кровоизлияние 1 степени у плода и новорожденного

Р52.1 Внутрижелудочковое нетравматическое кровоизлияние 2 степени у плода и новорожденного

Р52.2 Внутрижелудочковое нетравматическое кровоизлияние 3 степени у плода и новорожденного

Р52.5 Субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние у плода и новорожденного

Р52.6 Кровоизлияние в мозжечок и заднюю черепную ямку нетравматическое у плода и новорожденного.

16.3 Гипоксические поражения ЦНС

К гипоксическим поражениям ЦНС по классификации перинатальных поражений нервной системы 2000 года относятся: церебральная ишемия трех степеней тяжести, внутричерепные кровоизлияния и смешанные ишемически-геморрагические поражения ЦНС (таблица 16.3).

Среди внутричерепных кровоизлияний гипоксического генеза чаще всего встречаются внутрижелудочковые кровоизлияния (в 65% случаев) трех степеней тяжести, первичные субарахноидальные кровоизлияния (в 20% случаев, из них в 70% у недоношенных), кровоизлияния в вещество головного мозга (встречаются достаточно редко).

Этиология и патогенез. Основными причинами гипоксического поражения ЦНС являются: внутриутробная гипоксия (нарушение маточно-плацентарного и/или фетоплацентарного кровотока), интра- и постнатальная асфиксия, респираторный дисстресс-синдром, повторяющиеся приступы апноэ, врожденная пневмония, аспирационный синдром, недоношенность, введение гиперосмолярных растворов, коагулопатии.

В патогенезе гипоксических поражений ЦНС играет роль: уменьшение мозгового кровотока, расстройства гемостаза, нарушения цереброваскулярной ауторегуляции, цитотоксический отек, общие метаболические нарушения, дефицит тормозных и активация синтеза возбуждающих медиаторов (глютамат), активация макрофагов и нейтрофилов, развитием некроза и апоптоза, анатомические особенности строения ЦНС у новорожденных.

Гипоксия и ишемия тканей мозга приводят к энергетической депривации клеток, активизации анаэробного гликолиза, накоплению лактата, гиперкарбии, ацидозу, деполяризации клеточных мембран, входу в клетку ионов Са⁺⁺, запуску каскада различных реакций с участием свободных радикалов, накоплению возбуждающих нейромедиаторов (глутаминовой кислоты), активации фагоцитарной реакции и апоптозу.

Развивающийся мозг является гетерогенным образованием по степени зрелости (морфологической и функциональной) его тканевых и сосудистых компонентов. Особенности архитектоники и морфологии церебральных сосудов новорождённых лежат в основе специфических механизмов, обеспечивающих регуляцию регионального мозгового кровотока в ответ на асфиксию.

В настоящее время показано, что у недоношенных новорождённых (рожденных на сроке гестации менее 35 нед.) гипоксемия приводит к повышению кровотока в стволе головного мозга и перивентрикулярных областях белого вещества. У доношенных новорождённых, при поддержании системного АД на нормальном уровне, гипоксемия вызывает усиление кровотока во всех областях мозга, но более всего в области ствола, глубоких отделов больших полушарий и базальных ганглиев, как структур, обеспечивающих жизненно важные функции и рефлекторно-двигательные реакции. Дефицит кровоснабжения мозга приводит к ишемическому поражению зон пограничного или коллатерального кровоснабжения бассейнов мозговых артерий, имеющих различное расположение в зависимости от гестационного возраста.

Таблица 16.2. Патоморфологические особенности поражения головного мозга у доношенных и недоношенных новорождённых (по данным Avery's Neonatology, 2005)

Характер повреждения	Доношенные новорождённые	Недоношенные новорождённые	Анатомическая локализация повреждения
Селективный нейрональный некроз	+	+	Кора головного мозга и мозжечка, таламус, ствол, гиппокамп
Парасагиттальный некроз	+	—	Парасагиттальная область коры мозга и субкортикальное белое вещество
Фокальные и мультифокальные некрозы	+	+	Кора головного мозга одного или двух полушарий
ПВЛ	—	+	Перивентрикулярное белое вещество

(a)

(b)Примечание: + часто, – редко.

Последствия острой ишемии и степень её повреждающего воздействия определяются тяжестью и длительностью снижения мозгового кровотока. При снижении уровня кровотока на 20–30% от нормативных показателей возникает первая реакция в виде торможения белкового синтеза. Дальнейшее снижение кровотока до 50% от нормальной величины сопровождается активацией анаэробного гликолиза, увеличением в плазме крови лактата, развитием лактат-ацидоза и тяжёлыми нарушениями энергетического обмена. Если недостаточность мозгового кровотока носит транзиторный характер, и /или восстановление его компенсируется за счёт коллатерального кровообращения наступает «постишемическая реперфузия».

В этих условиях, поступление обогащённой кислородом крови в участки, перенёсшие ранее ишемическое воздействие, приводит к активации процессов свободнорадикального окисления, сопровождающегося накоплением токсических продуктов и возбуждающих аминокислот (глутамат, N-метил-D-аспарагиновая кислота и др.). В итоге каскада патологических процессов, инициированных тканевой гипоксией-ишемией в очагах повреждения под действием цитокинов и ИЛ развивается воспалительная реакция нейроглии. Это обуславливает дальнейшее повреждение паренхимы мозга, длительность которого может варьировать от нескольких часов до нескольких недель.

Таким образом, гипоксическое поражения ГМ включает несколько стадий:

1. Прединсультное состояние

2. Фаза инсульта.

3. Фаза реоксигенации-реперфузии.

4. Пролонгированный период нейрональной депрессии.

5. Фаза нейрональной гипервозбудимости с развитием вторичного внутриклеточного отека с его постепенным разрешением.

6. Индукция нейропротекторных и восстановительных механизмов.

В фазу инсульта гипоксия и присоединяющаяся к ней ишемия приводят к быстрому истощению энергетических запасов клетки вследствие прекращения реакций окислительного фосфорилирования (вследствие гипоксии) и уменьшения (вследствие ишемии) доставки энергического субстрата клеткам, перешедшим на анаэробный гликолиз. Энергетическая депривация приводит к деполяризации мембран нейронов и по открытым мембранальным каналам в клетку входят ионы Na⁺, пассивно ведя за собой воду и хлориды, что может стать причиной осмотического набухания клетки. Отек-набухание клеток (первичный отек) во время инсульта может в дальнейшем ухудшать микроциркуляцию, а в случае чрезмерной выраженности привести к лизису клеток.

Отек мозга. В руководствах прошлых лет отек мозга рассматривался как осложнение перинатальных поражений ЦНС различной этиологии. Однако на современном уровне развития нейронаук и понимания механизмов церебрального повреждения, возникающего при первичном или вторичном повреждающим воздействии гипоксии, отек мозга рассматривают лишь как одно из клинически значимых звеньев патогенеза.

Асфиксия инициирует разнообразные, отличающиеся по продолжительности процессы, приводящие к гибели нейронов и глиальных клеток. Первая волна потери нейронов отмечается непосредственно во время гипоксии-ишемии. Вторая волна потери нейронов пролонгирована во времени, т.е. развивается в течение длительного времени после прекращения гипоксии и обеспечивается следующими механизмами: глутаматный каскад; секреция цитокинов, активация воспалительных клеток; повышение внутриклеточной концентрации ионов Са⁺⁺ ; апоптоз; свободнорадикальная цитотоксичность (реактивные метаболиты кислорода); недостаточность нейротрофных факторов.

Чувствительность разных клеточных элементов мозга, также как и чувствительность различных участков мозга к гипоксии, не одинакова. Согласно экспериментальным данным, в порядке повышения резистентности клеточных компонентов головного мозга (ГМ) к воздействию гипоксии, в том числе и в перинатальном периоде, отмечается следующая зависимость: нейрон < олигодендроглия < астроциты < микроглия.

Перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) – коагуляционный некроз белого вещества, расположенного вокруг боковых желудочков головного мозга, также ранее рассматривалось как «осложнение гипоксически-ишемического поражения ЦНС недоношенных новорожденных». Однако согласно современным представлениям, является одной из патоморфологических форм ишемического повреждения, обусловленного анатомо-физиологическими особенностями церебральных структур у преждевременно рожденных детей. Поражение белого вещества может быть фокальным, с эволюцией в множественные эхонегативные полости, и диффузным, которое реже формируется в визуализируемые нейросонографически псевдокисты. В этом случае в зарубежной литературе широко применяют термин «некистозное повреждение перивентрикулярного белого вещества». Размеры, количество и локализация кист служат важным прогностическим критерием.

Патогенез ПВЛ. Возможность формирования ПВЛ обусловлена наличием до 34-36 недель гестации герментативного матрикса, особенностям обмена и кровоснабжения в этой области, особенности региональной васкуляризации. Кровоток в перивентрикулярной зоне осуществляется благодаря длинным и коротким веткам основных мозговых артерий, базилярных артерий и перивентрикулярных сосудов. При сроке гестации 24-28 недель длинные ветки сосудов головного мозга плода имеют небольшое количество ответвлений и анастомозов с короткими ветками, которых также мало. Асфиксия и сопутствующие патологические состояния нарушают ауторегуляцию мозгового кровотока; снижение перфузии ГМ недоношенных детей сопровождается ишемизацией и повреждением перивентрикулярной зоны. С 32 недель гестации значительно увеличивается количество перивентрикулярных сосудов и анастамозов между ними и риск развития ПВЛ снижается.

Повышенная чувствительность перивентрикулярного белого вещества к ишемии обусловлена также местными метаболическими и гемодинамическими факторами, а также высокой чувствительностью активно дифференцирующейся олигодендроглии к повреждающим агентам. Ограничение вазодилататорной способности местных сосудов по отношению к таким факторам, сопровождающим асфиксию, как гипотензия, гипоксемия, гиперкарбия, гипогликемия, приводит к тому, что снижение мозгового кровотока в перивентрикулярной зоне сохраняется даже после его восстановления в других областях ГМ. Активированный гипоксией анаэробный гликолиз быстро истощает запасы глюкозы, а ограниченные вазодилататорные возможности сосудов уменьшают поставку тканям необходимого энергетического субстрата. Последнее может оказаться критичным для интенсивно дифференцирующейся и миелинизирующейся олигодендроглии, потребность которой в энергии и глюкозе для синтеза липидов и других клеточных компонентов значительна. Олигодендроглия также очень чувствительна к глутамату, который выделяется в экстрацеллюлярное пространство при повреждении нейрональных аксонов на начальных этапах развития ПВЛ.

Таким образом, первым морфологическим признаком ПВЛ является повреждение аксонов, в последующем в процесс вовлекаются активно дифференцирующиеся или миелинизирующиеся олигодендроциты. Возможно развитие петехиальных или массивных кровоизлияний в очаги лейкомаляции. ПВЛ сопровождается развитием дефицита олигодендроглии, потерей миелина, астроцитарным глиозом. По мере развития глиоза стенки полостей спадаются, они перестают визуализироваться с помощью НСГ, расширяются боковые желудочки (фокально или диффузно).

Факторами риска развития ПВЛ а периоде новорожденности являются: ацидоз, эпизоды гипотензии (среднее АД ниже 30 мм рт.ст.), гиповолемия, гипокарбия, эпизоды брадикардии (ЧСС менее 80 уд/ мин).

Важно отметить, что риск развития ПВЛ повышен не только у недоношенных детей, но также и у незрелых новорожденных, морфо-функциональные характеристики которых не соответствуют их гестационному возрасту.

В целом, чувствительность различных участков головного мозга новорожденного к гипоксии, определяющая характер и тяжесть перинатального поражения ЦНС, зависит от многих факторов, в том числе, от гестационного возраста и степени морфо-функциональной зрелости головного мозга, характера гипоксии (острая или хроническая), своевременности и адекватности терапевтических вмешательств (таблица 16.2).

Клиника гипоксических поражений ЦНС.

Острый период поражения ЦНС у новорожденных в зависимости от тяжести поражения характеризуется наличием синдрома возбуждения ЦНС (чаще у доношенных детей), синдрома угнетения ЦНС, синдромом угнетения с элементами возбуждения, гипертензионным, гидроцефальным, синдромами, неонатальными судорогами, комой. Восстановительный период включает следующие синдромы: повышение нервно-рефлекторной возбудимости, гипертензионный, гидроцефальный синдром, синдром вегето-висцеральных нарушений, двигательных нарушений. Исходами гипоксических поражений ЦНС могут быть гиперкинетическое расстройство поведения, доброкачественная внутричерепная гипертензия, различные формы гидроцефалии, вегетативно-висцеральные дисфункции, поражения черепно-мозговых нервов, очаговые двигательные (парезы и параличи) нарушения, нарушения моторного и психического развития, симптоматические эпилепсии раннего детского возраста, детский церебральный паралич.

С 2000 г. на территории РФ действует «Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорождённых», разработанная Российской Ассоциацией специалистов Перинатальной Медицины на основании положений МКБ 10. В зависимости от причины и ведущего патогенетического механизма повреждения в классификации выделены:

• Гипоксические поражения ЦНС (церебральная ишемия и гипоксически-геморрагические поражения).

• Травматические повреждения нервной системы

• Дисметаболические и токсико-метаболические нарушения функций ЦНС

• Поражения ЦНС при инфекционных заболеваниях перинатального периода

Преобладающие клинические синдромы при поражениях ЦНС различной этиологии и степени тяжести и методы исследования приведены в таблица 16.3.

Таблица 16.3. Характеристика гипоксических поражений ЦНС у новорожденных детей

Нозологичес-кая форма	Этиология	Основные клинические характеристики	Лабораторная характеристика	Инструментальные методы исследования
Церебральная ишемия 1 степени	Интранатальная гипоксия, легкая асфиксия в родах	Возбуждение или угнетение ЦНС (не более 5 – 7 дней)	Умеренная гипоксемия, гиперкапния, компенсированный ацидоз	НСГ, КТ, МРТ без патологических отклонений. ДЭГ – компенсаторное повышение скорости кровотока по магистральным артериям
Церебральная ишемия 2 степени	Внутриутроб-ная гипоксия плода, асфиксия средней тяжести при рождении, экстрацеребра-льные причины церебральной гипоксии, возникшие постнатально	Угнетение ЦНС или возбуждение ЦНС (более 7 дней). Судороги. Внутричереп-ная гипертензия. Вегето-висцеральные дисфункции	Гипоксемия, гиперкапния, ацидоз	НСГ- локальные гиперэхогенные очаги у доношенных субкортиально, у недоношенных – в перивентрикулярно. МРТ – изменение характера магнитно-резонансного сигнала на Т1 и Т2-взвешенных изображениях. КТ – локальные очаги пониженной плотности субкортикально (чаще у доношенных), перивентрикулярно (чаще у недоношенных). ДЭГ – признаки гипоперфузии в средней мозговой артерии (у доношенных) и передней мозговой артерии (у недоношенных)
Церебральная ишемия 3 степени	Внутриутроб-ная гипоксия плода и/или тяжелая асфиксия в родах; экстацеребральные причины стойкой гипоксии мозга (ВПС, тяжелые формы СДР, гиповолемичес-кий шок.	Прогрессирующая потеря церебральной активности свыше 10 дней. Синдром угнетения ЦНС Кома. Судорожный синдром Дисфункция стволовых отделов мозга. Декортикация. Децеребрация. Вегето-висцеральные нарушения. Прогрессирующая внутричереп-ная гипертензия.	Гипоксемия, тяжелая гиперкапния, ацидоз декомпенсирован-ный.	НСГ – диффузное повышение эхогенности мозговой паренхимы (для доношенных) или перивентрикулярных структур (для недоношенных). Сужение боковых желудочков. Кистозные перивентрикулярные полости, признаки атрофии больших полушарий с пассивным расширением ликворных пространств. КТ – снижение плотности мозговой паренхимы, сужение ликворных пространств, мультифокальные кортикальные и субкортикальные очаги пониженной плотности, изменение плотности базальных ганглиев (у доношенных) или перивентрикулярные кистозные полости (у недоношенных). МРТ – изменение магнитно-резонансного сигнала на Т1 и Т2-взвешенных изображениях. ДЭГ – паралич магистральных артерий мозга, с переходом в стойкую гипоперфузию. Снижение диастолической скорости кровотока, маятникообразный характер кривой. Увеличение индекса резистентности.
Внутрижелу-дочковое кровоизлияние 1 степени	Анте- и интранатальная гипоксия, легкая асфиксия пр рождении, повторные приступы апноэ, струйное введение гиперосмоляр-ных растворов	Бессимптомное течение	Транзиторные метаболические	НСГ – гиперэхогенные участки, одно- или двусторонней локализации в области таламо-каудальной вырезки или головки хвостатого ядра. Сроки трансформации гематомы в кисту – 10-14 дней. ДЭГ – без паталогических изменений.
Внутрижелу-дочковое кровоизлия-ние 2 степени	Гипоксия плода или среднетяжелая асфиксия в родах. Дефекты при проведении первичной реанимации. Артериальная гипертензия или флюктуация системного кровотока. Коагулопатии	Волнообразное течение Шок. Апноэ. Угнетение. Кома. Судорожный синдром Внутричерепная гипертензия	Падение гематокрита и снижение уровня гемоглобина. Гипоксемия, гиперкапния, ацидоз, гипокальцие-мия, колебения уровня глюкозы в сыворотке крови. СМЖ с примесью крови, большое количество измененных и неизменен-ных эритроцитов, реактивный плеоцитоз, повышение уровня белка.	НСГ- гиперэхогенные зоны в области герментативного матрикса (сразу после кровоизлияния), вентрикуломегалия, эхопозитивные образования в просвете желудочков. В некоторых случаях развивается блокада ликворных путей с развитием острой гидроцефалии. ДЭГ – флюктуация кровотока в главных артериях мозга до развития интравентрикулярного кровотечения, стабилизация – после кровоизлияния.
Внутрижелу-дочковое кровоизлия-ние 3 степени	Наиболее часто наблюдается у детей с экстремально-низкой массой тела	Катастрофическое течение. Шок Апноэ. Глубокое угнетение Кома. Судороги (чаще тонические) Внутричерепная гипертензия. Возможна острая гидроцефалия.	Тяжелые нарушения метаболизма. Критическое падение гемоглобина и гематокрита. ДВС синдром. СМЖ с примесью крови, большое количество измененных и неизменен-ных эритроцитов, реактивный плеоцитоз, повышение уровня белка, высокое давление ликвора.	Прогрессирующее падение АД и нарушения сердечного ритмаю НСГ – обширная гиперэхогенная область перивентрикулярной локализации, боковой желудочек на стороне кровоизлияния не визуализируется, вентрикуломегалия и деформация бокового желудочка за счет формирования порэнцефалической постгеморрагической кистозной полости. Вентрикулодилатация, тромбы в просвете желудочков. ДЭГ – снижение систолодиастолической скоростей кровотока на начальных этапах. Снижение диастолической скорости кровотока, снижение индекса резистентности.
Первичное субарахнои-дальное кровоизлия-ние	Интранатальная гипоксия, асфиксия при рождении. Малый срок гестации, незрелость, коагулопатии.	Синдром возбуждения ЦНС. Гиперстезия Парциальные (фокальные) клонические судороги. Внутричереп-ная гипертензия. Острая гидроцефалия	Метаболические нарушения не типичны. Умеренная анемия. СМЖ – давление повышено, увеличено содержание эритроцитов (в том числе и измененных), повышена концентрация белка, нейтрофильный плеоцитоз.	НСГ – мало информативна для диагностики ПСК. В отдельных случаях визуализируется расширение Сильвиевой борозды и/или межполушарной щели. КТ и МРТ – обнаруживается скопление крови в различных отделах субарахноидального пространства, но чаще в височных областях. ДЭГ – мало информативна (первичный и вторичный вазоспазм).
Сочетанные ишемические и геморрагичес-кие поражения ЦНС (нетравмати-ческие)	Внутриутроб-ная гипоксия и асфиксия в родах, недоношенные с малой массой тела, некоректная первичная реанимация, артериальная гипотензия, гипертензия или флюктуация системного АД, коагулопатия.	Клиническая картина и тяжесть состояния определяются ведущим типом поражения и локализацией.	Трудно поддающиеся коррекции нарушения метаболизма. СМЖ – давление, как правило, повышено; морфологическая характеристика зависит от степени кровоизлияния в ликворные пространства.	НСГ, КТ, МРТ- различные варианты деформации ликворопроводящей системы, очаги измененной плотности, отличающиеся по интенсивности, преимущественно перивентрикулярной локализации. ДЭГ – флюктуация церебрального кровотока; паралич магистральных артерий мозга, снижение кровотока.

Клиническое обследование новорожденных в первые часы и дни жизни не всегда позволяет выявить четкую и ясную картину неврологических отклонений. Диагноз в неонатальном периоде не может строиться на принципах топической диагностики, как это принято у взрослых и у детей более старшего возраста. Это связано с недостаточной дифференцированностью ЦНС новорожденных (особенно недоношенных) детей. В связи с ограниченной информативностью клинической картины перинатальных поражений ЦНС важную роль в диагностике играют дополнительные методы обследования.

Современные методы исследования ЦНС новорожденных можно разделить на три группы. Первая группа - это инструментальные методы исследования структур головного мозга - нейросонография (НСГ), компьютерная томография (КТ), радиоизотопное сканирование, магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Эти методы с различной разрешающей способностью визуализировать морфологический субстрат повреждений ЦНС.

Вторая группа - это биохимические и иммунохимические методы оценки структурно-функционального состояния ЦНС, которые позволяют анализировать изменения церебрального метаболизма, проявляющиеся появлением в сыворотке крови и ликворе некоторых специфических для мозга биологически активных веществ, в том числе нейроспецифических белков (НСБ).

Третью группу представляют методы оценки функциональных аспектов церебрального повреждения, среди которых как наиболее перспективные в неонатологии рассматривают два основных направления- методы изучения мозгового кровотока и нейрофизиологические методы. Неинвазивные методы диагностики состояния мозгового кровотока (ультразвуковая допплерография) плода и новорожденного позволили изучить стадийность и степени нарушения мозгового кровотока в условиях гипоксии. Показано, что обратимые нарушения церебральной гемодинамики могут не сопровождаться повреждением структур головного мозга. Клинически при этом могут отмечаться симптомы поражения ЦНС различной степени тяжести, свидетельствующие о глубине функциональных нарушений, запущенных под влиянием повреждающего агента.

Нейрофизиологические методы включают регистрацию спонтанной (различные методики электроэнцефалографии) и вызванной (слуховые, зрительные, соматосенсорные вызванные потенциалы) биоэлектрической активности головного мозга. В современной клинической практике при обследовании новорожденных развиваются и совершенствуются два принципиально различных направления электроэнцефалографии. Первое представлено методом амплитудинтегрированной энцефалографии (а-ЭЭГ), предполагающим возможность многочасовой одно- или двух- канальной регистрации трендов биоэлектрической активности мозга ребенка. Метод позиционируется как скрининговая оценка церебральных функций, и не предполагает необходимости подготовки врача-неонатолога в области клинической нейрофизиологии. В настоящее время за рубежом метод получил широкое распространение в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных, разработаны шкалы оценки соответствия данных а-ЭЭГ степени гестационной зрелости ребенка (Бурджалов, 2003, Hellström-Westas L, 2003, 2008). Второе направление представлено неонатальной электроэнцефалографией (ЭЭГ). Многоканальная ЭЭГ позволяет оценить степень и уровень функциональных изменений как ЦНС в целом, так и отдельных ее систем. Особую ценность в диагностике и прогнозе исхода ПП ЦНС представляет ЭЭГ у детей с неонатальными судорогами. Дополнение визуальной экспертной оценки неонатальной ЭЭГ спектральным анализом существенно повышает диагностическую и прогностическую чувствительность и специфичность метода, однако требует углубленной подготовки специалиста в области клинической нейрофизиологии.

Из инструментальных методов исследования для выявления церебральных ишемий, ПВЛ и ПИВК в неонатологии и педиатрии наиболее часто используется ультразвуковая допплерография и нейросонография .

Ультразвуковая допплерография основана на эффекте Допплера (изменение частоты ультразвука, отраженного от движущейся среды). Сдвиг частоты зависит от скорости движения крови в сосудах и угла наклона датчика к направлению кровотока. Широко используется для диагностики степени нарушений сосудистого кровотока при гипоксических поражениях ЦНС.

Нейросонография (НСГ) – метод двухмерного ультразвукового исследования анатомических структур головного мозга, в котором используется свойство звука отражаться от границ тканевых структур. Акустические окна: большой и малый родничок, увеличенные швы, большое затылочное отверстие у новорожденных. Неинвазивный и наиболее доступный метод исследования. По данным НСГ можно судить о состоянии эхогенности коры головного мозга, перивентрикулярных областей, ликворопроводящей системы (рисунок 16.1, 16.2, 16.3).

Компьютерная томография (КТ) - метод основан на оценке поглощающей способности тканей при прохождении через них пучка рентгеновских лучей. Информация о поглощающей способности тканей математически анализируется и на основании этого определяется коэффициент абсорбции и создается их пространственное распределение на матрице (рисунок 16.4, 16.5).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) метод основан на использовании различий магнитного резонанса в нормальных и патологически измененных тканей (рисунок 16.6).

КТ и МРТ используются для уточнения топики поражения, подозрениях на органические поражения ЦНС, при симптомах поражения черепно-мозговых нервов, двигательных нарушениях, судорожном синдроме.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) – метод регистрации спонтанной биоэлектрической активности (БЭА) мозга. Используется у новорожденных детей для диагностики степени тяжести церебрального поражения, оценки соответствия зрелости БЭА гестационному возрасту и возрасту ребенка от зачатия (для недоношенных детей), диагностики и дифференциальной диагностики судорог и феноменов несудорожной природы (рисунок 16.7).

Амплитудно-интегрированная ЭЭГ- метод длительного мониторинга биоэлектрической активности, проводимого специальным аппаратом (монитором церебральных функций, или CFM). аЭЭГ- является производным от уменьшенного количества отведений рутинной ЭЭГ. ЭЭГ-сигнал записывается от одного канала (возможно, от 2-х каналов), от двух (или четырех) симметрично расположенных электродов, и подвергается последовательной математической обработке (фильтрации, ректификации, компрессии). Метод позволяет легко выявить изменения и отклонения фоновой активности за длительный промежуток времени. При этом оценивают непрерывность/прерывистость активности и наличие пароксизмальности; эффективность противосудорожной терапии. Важно подчеркнуть, что метод не дает возможности диагностировать очаговые поражения, определять уровень поражения и источник судорожной активности (рисунок 16.8).

Исследование глазного дна используется для диагностики отека, атрофии зрительного нерва, пороков развития, дегенерации и воспаления сетчатки, кровоизлияний, ишемии. У детей с гипоксическими поражениями ЦНС исследование глазного дна обязательно, определяется полнокровие и расширение вен, отек, геморрагии, кровоизлияния, отек зрительного нерва. В последствии возможна атрофия зрительного нерва.

Результаты вышеперечисленных исследований при перинатальных гипоксических поражениях различной степени тяжести представлены в таблице 16.3.

Из иммунохимических методов диагностики следует отметить высокую информативность определения концентрации в биологических жидкостях НСБ. Перспективным с диагностической и прогностической точки зрения является определение концентрации альфа-2-глобулина мозга в сыворотке крови. Было установлено, что повышение концентрации данного НСБ в сыворотке пуповинной крови свыше 600 пг/мл и/или нарастание его уровня в сыворотке на первой неделе жизни свидетельствует о массивном повреждении клеток ЦНС и неблагоприятном течении периода ранней постнатальной адаптации.

Другим НСБ, имеющим важное диагностическое и прогностическое значение, является нейроспецифическая энолаза (НСЕ). Концентрация этого белка в СМЖ у детей, перенесших гипоксию, по литературным данным достоверно выше у новорожденных с тяжелым гипоксически-ишемическим поражением ЦНС и судорожным синдромом.

Дополнительную информацию о степени выраженности патологических процессов в ГМ несет определение концентрации провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и ликворе, в частности, фактора некроза опухолей (ФНО).

Диагноз гипоксического поражения ЦНС возможен только при учете комплекса анамнестических данных (течение беременности, внутриутробное состояние плода, течение родов, пособия в родах, медикаментозная терапия матери во время беременности, оценка состояния ребенка при рождении по шкале Апгар), клинической картины состояния ребенка и комплекса лабораторно-инструментальных методов исследования. Клиническая диагностика гипоксических поражений ЦНС базируется на использовании клинических классификаций и стандартных неврологических шкал, которые позволяют разграничить нормальный и девиантный неврологический статус новорожденных различного гестационного возраста.

Для оценки тяжести состояния ребенка в динамике необходимо контролировать изменение кислотно-основного состояния (КОС), уровень гемоглобина и эритроцитов, показатели мочевины, креатинина, общего и непрямого билирубина, электролитов, глюкозы.

Лечение гипоксических поражений ЦНС

Несмотря на широкий перечень фармакологических агентов, которые согласно экспериментальным и немногочисленным клиническим данным обладают нейропротективным эффектом, в перинатальной практике используется ограниченный круг лекарственных препаратов.

С профилактической целью (антенатально) используются кортикостероиды (дексаметазон, бетаметазон). Как показывают многоцентровые исследования, антенатальное введение кортикостероидов женщинам с угрозой преждевременных родов способствует не только снижению риска респираторного дистресс-синдрома, но и уменьшению частоты развития ПИВК в общем и их тяжелых форм в частности.

С лечебной целью в раннем неонатальном периоде в настоящее время для использования рекомендуется минимальное количество препаратов. Благодаря совершенствованию методов реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей (обеспечение с первых минут жизни адекватной вентиляции, стабильной гемодинамики и нормальных параметров водно-электролитного баланса, КОС и сывороточной концентрации глюкозы) большинство неонатологов отказалось от использования для профилактики и лечения постгипоксических перинатальных поражений ЦНС таких препаратов как тиопентал натрия, дексаметазон, фуросемид и осмотические диуретики. Продолжается проверка клинической целесообразности использования блокаторов кальциевых каналов. В то же время, обнадеживающие результаты получены в результате клинического применения этамзилата у недоношенных детей.

Выделяются следующие принципы терапии гипоксических поражений ЦНС:

• Обеспечение оптимальных условий выхаживания.

• Проведение адекватной легочной вентиляции – уровень кислорода в капиллярной крови необходимо поддерживать в интервале 60 – 80 мм рт.ст., а углекислого газа – 35 – 40 мм рт. ст. Нарастание парциального давление СО₂ более 60 мм рт.ст. является показанием для проведения ИВЛ.

• Поддержание стабильного уровня системной и церебральной гемодинамики. Контролируемые исследования свидетельствуют, что введение небольших объемов жидкостей в первые сутки жизни дает лучший результат. Перегрузка жидкостью опасна развитием отека мозга, относительной гипонатриемии, что в свою очередь приводит к повышению возбудимости мозга и возникновению судорог. Инфузионная терапия в первые 24 часа проводится из расчета 30 – 60 мг/кг. Исключение составляют ситуации, когда выражены признаки гиповолемии. Основными инфузионными средами являются 5% - 10% растворы глюкозы, физиологический раствор. При развитии гиповолемии терапию начинают с восполнения ОЦК введением кристаллоидных растворов в дозе 10 – 20 мл/кг в течение 30 – 60 минут (у недоношенных – в течение 120 минут). После коррекции метаболического ацидоза начинается инфузия допамина, пока среднее артериальное давление не достигнет нормативных показателей. В случае рефрактерной гипотензии используют коллоидные растворы (5%-10% альбумин, 6 – 10% раствор гидроксиэтилкрахмала, реже – свежезамороженная плазма; также решается вопрос о назначении системных глюкокортикоидов (дексаметазон, бетаметазон). Кроме того, необходимо поддерживать уровень глюкозы на уровне 4 – 6 ммоль/л.

• Постоянный мониторинг биохимических отклонений – при необходимости начинают дополнительное введение 0,85% раствора NaCl, 7,5% KCl и 10% раствор глюконата кальция с учетом суточной потребности и в зависимости от уровня этих электролитов в сыворотке крови. Коррекцию метаболического ацидоза у детей первой недели жизни проводят 4% раствором бикарбоната натрия.

• Профилактика возможных внутричерепных кровоизлияний - вводится 1% раствор викасола 0,1 мл/кг 2- 3 дня; 12,5% раствор дицинона 15 – 150 мг/кг в сут.

• Интенсивная терапия отека мозга - салуретики (лазикс, фуросемид) 1 – 2 мг/кг сутки. Маннитол 0,5-1,0 г/кг в сут. Применение маннитола у недоношенных детей возможно после 10 – 14 суток жизни.

Лечение неонатальных судорог.

У детей, перенесших асфиксию, судороги отмечаются с высокой частотой (у 50–70% пациентов). В подавляющем большинстве случаев судороги появляются в течение первых 24 ч после рождения у детей с тяжёлым и среднетяжёлым течением гипоксически-ишемической энцефалопатии. Судороги, развившиеся в первые 24 ч жизни, в большей степени коррелируют с отдалённым неврологическим дефицитом, чем судороги, появившиеся в более поздние сроки. Возникновение судорог у детей, состояние которых при рождении не рассматривалось как тяжелое, требует детального анализа анамнеза матери на предмет использования во время беременности и родов наркотических препаратов, а также наличия эндокринной патологии. У всех детей с судорогами необходимо контролировать динамику уровня глюкозы и, по возможности, ионизированного кальция и магния в крови.

Терапия судорог сводится к коррекции метаболических, системных расстройств и контролю судорожной активности мозга противоэпилептическими препаратами. При метаболическом генезе судорог проводится заместительная терапия гипогликемии, гипокальциемии, гипомагнезиемии, гипо- или гипернатремии.

Если коррекция метаболических расстройств не приводит к прекращению судорог, используются антиконвульсантные препараты для подавления продолжающейся судорожной активности. Однократные и кратковременные судороги у детей первых часов жизни, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, как правило, не требуют специальной терапии. Назначение антиконвульсантов абсолютно показано в тех случаях, когда выявляется более 3-х эпизодов кратковременных судорог в течение 1 часа или длительность одного эпизода судорог превышает 3 минуты. При фрагментарных и кратковременных судорогах показано внутривенное введение фенобарбитала в дозе 20 мг/кг в/в. Антиконвульсантную терапию детям, находящимся на ИВЛ, целесообразно начинать с внутривенного введения фенобарбитала в дозе 20 мг/кг (доза насыщения). Начало противосудорожного действия после в/в введения оценивают– в течение 5 минут, максимум наступает приблизительно через 30 минут. Максимальная суммарная доза насыщения не должна превышать 20-25 мг/кг/сут. Первая поддерживающая доза вводится через 24 часа после дозы насыщения (5-6 мг/кг/сут внутривенно, в 1-2 приема), с последующей поддерживающей терапией 3–5 мг/(кг/сут). Если искусственная вентиляция легких не проводится, первоначально применяется меньшая доза (10 мг/кг в/в), которая, при необходимости, сопровождается дополнительной дозой 5 мг/кг в/в приблизительно через 30-60 минут после первой дозы. Возможно использование производных гидантоина (фенитоин) в дозе 20 мл/кг в/в с последующей поддерживающей терапией 1–1,5 мг/кг.

В отечественной неонатальной практике используется также 20% раствор натрия оксибутирата (ГОМК). Однако необходимо отметить, что препарат не является альтернативой фенобарбиталу, и за рубежом в настоящее время его применение в неонатологии не рекомендовано, так как препарат купирует только двигательный компонент приступов, не влияя на количество и амплитуду патологической активности в ЭЭГ. Терапия ГОМКом начинают с внутривенного медленного введения препарата в дозе 50-100 мг/кг (в течение 30-60 мин). У детей, находящихся на ИВЛ, доза препарата может быть увеличена до150-200 мг/кг. Критерием достаточности дозы служит прекращение судорог. Повторное введение препарата возможно через 2-6 часов. При проведении противосудорожной терапии необходимо контролировать функции внешнего дыхания, сердечной деятельности и системное АД, в связи с тем, что все противосудорожные препараты оказывают угнетающее действие, необходимо периодически контролировать сывороточные уровни противосудорожных препаратов.

Резистентные к базовой терапии (фенобарбитал, дифенин, ГОМК) неонатальные судороги купируют внутривенным введением антиконвульсантов кратковременного действия — производных бензодиазепинов: диазепам 1–2 мг/кг, лоразепам 0,05–0,1 мг/кг и др. Вместе с тем, из-за значительного числа побочных эффектов (системная артериальная гипотензия, нарушение внутрисердечной проводимости, гипотермия, конкурентное торможение метаболизма билирубина и др.) диазепам должен быть отнесен к препаратам резерва.

После прекращения судорог проводится поддерживающая терапия фенобарбиталом 3–5 мг/(кг/сут), разделённая на 2 приёма длительностью не более 2–3 нед. При метаболических судорогах поддерживающая терапия не проводится. Некоторые авторы рекомендуют ограничить лечение только острым периодом, поскольку частота повторного возникновения судорог относительно низка, и составляет от 8-15%, до 30%. В случаях продолжающихся свыше 7 дней неонатальных судорог на фоне проводимого лечения и наличия патологической активности по данным ЭЭГ, судороги считаются эпилептическими и для их купирования рекомендуется индивидуальный подбор антиконвульсантных препаратов (производных вальпроевой кислоты, ламотриджина, карбамазепина и др.)

Во всех случаях терапия антиконвульсантами должна проводиться на фоне инфузионной терапии, готовности к управляемой ИВЛ и под контролем артериального давления. Важным условием для эффективной антиконвульсантной терапии является профилактика гипомагниемии и гипокальциемии.

Прогноз заболевания, дальнейшее наблюдение.

Прогноз перинатальных поражений ЦНС зависит от тяжести состояния новорожденного ребенка, степени зрелости, гестационного возраста, преморбидного фона и сопутствующей патологии (таблица 16.4).

Последствиями гипоксических поражений ЦНС могут быть:

• Расстройства вегетативной автономной нервной системы.

• Гиперактивное поведение, гипервозбудимость.

• Нарушение моторного развития, сочетанные формы задержки умственного развития

• Вторичная симптоматическая эпилепсия.

• Различные формы гидроцефалии.

• Поражения черепно-мозговых нервов.

• Детские церебральные параличи.

Таблица 16.4. Классификация последствий гипоксических поражений нервной системы у детей первого года жизни

Этиология и патогенети-ческая основа	Основные варианты клинических форм	Клинические синдромы и отдельные нозологические формы	Исходы
Последствия церебральной ишемии-гипоксии I-II ст. (Р91.0; Р91.2; Р91.4)	Перинатальная транзиторная постгипоксически-ишемическая энцефалопатия	Гидроцефалия неуточненная (G91.9) Расстройство вегетативной автономной нервной системы (G90.9) Гиперактивное поведение, гипервозбудимость.(F90.1) Нарушение (задержка) моторного развития (F82) Сочетанные формы задержки. (F84.8), умственная отсталость неуточненная (F79) Симптоматические судороги и ситуационно обусловленные пароксизмальные расстройства (R56.0, R.56.8) (См прилож)	Полная компенсация неврологических отклонений на первом году жизни. Могут сохраняться не грубые функциональные нарушения.
Последствия гипоксических внутричерепных кровоизлияний I-II ст. (Р52.0; Р52.5; Р52.1)	Перинатальная транзиторная постгеморрагическая энцефалопатия
Последствия церебральной ишемии-гипоксии и/или внутричерепного кровоизлияния II-III ст. (P21.9 Р91.1; Р91.2; Р91.5; Р91.8 Р52.1- Р52.9)	Перинатальное стойкое (органическое) постгипоксическое и постгеморрагические поражения ЦНС	1.Различные формы гидроцефалии (G91, G91.0, G91.1, G91.2 G91.8) 2 Органические формы нарушения психического развития (БДУ F06.9, F79) 3 Детские церебральные параличи - ДЦП G80 (G80.0 – G80.9) 4.Симптоматические эпилепсии и эпилептические синдромы раннего детского возраста. (G40, G40.1.;G40.2, G40.4, G40.6, G40.8, G40.9, G41.0 - G41.9 )	Неврологические отклонения не компенсированы к 1 году. Сохраняются тотальный или парциальный неврологический дефицит.

К сожалению, очень часто по начальным клиническим проявлениям гипоксических поражений ЦНС бывает трудно предположить характер формирующейся патологии. И даже минимальные нарушения в период новорожденности приводят к тяжелейшим поражениям ЦНС в дальнейшем. Поэтому все дети, перенесшие гипоксические поражения ЦНС в течение всего первого года жизни должны находится под наблюдением невролога. НСГ проводится в 1 месяц, 3 месяца, а в дальнейшем – по рекомендации невролога.

При необходимости проведения специализированного восстановительного лечения дети могут быть переведены в профильные неврологические стационары, где смогут получать необходимое коррегирующее и восстановительное лечение наряду с медикаментозной терапией (массаж, ЛФК, плавание, физиотерапевтические процедуры).

16.3.1.Церебральная гипоксия-ишемия I степени (лёгкая)

Церебральная ишемия характеризуется волнообразностью, стадийностью течения. Статическая оценка неврологического статуса в первые часы и дни жизни не позволяет с достаточной надежностью судить о тяжести и прогнозе заболевания. Основное значение имеет динамика состояния ребенка.

Этиология. Интранатальная гипоксия; лёгкая асфиксия при рождении (Апгар через 1 мин после рождения 6–7 баллов).

Клиническая характеристика. Возбуждение ЦНС чаще возникает у доношенных новорождённых, угнетение — у недоношенных длительностью не более 5–7 сут. Для I степени церебральной ишемии характерны гипервозбудимость, оживление рефлексов, симпатикотония, которые держатся обычно не более 1-2 суток. Прогноз у большинства детей благоприятный.

Дифференциально-диагностические мероприятия

Лабораторные исследования: в крови умеренные транзиторные гипоксемия, гиперкарбия, ацидоз.

Инструментальные исследования: НСГ, КТ, МРТ — без патологических отклонений.

ДГ — компенсаторное повышение скорости кровотока по магистральным артериям головного мозга (постишемическая гиперперфузия).

16.3.2. Церебральная ишемия II степени (средней тяжести)

Этиология Внутриутробная гипоксия плода; асфиксия средней тяжести при рождении (Апгар через 1 мин после рождения 4–7 баллов);

Экстрацеребральные причины церебральной гипоксии, возникшие постнатально (РДС, врождённая пневмония, ВПС и др.).

Клиническая характеристика

Отмечается угнетение ЦНС, возбуждение или смена фаз церебральной активности (длительностью более 7 дней); неонатальные судороги редки. У недоношенных новорожденных судороги чаще тонические или атипичные (судорожное апноэ, стереотипные спонтанные оральные автоматизмы, трепетание век, миоклонии глазных яблок, «гребущие, плавающие» движения рук, «педалирующие» движения ног). У доношенных— мультифокальные клонические судороги. Приступы обычно кратковременные, однократные, реже повторные. Внутричерепная гипертензия (транзиторная, чаще у доношенных новорождённых). Вегетативно-висцеральные нарушения.

При церебральной ишемии II степени на фоне синдрома угнетения ЦНС могут отмечаться периоды возбуждения, к концу первых суток жизни отмечаются судороги, нарастает синдром вегето-висцеральных дисфункций, а к третьим суткам могут появиться симптомы нарастающего отека мозга, гипертензионного синдрома. Улучшение состояния ребенка наблюдается к концу первой недели жизни.

Дифференциально-диагностические мероприятия

Лабораторные исследования: Нарушения метаболизма (гипоксемия в сочетании гиперкарбией, гипероксия в сочетании с гипокарбией, смешанный ацидоз).

Инструментальные исследования: НСГ— локальные (отдельные) гиперэхогенные очаги в мозговой ткани (у недоношенных чаще в перивентрикулярной области, у доношенных - субкортикально). МРТ— очаговые повреждения в паренхиме мозга определяются в виде изменения характера магнитно-резонансного сигнала на Т₁ и Т₂-взвешенных изображениях. КТ— локальные очаги пониженной плотности в мозговой ткани. ДГ— признаки гипоперфузии в средней мозговой у доношенных и передней мозговой артериях у недоношенных новорождённых. Увеличение диастолической составляющей скорости кровотока, снижение индекса резистентности. а-ЭЭГ (мониторинг церебральных функций методом амплитудноинтегрированной ЭЭГ) – изменение амплитуды активности, степени прерывистости паттерна (соответствие/несоответствие возрасту и степени гестационной зрелости); наличие/отсутствие цикличности сон/бодрствования. ЭЭГ - задержка/нарушение формирования БЭА в цикле сон-бодрствования; наличие патологической (не соответствующей возрасту и степени гестационной зрелости) и эпилептиформной активности.

16.3.3.Церебральная ишемия III степени (тяжёлая)

Этиология

Внутриутробная гипоксия плода (нарушение маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока) и/или тяжёлая перинатальная асфиксия (Апгар через 1 мин после рождения 0–3 балла);

Экстрацеребральные причины стойкой гипоксии мозга (ВПС, тяжёлые формы СДР, гиповолемический шок и др.).

Клиническая характеристика

Прогрессирующая потеря церебральной активности— свыше 10 дней (в первые 12 ч жизни глубокое угнетение или кома, в период с 12–24 ч кратковременное нарастание уровня бодрствования, с 24–72 ч — нарастание угнетения, возможно вплоть до развития комы). Повторные судороги (чаще мультифокальные клонические или тонические), возможен «эпилептический статус». Дисфункция стволовых отделов мозга (нарушения ритма сердца и дыхания, зрачковых реакций, сосания и глотания, глазодвигательные расстройства). Поза разгибательная (декортикация или децеребрация). Вегетативно-висцеральные нарушения. Прогрессирующая внутричерепная гипертензия (отёк мозга).

Клинически отек мозга проявляется нарастающей внутричерепной гипертензией с прогрессированием нарушения сознания. На ранних стадиях отека мозга регистрируется резко оживленный (спонтанный) рефлекс Бабинского с двух сторон, который носит длительный тонический характер. Нарастает мышечный тонус, угасают сухожильные рефлексы, рефлексы спинально-орального автоматизма. Системное артериальное давление увеличивается, нарастает одышка и тахикардия. Появляется монотонный крик, поза с запрокинутой головой, экстензией ног, выраженной флексией рук. Появляется и нарастает выбухание большого родничка, расхождение черепных швов. кома, В дальнейшем присоединяются стволовые симптомы: нарушение ритма и глубины дыхания, приступы апноэ, падение системного АД, нарушения ритма сердца. Часто развитию отека мозга сопутствуют или предшествует возникновение судорожных приступов.

Факторами риска развития ПВЛ а периоде новорожденности являются: ацидоз, эпизоды гипотензии (среднее АД ниже 30 мм рт.ст.), гиповолемия, гипокарбия, эпизоды брадикардии (ЧСС менее 80 уд/ мин).

Важно отметить, что риск развития ПВЛ повышен не только у недоношенных детей, но также и у незрелых новорожденных, морфо-функциональные характеристики которых не соответствуют их гестационному возрасту.

Клинические проявления ПВЛ. В неонатальном периоде ПВЛ проявляются мышечной гипотонией, преимущественно выраженной в нижних конечностях. Однако, снижение тонуса мышц может оказаться незначительным даже несмотря на относительно обширные повреждения.

Отдаленные последствия ПВЛ – спастическая диплегия (спастический парез с преимущественным поражением нижних конечностей). В тяжелых случаях поражение нижних конечностей сочетается с поражением верхних конечностей и интеллектуальными отклонениями; при локализации кист в ПВЗ затылочных долей могут отмечаться нарушения зрения.

Дифференциально-диагностические мероприятия

Лабораторные исследования: Выраженные метаболические нарушения (тяжёлый смешанный ацидоз— рН 7,1 и менее, стойкое повышение в плазме крови уровня лактата больше 2 ммоль/л, гипокальциемия, гипогликемия, гипо- или гипернатриемия, гиперкалиемия и др.).

Инструментальные исследования:

НСГ— диффузное повышение эхогенности мозговой паренхимы характерно для доношенных новорождённых. Повышение эхогенности перивентрикулярных областей более 7 дней — характерно для недоношенных новорождённых. Сужение боковых желудочков. На 2-3-й неделе жизни у недоношенных новорождённых происходит образование перивентрикулярных лейкомаляционных кист, количество и распространенность их может варьировать от единичных локальных, до множественных, расположенных на протяжении всей перивентрикулярной зоны, и даже с распространением в белое вещество больших полушарий. Появляются признаки атрофии больших полушарий головного мозга с пассивным расширением ликворных пространств .

КТ— снижение плотности мозговой паренхимы, сужение ликворных пространств, мультифокальные кортикальные и субкортикальные очаги пониженной плотности, изменение плотности базальных ганглиев и таламуса — преимущественно у доношенных новорождённых, перивентрикулярные кистозные полости — у недоношенных новорождённых.

МРТ— поражения в паренхиме мозга определяются в виде изменения магнитно-резонансного сигнала на Т₁ и Т₂-взвешенных изображениях.

ДГ— паралич магистральных артерий мозга, с переходом в стойкую церебральную гипоперфузию; cнижение диастолической скорости кровотока, изменение характера кривой (лизинговый или «маятникообразный» характер). Увеличение индекса резистентности.

а-ЭЭГ – резкое снижение амплитуды активности, увеличение степени прерывистости паттерна (несоответствие возрасту и степени гестационной зрелости); отсутствие цикличности сон/бодрствования, время появления цикличности (появление циклических изменений паттерна аЭЭГ в возрасте более 36 часов жизни -.прогностически неблагоприятно).

ЭЭГ - задержка/нарушение формирования БЭА в цикле сон-бодрствования; наличие патологической (не соответствующей возрасту и степени гестационной зрелости) и эпилептиформной активности. Наличие депрессии биоэлектрической активности (БЭА) более 10 сут. жизни- прогностически неблагоприятны в отношении жизни и дальнейшего психомоторного развития ребенка.

Дифференциальный диагноз церебральной гипоксии-ишемии, особенно при тяжёлой степени, следует проводить с неонатальными формами менингитов, менингоэнцефалитов, при наличии судорог с различными формами внутричерепных кровоизлияний и пороков развития головного мозга.

16.4. Гипоксически-геморрагичесские поражения.

16.4.1.Пери/интравентрикулярные кровоизлияния (ПИВК). Синонимом термина пери/интравентрикулярные кровоизлияния в отечественной педиатрии является термин внутрижелудочковое кровоизлияния (ВЖК).

Патогенез ПИВК. Основным повреждением при ПИВК является кровоизлияние в субэпендимальный герминативный матрикс. ПИВК происходят из сосудов герминативного матрикса, располагающихся преимущественно над головкой хвостатого ядра. Сосуды матрикса имеют тонкие стенки, относительно большой диаметр, отсутствует мышечный слой и, часто, контакт с периваскулярными глиальными структурами, что уменьшает прочность сосудистой стенки за счет снижения экстраваскулярной поддержки сосудов. Приблизительно в 40% случаев кровоизлияний ограничивается в пределах герминативного матрикса (перивентрикулярное кровоизлияние- ПВК). Около 60% кровоизлияний распространяются через эпендиму в полость желудочковой системы (пери-интравентрикулярное кровоизлияние -ПИВК).

Патогенез ПИВК носит мультифакториальный характер. Развитие кровоизлияния является следствием комбинированного воздействия сосудистых, интра- и экстраваскулярных факторов. Значимость отдельных факторов может быть разной в различных ситуациях.

Интраваскулярные факторы включают регуляцию кровотока и давления в легко повреждаемых сосудах герминативного матрикса, сосудисто-тромбоцитарные и коагуляционные нарушения.

Повышение давления в мозговых венах, наблюдаемое при анте- и интранатальной асфиксии может явиться важным предрасполагающим фактором к разрыву стенки сосудов герминативного матрикса. Вместе с тем, выраженные постнатальные колебания мозгового кровотока, возникающие у недоношенных детей при несинхронной вспомогательной вентиляции легких, избыточном введении адреномиметиков, нарушении техники отсасывания содержимого трахеи, ЗПК, быстрой инфузии коллоидов и ряде других ятрогенных состояний, могут также являться причиной развития ПИВК.

Важную роль в патогенезе ПИВК играют нарушения тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза и дефицит сывороточных факторов свертывания крови.

К экстраваскулярным факторам относятся отсутствие поддерживающей стромы вокруг сосудов и повышение фибринолитической активности, из-за чего небольшие кровоизлияния в матрикс могут значительно прогрессировать. ПИВК может сочетаться с перивентрикулярной лейкомаляцией (ПВЛ) и селективным нейрональным некрозом нейронов моста мозга.

Предупреждению ПИВК у недоношенных детей способствует проведение полного курса антенатальной стероидной терапии и своевременное устранение дефицита витамина К.

Клинические проявления ПИВК в неонатальном периоде зависят от степени тяжести кровоизлияния и могут быть разделены на три типа:

1. Катастрофический тип: отмечается резкое ухудшение клинической картины в течение нескольких минут – нескольких часов. Развивается ступор, кома, генерализованные тонические судороги, децеребрационные нарушения постурального тонуса и глазодвигательные нарушения. Неврологические симптомы сочетаются с падением гемоглобина и гематокрита, выбуханием большого родничка, артериальной гипотензией, брадикардией и метаболическим ацидозом.

2. Сальтаторный тип: начало незаметно, развивается в течение нескольких часов - дней. Отмечается нарушение сознания, изменение двигательной и рефлекторной активности, гипотония и атипичные судороги.

3. Около 50 % детей с не имеют каких-либо клинических проявлений.

Исход ПИВК. Непосредственный исход ПИВК зависит от тяжести кровоизлияния и в ряде случаев может привести к смерти. ПИВК II и III степеней может осложниться развитием острой или медленно прогрессирующей гидроцефалии, паренхиматозным геморрагическим инфарктом и деструкцией герминативного матрикса. Частота развития гидроцефалии у выживших недоношенных детей при ПИВК 3-4ст. по разным данным достигает 60-100 %, летальность – 50-60 %.

16.4.1.1.Внутрижелудочковое кровоизлияние I степени у новорождённого

Синонимы

Субэпендимальное, перивентрикулярное кровоизлияние.

Код по МКБ-10

P52.0 Внутрижелудочковое (нетравматическое) кровоизлияние I степени у плода и новорождённого.

Эпидемиология

Частота ПИВК I ст. зависит от срока гестации: так, у недоношенных детей со сроком гестации 25–29 нед. перивентрикулярные кровоизлияния выявляются в 25–30% случаев, при сроке гестации 30–32 нед. — в 15–20% случаев, при сроке гестации 32–34 нед. — в 10% случаев, при сроке гестации 34–36 нед. — менее, чем в 5% случаев.

Этиология

Развивается преимущественно у недоношенных или незрелых новорождённых. Ведущим этиологическим фактором является остро возникающие эпизоды гипоксии и гиперкарбии плода и новорождённого, которые сопровождаются колебаниями системного АД и изменениями интенсивности мозгового кровотока, лёгкая асфиксия при рождении, повторные приступы апноэ, дыхательные расстройства, ИВЛ, введение гиперосмолярных растворов.

Патогенез

Важное значение имеют особенности анатомического строения незрелого мозга — наличие в перивентрикулярных областях зон герминативного (зародышевого) матрикса. В этих областях у недоношенных и незрелых новорождённых (у 95% детей до 36 нед. гестации) сохраняются эмбриональные сосуды, имеющие примитивное строение и низкую механическую прочность. Кроме того, в патогенезе перивентрикулярного кровоизлияния немаловажное значение играют затруднение венозного оттока из перивентрикулярных областей, нарушение гемостаза, изменение реологии крови, резкие колебания осмоляльности сыворотки крови и др. При незначительном по объёму кровоизлиянии, гематомы имеют линейную форму, носят изолированный характер и локализуются в области герминативного матрикса. В случаях прогрессирования кровотечения, происходит прорыв крови через эпендиму и распространение её в полость боковых желудочков, а затем с током СМЖ по всей ликворопроводящей системе. Попадание крови и продуктов её распада на мягкие мозговые оболочки сопровождается развитием асептической воспалительной реакции, что приводит к снижению резорбции СМЖ и развитию гипорезорбтивной, медленно прогрессирующей гидроцефалии. В других случаях, при значительном объёме кровотечения, в желудочковой системе мозга возможно образование тромбов и формирование быстро прогрессирующих обструктивных форм гидроцефалии, обусловленных блокадой ликворопроводящих путей.

Клиническая картина

Течение бессимптомное, отсутствие специфических неврологических нарушений.

Диагностика

Лабораторные исследования: Транзиторные метаболические нарушения.

Инструментальные исследования: НСГ — гиперэхогенные участки, одно- или двусторонней локализации в талямо-каудальной вырезке или в области головки хвостатого ядра. Сроки трансформации субэпендимальной гематомы в псевдокисту — 10–14 дней и более. КТ, МРТ — не имеют диагностических преимуществ перед НСГ. ДГ— без патологических изменений. аЭЭГ, ЭЭГ – без патологических изменений или неспецифические изменения.

16.4.1.2. Внутрижелудочковое кровоизлияние II степени у новорождённого

Синонимы

Перивентрикулярное и интравентрикулярное, перивентрикулярное или интравентрикулярное кровоизлияние.

Код по МКБ-10

P52.1 Внутрижелудочковое (нетравматическое) кровоизлияние II степени у плода и новорождённого.

Эпидемиология

Развивается в 35–65% случаев, преимущественно у недоношенных.

Этиология

Факторы, свидетельствующие о внутриутробной гипоксии плода и/или асфиксия средней тяжести при рождении. Дефекты при оказании первичной реанимационной помощи, артериальная гипертензия или флюктуация системного АД вследствие респираторного дистресс-синдрома, ятрогенных факторов (неадекватные режимы ИВЛ, быстрое введение больших объёмов или гиперосмолярных растворов, функционирующие фетальные коммуникации, пневмоторакс и др.), коагулопатии.

Клиническая картина

Встречаются два основных варианта течения: постепенное (волнообразное) и катастрофическое.

Катастрофическое течение: кратковременное двигательное возбуждение внезапно сменяется прогрессирующим угнетением церебральной активности вплоть до комы. Глубокое апноэ, нарастающие цианоз с бледностью и «мраморностью» кожных покровов. Тонические судороги, поза «опистотонуса», грубые глазодвигательные расстройства, брадиаритмия, падение системного АД, нарушения терморегуляции.

Постепенное течение (волнообразное): периодическая смена фаз церебральной активности, приступы повторных апноэ, мышечная гипотония, атипичные судорожные приступы.

Диагностика

Физикальное исследование: флюктуация, а затем быстрое снижение системного АД (среднего АД <30 мм рт.ст.).

Лабораторные исследования: Быстрое (в течение 10–12 ч) падение показателей гематокрита и снижение уровня гемоглобина. Нарушения метаболизма: гипоксемия, гиперкарбия, ацидоз, гипокальциемия, колебания уровня глюкозы в сыворотке крови.

Инструментальные исследования:

Спинномозговая жидкость (СМЖ) — с примесью крови (по микроскопической характеристике и количеству эритроцитов определяют время возникновения кровотечения и его интенсивность), реактивный плеоцитоз, повышение уровня белка, снижение глюкозы. При люмбальной пункции определяют повышенное давление.

НСГ — изменения зависят от времени проведения исследования, на начальных стадиях определяются гиперэхогенные зоны в области герминативного матрикса, затем развивается вентрикуломегалия, в последующем визуализируются эхопозитивные образования (тромбы) в просветах желудочков. В отдельных случаях возможна блокада ликворных путей с развитием острой гидроцефалии.

КТ, МРТ, позитронно-эмиссионная томография — не имеют диагностических преимуществ в периоде новорождённости перед НСГ.

ДГ — флюктуация кровотока в главных артериях мозга до развития интраветрикулярного кровотечения, стабилизация кровотока после кровоизлияния, при прогрессировании вентрикуломегалии (через 10–12 дней) — нарастающая гипоперфузия.

аЭЭГ, ЭЭГ- нозологически неспецифичны, характеризуют степень тяжести нарушения функционального состояния ЦНС. Показаны для диагностики/дифференциальной диагностики неонатальных судорог. Возможна редукция физиологических ритмов на стороне поражения.

16.4.1.3.Внутрижелудочковое кровоизлияние III степени у новорождённого

Синонимы

Субэпендимальное и интравентрикулярное и перивентрикулярное кровоизлияние.

Код по МКБ-10

P52.2 Внутрижелудочковое (нетравматическое) кровоизлияние III степени у плода и новорождённого.

Эпидемиология

Среди всех вариантов ПИВК на долю ПИВК III степени приходится до 12–17% случаев.

Клиническая картина

Наиболее часто наблюдается у недоношенных детей с низкой и экстремально низкой массой тела.

Типично катастрофическое течение. Быстрая потеря церебральной активности с развитием комы, прогрессирующее расстройство витальных функций (брадикардия, аритмия, апноэ, патология ритма дыхания). Тонические судороги, глазодвигательные расстройства возникают вследствие дислокации ствола головного мозга. Высокая частота летальных исходов в первые дни жизни. У выживших новорожденных в последующем возможно развитие оклюзионной гидроцефалии при закупорке Сильвиева водопровода образовавшимся тромбом. Клинически при этом наблюдается быстрое нарастание гипертензионно-гидроцефального синдрома, судорожного синдрома, вегето-висцеральных нарушений, глазодвигательные нарушения, стволовые нарушения.

Диагностика

Физикальное исследование: Прогрессирующее падение системного АД и нарушения сердечного ритма.

Лабораторные исследования: Критическое падение гематокрита и уровня гемоглобина. Тяжёлые, трудно поддающиеся коррекции нарушения метаболизма (гипоксемия, гиперкарбия, ацидоз, электролитные нарушения), ДВС-синдром.

Инструментальное исследование: СМЖ— значительная примесь крови (по микроскопической характеристике и количеству эритроцитов определяют время возникновения кровотечения и его интенсивность), часто отмечается реактивный плеоцитоз, повышение уровня белка. При люмбальной пункции определяют повышенное давление СМЖ, такая диагностическая манипуляция проводится по строгим показаниям и с соблюдением всех мер осторожности, вследствие высокого риска вклинения ствола головного мозга в большое затылочное отверстие или развития окклюзии ликворопроводящих путей сгустками крови.

НСГ— обширная гиперэхогенная область перивентрикулярной локализации (геморрагический инфаркт чаще односторонний в лобно-теменной области), боковой желудочек на стороне кровоизлияния практически не визуализируется, позднее выявляется вентрикуломегалия и деформация бокового желудочка за счёт формирования порэнцефалической постгеморрагической кистозной полости. Часто в просвете желудочков визуализируются тромбы, в комбинации с выраженной дилатацией желудочковой системы. В дальнейшем визуализируется повышение эхогенности стенок желудочков, обусловленное развитием асептического вентрикулита и гемосидероза перивентрикулярной паренхимы. В значительном проценте случаев формируется окклюзионная гидроцефалия.