При отсутствии шока:

• О2;

• Катетеризация периферической вены;

• Гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно, затем капельно 1000

ЕД/час или подкожно 5 –10 тысяч ЕД;

• При бронхоспазме – эуфиллин внутривенно;

• Мониторирование жизненно важных функций.

При шоке (массивная ТЭЛА) – показано введение стрептокиназы 250 тысяч ЕД внутривенно капельно за 30 минут, затем 250 тысяч ЕД внутривенно капельно со скоростью 100 тысяч ЕД/час. Можно предварительно ввести струйно 30 мг преднизолона.

Гипертонические кризы (гк)

ГК – резкое внезапное повышение АД до индивидуально высоких величин при минимальной субъективной и объективной симптоматике (неосложненный ГК); при наличии опасных или бурных проявлений с субъективными и объективными признаками церебральных, сердечно-сосудистых и вегетативных нарушений – осложненный ГК.

Характеристика гк

Возможные осложнения гк

Выбор лечебных мероприятий (препарат, путь введения, предполагаемая скорость и уровень снижения АД) зависит от степени тяжести ГК и наличия осложнений. Решающее значение имеет правильная интерпретация жалоб и симптомов, а не абсолютный уровень АД.

Осложненный ГК является прямым показанием для госпитализации и быстрого начала антигипертензивной терапии, для чего используется внутривенный путь введения лекарственных средств.

Тактика ведения пациента в зависимости от клинического состояния

(V. Donald, 2003)

Алгоритм купирования гипертонического криза

Нитраты, β- адреноблокаторы, эналаприл

Скорость снижения АД при осложненных ГК:

• в течение 30-120 минут снижение АД на 15-25%;

• в течение 2-6 часов снижение до уровня 160/100 мм рт.ст.;

• далее переход на таблетированные препараты.

Резкое снижение АД до нормальных значений противопоказано, так как

может привести к гиперперфузии, ишемии вплоть до некроза. При остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) снижение АД должно быть медленным, а наличие расслоения аневризмы аорты требует быстрого снижения АД на 25% в течение 5-10 минут. Целевое АД при расслаивающей аневризме аорты – 110-100 мм рт.ст.

В лечении неосложненных ГК рекомендуют использовать пероральные лекарственные препараты, которые обеспечивают постепенное снижение АД в течение 24-48 часов. При неэффективности монотерапии возможна комбинация лекарственных средств. Лечение неосложненного ГК проводится в амбулаторных условиях и не требуют экстренной госпитализации пациентов. В ряде случаев больные с неосложненным ГК госпитализируются.

Показания для госпитализации (Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии, ВНОК):

• неясность диагноза и необходимость проведения специальных (чаще

инвазивных) исследований для уточнения природы АГ;

• трудность в подборе медикаментозной терапии на догоспитальном

этапе (частые ГК, резистентность к проводимой терапии).

После купирования ГК проводится коррекция плановой терапии АГ.

Лекарственные препараты для купирования неосложненных гк

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННЫХ ГК (JNC, 2003)

Препараты, рекомендуемые при гк в зависимости от клинической ситуации

Инсульт

Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения, длящееся 24 часа и более и сопровождающееся развитием стойких симптомов поражения центральной нервной системы.

Транзиторные ишемические атаки (ТИА) характеризуется внезапностью и кратковременностью дисциркуляторных расстройств в головном мозге, проявляются очаговыми и/или общемозговыми симптомами, проходящими в течение 24 часов. Диагностика инсульта представлена в таблице 7.

ОНМК диагностируются при внезапном (минуты, реже часы) появлении очаговой и/или общемозговой и менингиальной неврологической симптоматики у больного с общим сосудистым заболеванием и при отсутствии других причин. Диагностические признаки геморрагического и ишемического инсульта представлены в таблице 8.

Очаговые неврологические симптомы:

• двигательные (парапарезы, гиперкинезы и др.);

• речевые (сенсорная, моторная афазия, дизартрия и др.);

• чувствительные (гипалгезия, термоанестезия, нарушение глубоких

сложных видов чувствительности и др.);

• координаторные (вестибулярная, мозжечковая атаксия, астазия, абазия

и др.);

• зрительные (скотомы, квадрантные и гемианопсии, амавроз, фотопсии

и др.);

• корковые функции (астереогноз, апраксисия и др.);

• амнезия, дезориентация во времени и др.

Общемозговая симптоматика:

• снижение уровня бодрствования от субъективных ощущений

«неясности», «затуманенности» в голове и легкого оглушения до глубокой комы;

• головная боль;

• боль по ходу спинномозговых корешков;

• тошнота, рвота.

Менингеальная симптоматика:

• напряжение заднешейных мышц;

• положительные симптомы Кернига, Бехтерева, Брудзинского (верхний,

средний, нижний) и др.

Динамические НМК характеризуются внезапным возникновением очаговых/общемозговых неврологических симптомов, которые продолжаются не более суток и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций.

В течении инсульта выделяют несколько периодов:

• острейший («терапевтическое окно» - 0-3-6 часов; ТИА – регресс

симптоматики – до 24 часов;

• острый (3-5-21 суток) – регресс симптоматики (малый инсульт);

«Большой» инсульт:

• восстановительный период (ранний - до 6 месяцев, поздний - до 2 лет);

• стойкие остаточные явления.

Лечение инсульта

(таблица 9)

1. Обеспечение адекватной вентиляции и оксигенации:санация верхних дыхательных путей, обеспечение свободного дыхания.

При сохраненном сознании устраняют причины, затрудняющие дыхание:

• переразгибание или чрезмерное сгибание;

• тугой ворот;

• западение языка;

• зубные протезы и т.д.

При нарушении сознания делают ингаляцию кислорода.

Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводят при:

• брадипноэ < 12 в минуту;

• тахипноэ > 35-40 в минуту;

• нарастающем цианозе;

• артериальной дистонии.

Эффективность проведенных мероприятий оценивают по:

• числу и ритмичности дыхательных движений;

• состоянию видимых слизистых и ногтевых лож;

• участию в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;

• набуханию шейных вен.

2. Поддержание оптимального уровня системного АД: антигипертензивные препараты не следует вводить экстренно парентерально, если САД < 200 мм рт.ст., ДАД < 110 мм рт.ст., а среднее АД [(САД-ДАД):3 + ДАД] < 130 мм рт.ст.

Не следует одномоментно снижать АД более чем на 15-20% от исходных величин. Необходимо поддерживать САД на уровне +15 (20) мм рт.ст. и ДАД +5 (10) мм рт.ст. к цифрам возрастной и индивидуальной нормы.

3. Базисная терапия инсульта: независимо от характера и патогенеза инсульта необходима всем пациентам на догоспитальном этапе.

• кормагнезин 20% 10 мл на 10 мл физраствора внутривенно медленно за

7-10 минут;

• тиогамма 0,6 мг (1 таблетка), при нарушении глотания внутривенно

капельно 20 мл 3% раствора на 200 мл физраствора за 20-30 минут;

• семакс 1% по 3 капли в каждый носовой ход;

• глицин 0,1 10 таблеток (1 грамм) рассосать.

4. Купирование судорожного синдрома:

• диазепам 10 мг внутривенно, при отсутствии эффекта повторное

введение 10 мг препарата через 3-4 минуты;

• ингаляция кислорода (5-7 л/минуту).

Ошибки терапии:

• Применение хлористого кальция, викасола и аскорбиновой кислоты

для остановки кровотечения при геморрагическом инсульте (начало их действия через несколько суток).

• Использование оксибутирата натрия в качестве антигипоксанта при

ишемическом инсульте неуточненного генеза.

• Активное использование антикоагулянтов вне «терапевтического

окна».

• Применение фуросемида для лечения отека мозга.

• Применение фуросемида при ишемическом инсульте.

Все больные в острейшем и остром периоде должны быть срочно

госпитализированы. Транспортировка на носилках с несколько приподнятым головным концом. Противопоказанием к госпитализации является терминальная кома, децеребрация.

Клиническая фармакология препаратов, применяемых при инсульте

ОСТРЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

• Аллергический ринит

• Аллергический конъюнктивит

• Локализованная крапивница

- внезапно возникшее поражение части кожи с образованием резко ограниченных округлых волдырей с приподнятыми эритематозными фестончатыми краями и бледным центром, сопровождающееся резким зудом.

• Генерализованная крапивница

- внезапно возникающее поражение всей кожи с образованием резко ограниченных округлых волдырей с приподнятыми эритематозными фестончатыми краями и бледным центром, сопровождающееся резким зудом.

• Отек Квинке

Локальный отек кожи, подкожной клетчатки и слизистых. Чаще в области губ, щек, век, лба, волосистой части головы, мошонки, кистей, дорзальной поверхности стоп. Одновременно с кожными проявлениями могут быть отек суставов, слизистых, в том числе гортани и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Отек гортани проявляется кашлем, осиплостью голоса, удушьем, стридорозным дыханием; отек слизистой ЖКТ сопровождается кишечной коликой, тошнотой, рвотой.

• прекратить введение аллергена;

• антигистаминные препараты предпочтительно II – III

поколения: акривастин 1 капсула (0,008), лоратадин 0,01 в день, фексофенадин 1 табл. (120, 180 мг), цетиризин 0,01 или хлоропирамин (I поколение) 2% - 2,0 в/м, дифенгидрамин (I поколение) 1% - 1,0 в/м.

• При более тяжелых реакциях – ГК (преднизолон 30 –60 мг

внутривенно, внутримышечном или дипроспан – бетаметазон 1- 2 мл внутримышечно);

• При распространении отека на гортань и глотку дополнительно ввести

- адреналин 0,3 подкожно или внутривенно медленно в разведении 1 : 500;

- антигистаминные внутривенно;

- обеспечить проходимость дыхательных путей.

Классификация системных явлений на яд перепончатокрылых насекомых

Анафилактический шок

При нетяжелом течении - снижение АД и оглушенность; при тяжелом – коллапс и потеря сознания. Возможно нарушение дыхания вследствие отека гортани с развитием стридора или бронхоспазма, боль в животе, крапивница, кожный зуд. Клиника развивается в течение минут после инъекции лекарства и в течение 2-х часов после приема внутрь (чем быстрее, тем тяжелее). У 30% больных может быть отсроченная реакция на аллерген. Постепенно все проявления анафилактического шока уменьшаются, но через 2 –24 часа могут усилиться вновь (поздняя фаза).

Неотложная помощь (таблица 10):

1. Прекращение дальнейшего поступления предполагаемого аллергена

в организм больного:

• жгут выше места инъекции на 25 минут (каждые 10 минут необходимо

на 1-2 минуты жгут ослаблять);

• к месту инъекции приложить лед или грелку с холодной водой на 15

минут;

• обкалывание в 5 – 6 точках и инфильтрация места укуса или инъекции

адреналином 0,1% - 0,3 - 0,5 мл с 4 – 5 мл физ. раствора.

2. Больного уложить (голова ниже ног), повернуть голову в сторону,

выдвинуть нижнюю челюсть, снять съемные зубные протезы, т.е. обеспечить проходимость дыхательных путей.

3. О2 100% не более 30 минут.

Обеспечить доступ к вене.

4. Адреналин 0,1% 0,5 – 1,0 внутривенно в 20 мл любого раствора; при

нетяжелом течении – 0,1 – 0,5 мл внутримышечно и при необходимости повторить через 5 – 20 минут.

5. При распространении отека на гортань – адреналин 2- 3 мл на 20 мл

физ. раствора эндотрахеально.

6. Внутривенно ГК (преднизолон 90 – 120 мг или гидрокортизон 300 –

600 мг в капельницу, струйно). При неэффективности – повторить.

7. В капельницу хлорид кальция 10% 10,0. САД поддерживать на

уровне выше 100 мм рт.ст., сохранять готовность к интубации.

Симптоматическая терапия

• Коррекция гипотонии и восполнение ОЦК – переливание солевых и

коллоидных растворов.

• Применение вазопрессорных аминов возможно только после

восполнения ОЦК (допамин 400 мг в 500 мл 5% глюкозы; норадреналин 0,2 – 2 мл на 5% - 500,0 глюкозы. Доза титруется до достижения САД 90 мм рт. ст.

• При бронхоспазме - β2 - агонисты короткого действия (сальбутамол 2,5

мг или беродуал) и топические, и ГК через небулайзер или эуфиллин 2,4% - 10,0 внутривенно.

• При брадикардии – атропин 0,3 – 0,5 подкожно (при необходимости -

каждые 10 минут).

• При наличии цианоза, диспное, сухих хрипов – О2 – терапия.

Бронхиальная астма

Приступ бронхиальной астмы (БА) – остро развившееся и/или прогрессивно нарастающее экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель, либо сочетание этих симптомов при резком снижении пиковой скорости выдоха.

Диагностический алгоритм при одышке преведен в таблице 6.

Дифференциальная диагностика тэла, ба, сердечной астмы (са)

СТЕПЕНИ ОБОСТРЕНИЯ БА

Лечение обострения ба на догоспитальном этапе (при наличии небулайзера)

Помощь при приступе БА при отсутствии небулайзера:

Легкий приступ удушья: как правило, достаточно введения β₂ – агонистов с помощью дозированного ингалятора (по 2 дозы), состояние оценивают каждые 20 минут, при недостаточном эффекте – введение β₂ – агонистов повторяют (не более 3 введений за час). При недостаточном эффекте проведенной терапии приступ считается среднетяжелым.

Среднетяжелый приступ удушья: оценка состояния каждые 15-30 минут, продолжают введение β₂ – агонистов. При ПСВ более 80%) – каждые 4 часа в течение 48 часов. При неполном ответе в течение 1-2 часов (ПСВ 60-80%) – добавить ГКС внутрь или внутривенно (30 мг преднизолона), продолжить прием β₂ – агонистов каждые 4 часа еще 24-48 часов. Возможно внутривенное введение эуфиллина 2,4% - 5-10 мл на 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. При плохом ответе в течение часа (ПСВ меньше 60%) – добавить ГКС внутрь, немедленно вызвать ССМП для госпитализации пациента.

Наличие хотя бы одного из ниже перечисленных симптомов означает, что приступ БА тяжелый:

• Усиление одышки и угнетение дыхания до такой степени, что больной

не может закончить фразу без остановки дыхания или встать со стула.

• Число дыханий не менее 25 в минуту постоянно.

• Число сердечных сокращений постоянно не менее 110 в минуту (в

течение более 30 минут после ингаляции сальбутамола).

• ПСВ менее 40% лучшего показателя до приступа или менее 200 л/мин.

• Состояние ухудшается, несмотря на проводимую терапию.

Диагностика тяжелого приступа БА – показание для экстренной госпитализации, лечение проводят по принципам терапии астматического статуса.

Астматическое состояние (острая тяжелая астма)

Традиционно под астматическим состоянием (АС) понимали эпизод тяжелого обострения БА, продолжающийся более 24 часов. Однако скорость развития тяжелого приступа не может служить единственным критерием тяжести приступа, так как в ряде случаев тяжелый приступ БА может развиться настолько быстро, что летальный исход может наступить через несколько часов или даже минут. Поэтому на тяжесть приступа указывают его необычная тяжесть и резистентность к обычной бронходилатирующей терапии. Основными компонентами АС являются (при отсутствии небулайзера) оксигенотерапия, метилксантины и ГКС, дозирование их проводится в соответствии со стадией АС, с учетом предшествующей терапии.

Наиболее частыми причинами АС являются:

• Бесконтрольный прием β₂ – агонистов и ГКС, резкое прекращение длительной терапии ГКС.

• Обострение хронического или острое воспаление бронхолегочной системы.

• Применение лекарственных препаратов, плохо переносимых больным (антибиотики, НПВС, β₂ – адреноблокаторы и др.).

• Чрезмерное воздействие триггеров (пыль, холодный воздух и др.).

• Нервно-психический стресс.

• Неадекватность базисной терапии, отсутствие контроля БА.

Клинически выделяют две формы течения АС: анафилактическую (анафилактоидную) с мгновенным развитием тяжелой обструкции и метаболическую, имеющую довольно четко выраженную стадийность.

I стадия – «стадия резистентности к симпатомиметикам»: характеризуется нарастающим удушьем, не купирующимся или даже усугубляемый симпатомиметиками; снижением продуктивности кашля. При объективном исследовании выявляется та же симптоматика, что и при обычном приступе, но не купирующаяся бронхолитиками.

II стадия – «стадия немого легкого»: вследствие нарастания бронхиальной обструкции появляются участки, в которых бронхи обтурированы, и эти зоны не вентилируются (дыхательные шумы в этих зонах не выслушиваются). Прогрессирующая гиповентиляция приводит к развитию гипоксемии и гиперкапнии с респираторным и метаболическим ацидозом. В результате ацидоза и действия различных медиаторов аллергических реакций развивается диффузное внутрисосудистое свертывание крови. Одновременно развивается гиповолемия вследствие потери жидкости из-за форсированного дыхания и обильного потоотделения. На этой стадии больные имеют характерный вид (положение тела с фиксированным плечевым поясом, экспираторное тахипноэ с дистантными свистящими хрипами, признаки острой эмфиземы, «серый» диффузный цианоз, обильный гипергидроз).

III стадия – «гиперкапническая астматическая кома»: усугубление клинической симптоматики, возникают церебральные и неврологические расстройства.

Лечение анафилактического АС включает экстренное болюсное введение преднизолона 120-150 мг и адреналина (эпинефрина) 0,2-0,5 мл 0,1%. Дальнейшая терапия зависит от ответа на проведенную терапию.

Лечение метаболического АС: при отсутствии небулайзера β₂- агонисты не вводятся. Основой терапии является немедленное введение ГКС, проведение мощной бронхолитической терапии на фоне кислородотерапии (желательно увлажненным кислородом) и регидратации. В условиях стационара проводится коррекция вторичных расстройств газообмена, кислотно-щелочного состояния, гемодинамики и др.

• Препаратами первого ряда являются ГКС, их доза определяется по

стадии АС. При АС обычно суточная доза гидрокортизона 600-1200 мг, преднизолона 300-400 мг. ГКС необходимо применить как можно раньше, внутривенно болюсно вводится 90-120-200 мг преднизолона (125-250 мг метилпреднизолона, 200-300 мг гидрокортизона), затем ГКС вводятся в виде постоянных внутривенных инфузий, обеспечивающих непрерывное поступление препарата в легкие. Как только больной сможет принять препарат per os дополнительно назначается преднизолон в таблетках из расчета 0,5 мг/кг (в среднем 30-40 мг) с последующим быстрым снижением дозы. Если доза ГКС достаточна, восстанавливается чувствительность к симпатомиметикам.

• Внутривенное введение аминофиллина (оказывает

бронхорасширяющее действие и положительно влияет на гемодинамику в легких). Насыщающая доза составляет 0,5 мг/кг, ее вводят за 30-45 минут. После нагрузочной дозы препарат вводят в виде длительной инфузии со скоростью от 0,5 до 0,7 мг/(кг-час).

Скорость введения препарата можно рассчитать по формуле:

0,66 х масса тела в кг х доза, час = капель/мин (0,66 х 60 х 0,4 = 16 кап/мин).

Больным, которые получали аминофиллин в течение суток, дозу уменьшают вдвое и сразу начинают поддерживающую терапию (исключив насыщающую дозу). Максимальная суточная доза аминофиллина 1,5 г, что эквивалентно 10 таблеткам или 6 ампулам препарата.

На каждые 500 мл введенных растворов добавляется 5000 ЕД гепарина.

Препараты и методы, которые не следует использовать при приступе ба

• Антигистаминные и седативные препараты (угнетают кашлевой рефлекс, усиливают бронхиальную обструкцию);

• Фитопрепараты;

• Горчичники, банки;

• Препараты кальция (усугубляют исходную гипокалиемию);

• Муколитики;

• Антибиотики (могут быть показаны только при наличии пневмонии или другой бактериальной инфекции), сульфаниламиды, новокаин (обладают высокой сенсибилизирующей активностью;

• Пролонгированные бронхолитики (метилксантины и бета-2-агонисты);

• Диуретики (увеличивают исходную дегидратацию и гемоконцентрацию).

Спонтанный пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс (СП) – патологическое состояние, характеризующееся скоплением воздуха между висцеральной и париетальной плеврой, не связанное с механическим повреждением легкого или грудной клетки в результате травмы или врачебных манипуляций.

Основными причинами СП являются разрывы субплевральных булл (чаще всего верхней доли у молодых мужчин). Более редкими причинами СП являются БА, ХОБЛ, туберкулез, диффузные заболевания легких, рак легкого, муковисцидоз.

Различают открытый, закрытый и клапанный (напряженный) пневмоторакс. Принципиально важно различать напряженный и ненапряженный пневмоторакс. При напряженном СП в результате разрыва легкого устанавливается клапанный механизм – воздух попадает в плевральную полость во время вдоха и не может покинуть ее при выдохе, что приводит к увеличению объема воздуха, сдавлению легкого и смещению органов средостения в противоположную сторону. Через 4-6 часов присоединяется воспаление плевры, через 2-5 суток происходит ее утолщение, в дальнейшем формируются спайки, что затрудняет расправление легкого.

В 80% случаев СП развивается быстро. Клинические проявления обусловлены размерами пневмоторакса и скоростью его нарастания. Характерно внезапное появление острой боли в груди и/или одышки, которая редко бывает выраженной вначале, иногда отмечается сухой кашель разной интенсивности.

При осмотре выявляют классические клинические симптомы пневмоторакса:

• вынужденное положение (сидя, полусидя), холодный пот;

• цианоз, одышку, расширение грудной клетки и межреберных

промежутков, ограничение дыхательных движений грудной клетки на стороне поражения;

• тимпанит при перкуссии на стороне поражения;

• ослабление или отсутствие голосового дрожания и везикулярного

дыхания на пораженной стороне;

• смещение области сердечного толчка и границ сердечной тупости в

здоровую сторону, тахикардия, снижение АД.

При малом скоплении воздуха в плевральной полости указанные признаки

могут не определяться. Физикальные признаки СП определяются тогда, когда происходит спадение легкого на 40% и более. Наиболее тяжелые клинические проявления характерны для напряженного СП – на первый план выступают клинические признаки кислородной недостаточности и сердечно-сосудистого коллапса.

Диагностике помогает рентгенологическое исследование. На ЭКГ могут выявляться признаки перегрузки правых отделов сердца.

Лечение

При «малом» СП (менее 20%) проводится наблюдение, лечение основного заболевания в условиях торакального отделения.

• госпитализация в сидячем или полусидячем положении с опущенными

ногами и опорой на спину;

• адекватное обезболивание ненаркотическими, а при необходимости,

наркотическими анальгетиками;

• для подавления мучительного кашля кодеин по 0,015 или дианин

0,01;

• кислородотерапия;

• при напряженном, клапанном и двустороннем пневмотораксе,

гемопневмотораксе необходима срочная плевральная пункция (удаляют 500-600 мл воздуха с последующим наложением катетера, конец катетера должен быть опущен под водяной столб высотой 5-6 см – 200-300 мл жидкости в стандартном флаконе). Подтверждением правильности расположения дренажа служит поступление пузырей воздуха через воду при глубоком вдохе и кашле.

Кровотечения через рот

Клиника: при кровотечении через рот необходима дифференциальная диагностика легочного и желудочного кровотечений:

Массивное желудочно-кишечное кровотечение диагностируется на основании выявления ранних клинических симптомов (общая слабость, головокружение, тахикардия, гипотония, обморок) и кардиальных (рвота кровью или жидкостью цвета «кофейной гущи», мелена, или фекалии, содержащие темную жидкую кровь или имеющие вид «вишневого желе»). Условием для образования мелены является кровопотеря свыше 100 мл и пребывание крови в просвете желудочно-кишечного тракта не менее 6-8 часов.

При малых рецидивирующих, хронических кровотечениях в клинике преобладают симптомы дефицита железа.

Степень тяжести кровотечения

До выяснения причины острого желудочно-кишечного кровотечения лечение начинают с неспецифической терапии:

• Строгий носилочный режим, при коллапсе - больного

укладывают в положение Тренделенбурга и выполняют эластическое бинтование ног.

• Пузырь со льдом на живот.

• Запрещается прием пищи и воды.

• Оксигенотерапия.

• Кальция хлорид 10% 10 мл внутривенно.

• Дицинон 12,5% 1-2 мл внутривенно или андроксон 1-2 ампулы

внутримышечно.

• Экстренная госпитализация в хирургический стационар.

При наличии признаков легочного кровотечения врачу необходимо

решить несколько задач:

• оценить интенсивность кровотечения и его непосредственную и

потенциальную опасность для жизни пациента;

• уточнить хотя бы приблизительную локализацию источника

кровотечения, что необходимо в связи с возможным оперативным вмешательством;

• выяснить причину кровотечения с помощью дифференциальной

диагностики.

Одновременно с диагностикой необходимо проводить интенсивную терапию, направленную на остановку кровотечения.

Кровохарканье – симптом легочного кровотечения, которое может внезапно усилиться, поэтому больной даже с умеренным кровохарканьем должен быть госпитализирован немедленно.

Оценка степени интенсивности кровотечения может быть затруднена из-за субъективности пациента и врача, различно оценивающих количество выделяющейся крови; при учете количества выделенной крови не всегда правильно можно решить вопрос о тяжести кровотечения, так как иногда больные откашливают небольшое количество крови, большую же часть крови заглатывают, часть крови смешивается со слюной, мокротой. Практическое значение имеет классификация В.И. Стручкова с соавторами (1985):

I степень – кровохарканье однократное и многократное;

II степень – кровопотеря до 500 мл:

1) однократные:

• с падением АД и снижением содержания гемоглобина;

• без падения АД и снижения содержания гемоглобина;

2) многократные:

• с падением АД и снижением содержания гемоглобина;

• без падения АД и снижения содержания гемоглобина;

III степень – кровопотеря более 500 мл:

• обильные кровотечения без смертельного исхода;

• молниеносные смертельные легочные кровотечения.

Дифференциально-диагностические признаки кровотечений

При подозрении на легочное кровотечение больной должен быть экстренно госпитализирован в хирургическое отделение (при массивном кровотечении – в отделение реанимации). На догоспитальном этапе:

• Госпитализация на носилках с приподнятым головным концом. При

обильном кровотечении – госпитализация в позе Тренделенбурга.

• Успокоить больного, предупредить, что нельзя делать резких

движений, говорить.

• На грудную клетку пузырь со льдом через марлевую прокладку.

• Внутривенно хлорид кальция 10%-10 мл.

• Дицинон 12,5% 1-2 мл внутривенно или андроксон 1-2 ампулы

внутримышечно.

• Для подавления кашля – сибазон 10-20 мг или пропазин 2,5% 2 мл.

В практике врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь,

часто бывают пациенты с острой болью в животе, поэтому знание клинической симптоматики наиболее часто встречающейся патологии позволяет своевременно выявить неотложные состояния для своевременной госпитализации больного в специализированные отделения (таблица 13).

Желчная колика

Желчная колика является классическим проявлением ЖКБ, характеризуется следующим симптомокомплексом:

• сильные боли продолжительностью от 15 минут до 5 часов;

• локализация боли в эпигастрии, правом подреберье, иногда с иррадиацией в спину, под правую лопатку;

• больной нуждается в постельном режиме и применении лекарств;

• боли возникают чаще всего вечером или ночью;

• боли рецидивируют с различными интервалами.

Помощь: спазмолитические препараты: нитроглицерин 0,5 мг под язык,

но-шпа 0,04-0,08 или бесалол 1-2 таблетки; при неэффективности таблетированных препаратов - атропин 0,1%- 1 мл подкожно или платифиллин 0,2%-1-2 мл внутримышечно, или но-шпа 2 мл внутримышечно, или другие спазмолитики. При отсутствии противопоказаний – тепло на область желчного пузыря. Если приступ печеночной колики не купирован, необходима госпитализация в хирургический стационар.

Почечная колика (пк)

ПК проявляется приступом интенсивных болей в пояснице или животе чаще односторонних с иррадиацией в пах, половые органы, внутреннюю поверхность бедра, поясницу. Наличие двусторонних болей не характерно. Часто бывает дизурия с частыми ложными позывами к мочеиспусканию (болезненному, после приступа может быть примесь крови в моче). Возможны рефлекторная рвота, вздутие живота, задержка газов, повышение температуры с ознобом. Больной беспокоен, мечется от боли, стремится к постоянной перемене положения. Резко положительный симптом Пастернацкого. Живот остается мягким, безболезненным, признаков раздражения брюшины нет.

• создание покоя;

• тепло на поясницу, теплая ванна;

• баралгин 5 мл внутривенно;

• атропин 0,1% - 1,0 подкожно, папаверин 2% - 2 мл или но-шпа

внутримышечно;

• при отсутствии эффекта от предыдущего обезболивания и точно

установленном диагнозе – наркотические анальгетики;

• при отсутствии эффекта – паранефральная новокаиновая блокада,

блокада семенного канатика.

Остроразвившаяся гипотония

ОБМОРОК (синкоп) – внезапная кратковременная (до 1 минуты) потеря сознания и нарушение постурального тонуса с расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Дифференциальная диагностика синкопальных состояний представлена в таблице 14.

КОЛЛАПС – выраженное падение сосудистого тонуса, приводящее к несоответствию объема циркулирующей крови сосудистому руслу: оглушенность, холодный пот, цианоз губ, одышка, тахи-брадикардия, гипотония, рвота.

Обычно синкопальному состоянию предшествуют головокружение, потемнение в глазах, звон в ушах, ощущение «неминуемого падения и потери сознания». При наличии такой симптоматики без потери сознания диагностируют пресинкопальное состояние (литотимию).

Синкоп – процесс развернутый во времени, поэтому выделяют пресинкопальное (предобморочное) состояние длительностью от нескольких секунд до 1-2 минут; собственно синкоп длительностью от 5-6 секунд до 1 минут и постсинкопальный период, длящийся обычно несколько секунд, после чего больной быстро приходит в себя, правильно ориентируясь в пространстве и времени.

Выделяют нейрогенные и соматогенные синкопальные состояния, их дифференциальная диагностика представлена в таблице.

Клинические симптомы имеют преходящий характер. Для определения тактики лечения необходимо уточнить причину обморока. В большинстве случаев это удается сделать на основании данных анамнеза, осмотра и инструментальных методов исследования (прежде всего ЭКГ).

• При обмороке любого происхождения необходимо обеспечить

максимальный приток крови к мозгу: уложить пациента на спину с приподнятыми ногами или усадить, опустив голову между коленями. Освободить от стесняющей одежды, обеспечить приток свежего возраста. Голову поворачивают на бок для предотвращения западения языка.

• Средства с рефлекторным стимулирующим действием на дыхательный

и сосудодвигательный центр: нашатырный спирт, обрызгивание лица холодной водой и др.

• При значительном снижении АД вводят п/к или в/м симпатикотоники:

1% мезатон 0,5-1 мл или эфедрин 5% 0,5-1 мл.

• При вагусных обмороках с замедлением или остановкой сердечной

деятельности – атропин 0,1% 0,5-1 мл п/к.

• При синокаротидных и кашлевых обмороках применяют атропин или

эфедрин.

• При идиопатической ортостатической гипотензии или гипотензии,

вызванной психотропными средствами, назначают гутрон (мидодрин) по 2,5 мг 2 раза в сутки или 2 мл (5 мг) в/м.

• При гипогликемических обмороках эффективно введение 40% 40-60 мл

глюкозы.

• При кардиогенных и церебральных обмороках необходимо лечить

основное заболевание. Синкопальные состояния этих типов – показание для госпитализации.

Затянувшийся коллапс может перейти в шок.

ШОК – состояние неадекватной оксигенации тканей, приводящее к генерализованному нарушению функции органов.

Основные симптомы шока:

• холодная, бледная, влажная кожа;

• симптом «белого пятна» - замедленное наполнение капилляров кожи после их сдавления (более 2 секунд);

• одышка, тахикардия, «нитевидный» пульс;

• вначале возбуждение, затем – заторможенность;

• снижение САД менее 100 мм рт. ст.

• уменьшение пульсового АД до 20 мм рт. ст. и ниже;

• снижение диуреза (олиго- или анурия);

• резистентность к симпатомиметикам.

Таблица 16

Первоочередные мероприятия и дифференциальный диагноз при шоке

(по С.В. Клеменкову, М.М. Петровой)

Алгоритм ведения больных в коме на догоспитальном этапе представлен в таблице 11.

Гипогликемическое состояние, гипогликемическая кома

- ответная реакция организма на быстрое понижение уровня сахара в артериальной крови и резкое снижение утилизации глюкозы мозговой тканью.

Провоцирующие факторы:

• нарушение диеты (пропуск своевременного приема пищи или недостаточное содержание в ней углеводов;

• передозировка сахароснижающих препаратов;

• физические нагрузки;

• нарушение функции печени и почек;

• отсутствие при себе легкоусвояемых углеводов для незамедлительного купирования легкой гипогликемии.

Диагностика:

Клиническая картина:

• адренергические симптомы (тахикардия, мидриаз, дрожь, бледность кожи, усиленная потливость, тошнота, сильный голод, беспокойство, агрессивность);

• нейроглюкопенические симптомы (слабость, снижение концентрации внимания, головная боль, головокружение, парестезии, страх, дезориентация; речевые, зрительные, поведенческие нарушения; амнезия, нарушение координации движений, спутанность сознания, судороги, кома).

Анализ крови: гликемия ниже 2,8 ммоль/л; при коме, как правило – ниже 2,2 ммоль/л.

Лечение (таблица 12):

При своевременном оказании помощи прогноз благоприятный.

Дифференциальная диагностика кетоацидотической и гипогликемической ком при сахарном диабете

Отравления (интоксикации, острые передозировки)

- патологические состояния, вызванные действием токсических веществ экзогенного происхождения при любых путях их поступления в организм.

Врачу на догоспитальном этапе необходимо:

• Соблюдать «токсикологическую настороженность» (условия

окружающей среды, в которых произошло отравление, наличие посторонних запахов – могут представлять опасность для окружающих);

• Выяснить обстоятельства, сопутствовавшие отравлению у самого

больного или окружающих;

• Собрать вещественные доказательства, биосреды для химико-

токсикологического и судебно-химического исследования;

• Зарегистрировать основные симптомы (синдромы).

Клиническая характеристика токсикосиндромов «симпатические» токсикосиндромы:

• «АДРЕНЕРГИЧЕСКИЙ»: мидриаз, зрачки не изменены, гипертензия,

рефлекторная брадикардия, связанная с возбуждением α-адреносистем, тахикардия (при возбуждении β- адреносистем), тоны сердца громкие, ритм галопа, 3-й тон на аорте, верхушке, легочном стволе. Слизистые сухие, кожные покровы бледные, влажные; угнетение перистальтики кишечника, гипертонус мышц, рабдомиолиз.

Токсагенты: кокаин, эфедрон, аминотриптилин (на ранней фазе), средства от насморка на основе адреномиметиков, эуфиллин, кофеин, LSD, МАО, тиреоидные гормоны.

• «СИМПАТОЛИТИЧЕСКИЙ» СИНДРОМ: миоз, гипотензия,

брадикардия, тоны сердца глухие, раздвоены, угнетение дыхания, гипотония мышц, угнетение перистальтики кишечника.

Токсагенты: симпатолитики, клофелин, β- блокаторы, антагонисты кальция, резерпин, опиаты (в поздней фазе действия).

Парасимпатические токсикосиндромы

• «ХОЛИНЭРГИЧЕСКИЙ»: миоз, спазм аккомодации, брадикардия,

тахикардия, тоны сердца глухие, бронхорея, хрипы в легких, диарея, влажная кожа, слизистые, лакримация, саливация, непроизвольное отхождение мочи и кала, миофибрилляции, судороги.

Токсагенты: ФОС, инсектициды – карбаматы.

• «АНТИХОЛЕНЭРГИЧЕСКИЙ»: возбуждение / ажитация, делирий,

мидриаз, паралич аккомодации, тахикардия, усиление тонов, АД в норме, слизистые и кожные покровы сухие, кожа теплая, розовая, нарушение оттока мочи, перистальтика кишечника снижена.

Токсагенты: антигистаминные, антидерессанты, седативные, нейролептики, холиноблокаторы, белладонна.

Мнемоническое запоминание основных причин, вызывающих комы, которые необходимо дифференцировать от острых отравлений (атомик)

А – алкоголь;

Т – травма;

О – отравление;

М – метаболические нарушения;

И – инфекции;

К – окись углерода (карбон).

Характерные запахи:

• Цианиды – горький миндаль;

• Сероводород, тетурам – тухлые яйца;

• Никотин – табак;

• Фосфор, теллур, таллий, мышьяк – чеснок;

• Марихуана, опий – горелая трава;

• Хлороформ, изопропанол, трихлорэтилен, хлористый метил – ацетон;

• Уремия – аммиак;

• Кетоацидоз – фруктовый.

Таблица 17

Токсикологическая классификация ядов

Таблица 18

Классификация ядов по избирательной токсичности

Общий алгоритм оказания неотложной помощи

1. Обеспечить нормализацию дыхания и гемодинамику (базовая сердечно-легочная реанимация = БСЛР).

2. Антидотная терапия.

3. Прекратить дальнейшее поступление яда в организм.

3.1. При ингаляционных отравлениях – удалить пострадавшего из зараженной атмосферы.

3.2. При пероральном отравлении – промыть желудок, ввести энтеросорбенты, поставить очистительную клизму. Температура воды для промывания желудка и смывания яда с кожи должна быть не более 18 градусов; реакцию нейтрализации яда в желудке проводить нельзя. Наличие крови в промывных водах не является противопоказанием для промывания.

3.3. При накожной аппликации – обмыть раствором антидота или водой.

4. Инфузионная и симптоматическая терапия.

5. Транспортировка больного в стационар.

Отравление клофелином

Симпатолитический синдром (угнетение центральной нервной системы до комы), брадикардия, гипотензия, гипотония мышц, тенденция к миозу, сухость во рту, отсутствие сухости кожи.

• БСЛР

• При угнетении сознания: налоксон по 1-2 мл внутривенно на 20 мл

40% глюкозы или церукал 1-2 таблетки (10-20 мг).

При отсутствии сознания: внутривенно капельно до 100 мг церукала в 400 мл 5% глюкозы.

• При брадикардии – атропин по 1 мг внутривенно на 20 мл 40%

глюкозы.

• При артериальной гипотензии – преднизолон по 30-60 мг внутривенно

до стабилизации АД.

• Инфузионная терапия: внутривенно капельно реополиглюкин 400,0;

физраствор 400,0; аскорбиновая кислота 5% 5-10 мл (струйно).

• Прекратить дальнейшее поступление яда в организм.

• Госпитализация в горизонтальном положении.

В одном шприце можно сочетать атропин с преднизолоном на 20 мл 40%

глюкозы.

Отравления токсичными спиртами (метанол, этиленгликоль, целлосольвами)

Эффект опьянения, снижение остроты зрения (метанол), боли в животе (пропиловый спирт, этиленгликоль, целлосольвы при длительной экспозиции), угнетение сознания до глубокой комы, декомпенсированный метаболический ацидоз.

• Обеспечить нормализацию дыхания.

• Прекратить поступление токсина в организм.

• Фармакологический антидот – этанол. Начальная терапия этанолом

(1 мл 96% этанола на кг массы тела) – при массе тела 80 кг – 80 мл 96% этанола развести водой 1:1, дать выпить или ввести через зонд.

При невозможности приема внутрь 20 мл 96% этанола + 400 мл 5% глюкозы внутривенно 100 капель/ минуту (~ 5 мл раствора в минуту).

При передаче больного в стационар необходимо сообщить дозу, время и путь введения этанола на догоспитальном этапе для обеспечения поддерживающей дозы этанола (100 мг/кг-час).

• Инфузионная терапия: внутривенно капельно натрия гидрокарбонат

4% - 300,0 (400,0), ацессоль 400,0, гемодез 400,0.

Отравление этанолом

Угнетение сознания до глубокой комы, гипотензия, гипогликемия, гипотермия, нарушения ритма сердца, угнетение дыхания. Гипогликемия и гипотермия приводят к нарушению ритма сердца. При алкогольной коме отсутствие реакции на налоксон может быть следствием черепно-мозговой травмы (субдуральной гематомы).

• БСЛР.

• Антидотная терапия.

• Прекратить поступление токсина в организм.

• При угнетении сознания: налоксон 2 мл + 20-40 мл 40% глюкозы + 2

мл тиамина внутривенно медленно.

• Инфузионная терапия: натрия гидрокарбонат 4% 300-400 мл

внутривенно капельно; натрия тиосульфат 20% 10-20 мл внутривенно медленно; унитиол 5% 10 мл внутривенно медленно; аскорбиновая кислота 5% 5 мл внутривенно; глюкоза 40% 20 мл внутривенно. При возбуждении – реланиум 2 мл в/венно медленно на 20 мл 40% глюкозы.

Стадии острого действия алкоголя (алкогольной интоксикации) у нетолерантных лиц

Отравления психостимуляторами (амфетамины – экстази, Ева, Адам, эфедрин, эфедрон, кокаин, фенциклидин, эуфиллин)

Тревожный взгляд, двигательное и психическое возбуждение, мидриаз, гипергидроз, бледность кожи, тахикардия, кардиалгии (кокаин), артериальная гипертензия, гипертермия, судороги.

Могут быть фибрилляция желудочков, субарахноидальное кровоизлияние, злокачественная гипертермия до 40 градусов.

При сверхвысоких дозах «синтетических» амфетаминов (экстази) может развиться особое состояние, когда больной в сознании, но не может говорить и двигаться.

• БЛСР.

• При возбуждении – реланиум 2-4 мл внутривенно до купирования

возбуждения.

• При высоком АД – нитроглицерин (по1-2 таблетке под язык при

горизонтальном положении больного) или коринфар (10-20 мг под язык), или фентоламин (по 0,5 мл на 20 мл 40% глюкозы внутривенно медленно под контролем АД).

Не применять β-блокаторы, клофелин, холиномиметики (аминостигмин), ганглиоблокаторы, натрия оксибутират.

Препараты угнетающего (депримирующего) действия

- Холинолитики – атропин, циклодол;

- Антигистаминные препараты – димедрол, пипольфен;

- Нейролептики – аминазин, пропазин, тизерцин, азалептин;

- Барбитураты – фенобарбитал, барбамил;

- Транквилизаторы – диазепам, радедорм;

- Опиаты – морфин, метилфентанил, героин, метадон;

- Противоэпилептические препараты – тегретол, дифенин, вальпроат.

Оказывают угнетение сознания и дыхания, снижают АД.

Отравления холинолитиками, антигистаминными препаратами, нейролептиками

При отравлении легкой и средней степени тяжести определяется антихолинэргический синдром (интоксикационный психоз, тахикардия, нормотония или гипотензия, мидриаз).

Отравление нейролептиками вызывает ортостатический коллапс, длительную стойкую гипотензию из-за нечувствительности терминального отдела сосудистого русла к вазопрессорам; экстрапирамидный синдром (судороги мышц груди, шеи, верхнего плечевого пояса, протрузия языка, пучеглазие); нейролептический синдром (гипертермия, ригидность мышц).

Холинолитики вызывают ретроградную амнезию, антигистаминные препараты повышают риск развития судорог.

Госпитализация больного в горизонтальном положении.

• БСЛР.

• При возбуждении антидотная терапия антихолинэргическими

препаратами в следующей последовательности:

- препараты короткого действия с быстро наступающим эффектом – галантамина гидробромид (или нивалин) 0,5% 4-8 мл внутривенно;

- препараты длительного действия – аминостигмин 0,1% 1-2 мл внутримышечно;

- при отсутствии антагонистов – противосудорожные средства: реланиум (седуксен) 20 мг + 20 мл 40% глюкозы или натрия оксибутират 2 мл + 20 мл 40% глюкозы внутривенно медленно.

• Прекратить дальнейшее поступление токсичных препаратов в

организм: желудок промывать в горизонтальном положении больного; если больной в коме, промывание желудка только после интубации трахеи.

• Инфузионная терапия:

- реополиглюкин 400 мл + 5% аскорбиновая кислота;

- при выраженной артериальной гипотонии (отравление нейролептиками) ввести норадреналин 4-8 мг в 400 мл 5-10% глюкозы + допмин 200 мг в 400 мл физраствора внутривенно капельно до стабилизации АД на минимально возможном уровне;

- при экстрапирамидных нарушениях (отравление нейролептиками): циклодол (паркопан) 1-4 мг в таблетках или тремблекс по 1 мл внутривенно на 10 мл изотонического раствора, или рибоксин 5% до 50 мл внутривенно медленно; реланиум 20 мг на 20 мл 40% глюкозы внутривенно.

Отравления опиатами

Угнетение сознания (до глубокой комы), апноэ, миоз, склонность к брадикардии, следы от инъекций на локтевых сгибах.

• БЛСР.

• Фармакологичекий антидот – налоксон (нарканти) по 2-4 мл

внутривенно до восстановления спонтанного дыхания; при необходимости введение продолжать до появления мидриаза.

• Инфузионная терапия: глюкоза 5% 400 мл, реополиглюкин 400 мл,

натрия гидрокарбонат 4% 300 мл внутривенно капельно. Ингаляции кислорода.

При отсутствии эффекта от налоксона – ИВЛ в режиме гипервентиляции.

Таблица 19

Специфическая (антидотная) терапия острых отравлений

Таблица 1

ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПОДДЕРЖАНИЮ ЖИЗНИ

Таблица 2

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНОЙ ТАХИКАРДИИ

Таблица 3

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ

Таблица 4

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ

Таблица 5

Алгоритм лечения больного стенокардией

Таблица 6

Диагностический алгоритм при одышке

Таблица 7

Диагностика инсульта

Таблица 8

Диагностические признаки геморрагического и ишемического инсульта

Таблица 9

Алгоритм неотложной помощи при инсульте

Таблица 10

Лечение анафилактического шока на догоспитальном этапе

Таблица 11

Ведение больных в коме на догоспитальном этапе

Таблица 12

Дифференцированная терапия острых осложнений СД на догоспитальном этапе (алгоритм №2)

Таблица 13

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ БОЛИ

Таблица 14

Дифференциальная диагностика синкопальных состояний

Литература

1. Авдеев С.Н. с соавт. Симпатомиметики при тяжелом обострении бронхиальной астмы / С.Н. Авдеев, А.Г. Чучалин // Русский медицинский журнал. – 2000. – Т.8, №4. – С. 166-173.

2. Балаболкин И.И. Оказание скорой медицинской помощи при острых аллергических заболеваниях / И.И. Балаболкин и др.// Русский медицинский журнал. – 2001. - Т. 9, № 20. – С. 874-879.

3. Барклая В.И. Первичное обучение сотрудников спасательных формирований базовой сердечно-легочной реанимации и методика поддержания приобретенных навыков / В.И. Барклая // Скорая медицинская помощь. – 2005, № 1. – С. 12 – 14.

4. Брискин Б.С. Кровотечения / Б.С. Брискин, Е.И. Вовк // Русский медицинский журнал. – 2001. – Т.9, №20. – С. 872-873.

5. Верткин А.Л. Догоспитальная помощь больным бронхиальной астмой / А.Л. Верткин и др. // Русский медицинский журнал. – 2001. – Т.9, №20. – С. 863-866.

6. Верткин А.Л. Диагностика и лечение инфаркта миокарда на догоспитальном этапе / А.Л. Верткин, В.В. Городецкий, А.В. Тополянский // Медицинская помощь. – 2006. – №1. – С. 25-30.

7. Верткин А.Л. Алгоритм догоспитального этапа ведения больных с острыми осложнениями сахарного диабета / А.Л. Верткин и др. // Consilium medicum. – 2004. – Т. 6, №10. – С. 654-656.

8. Верткин А.Л. Догоспитальная помощь при внезапном повышении АД и гипертоническом кризе / А.Л. Верткин и др. // Русский медицинский журнал. – 2001. – Т. 9, №20. – С. 885-888.

9. Верткин А.Л. Неотложная терапия при остром коронарном синдроме на догоспитальном этапе / А.Л. Верткин, В.А. Мошина, А.В. Тополянский // Лечащий врач. – 2005. – №4. – С. 60-63.

10. Верткин А.Л. Алгоритм догоспитального этапа ведения больных острой сердечной недостаточностью / А.Л. Верткин, А.В. Тополянский // Consilium medicum. – 2005. – Т. 7, №5. – С. 398-400.

11. Верткин А.Л. Лечение острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе / А.Л. Верткин, В.А. Мошина // Русский медицинский журнал. – 2005. – Т.13, №2. – С. 89-91.

12. Верткин А.Л. Острые аллергические заболевания: алгоритм ведения на догоспитальном этапе / К.К. Турлубеков, А.В. Дадыкина // Справочник поликлинического врача. – 2006. – №4. – С. 8-12.

13. Верткин А.Л. Диагностика и лечение острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе / А.Л. Верткин, В.В. Городецкий, А.В. Тополянский // Медицинская помощь. – 2006. – №3. – С. 34-37.

14. Верткин А.Л. Скорая медицинская помощь. – М.: издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». – 2006. – 368 с.

15. Дадыкина А.В. Неотложная медицина: аллергия на лекарства / А.В. Дадыкина, А.Л. Верткин, К.К. Турлубеков // Лечащий врач. – 2005. - №3. – С. 61-64.

16. Клеменков С.В. Врач общей практики. Поликлиническая терапия: Учебное пособие / С.В. Клеменков, М.М. Петрова. – Ростов н/Д. : Феникс; Красноярск: Издательские проекты, 2006. – 604 с.

17. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ./ под ред. Ю.Л. Шевченко и др. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2002. – 1248 с.

18. Корнев Б.М. Тромбэмболия легочной артерии: факторы риска, диагностика, лечение // Consilium medicum. – 2003. – Т. 5, № 5. – С. 289-292.

19. Крылов Н.Н. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта: причины, факторы риска, диагностика, лечение // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2001. - №2. – С. 76-86.

20. Левина И.А. Неотложная доврачебная помощь / И.А. Левина и др. // М. : Мед. проект, 2005. – 64 с.

21. Любшина О.В. Алгоритм диагностики и лечения инсульта на догоспитальном этапе // Consilium medicum. – 2004. – Т. 6, № 8. – С. 606-609.

22. Михайлов Ю.М. Протоколы оказания неотложной медицинской помощи / Ю.М. Михайлов, В.Н. Налитов // Справочник врача общей практики. – 2005. - №7. – С. 65 – 70.

23. Овчинников А.А. Кровохарканье и легочное кровотечение // Медицинская помощь. – 2002. – №5. – С. 3-9.

24. Поздняков Ю.М. Неотложная кардиология / Ю.М. Поздняков, В.Б. Красницкий // М. : «ШИКО», 1997. – С. 165-172.

25. Прохорович Е.А. Тактика ведения больных с гипертоническими кризами // Справочник врача общей практики. – 2006. - №7. – С. 31 – 35.

26. Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в Российской Федерации / под ред. А.Г. Мирошниченко, В.В. Руксина // СПб. : «Невский Диалект» - «БХВ-Петербург», 2004. – 224 с.

27. Руководство по первичной медико-санитарной помощию – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 1584 с.

28. Руксин В.В. Экстренная кардиологическая помощь // СПб, 2000. – 85 с.

29. Стандарты оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе / под ред. А.Г. Мирошниченко, В.А. Михайловича // СПБ.: СПбМАПО, 1998. – 200 с.

30. Старостина Е.Г. Диагностика и лечение неотложных состояний при сахарном диабете // Consilium medicum. – 2004. – Т.6, №10. – С. 657-662.

31. Сулимов В.А. Алгоритм диагностики и лечения аритмий на догоспитальном этапе // Справочник врача общей практики. – 2005. - №8. – С. 27 – 49.

32. Сыркин А.П. Стабильная стенокардия: эпидемиология, клиника, диагностика, основные принципы лечения // Серьвье, 2005. – 20 с.

33. Терещенко С.Н. Гипертонические кризы, современные принципы терапии // Consilium medicum. – 2004. – Т.6, №11. – С. 867-872.

34. Фомина И.Г. Неотложная терапия в пульмонологии: справочник / И.Г. Фомина, В.Ф. Маринина // М. : Медицина, 2003. – 248 с.

35. Швец С.М. Лечение острых реакций на яд перепончатокрылых насекомых // Лечащий врач. – 2005. - №3. – С. 50-53.

36. Шулутко Б.И. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней / Б.И. Шулутко, С.В. Макаренко // СПб. : Элби-СПб., 2003 - С. 201-209.

37. Яковлев В.Б. Тромбэмболия легочной артерии: патофизиология, диагностика, лечебная тактика / В.Б. Яковлев, М.В. Яковлева // Consilium medicum. – 2005. - Т. 7, № 6. – С. 493-498.

Список сокращений

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АЦСК – ацетилсалициловая кислота

БА – бронхиальная астма

БОВ – боевые отравляющие вещества

ГК – гипертонический криз

ГКС - глюкокортикостероиды

ДАД – диастолическое АД

ЖКБ – желчнокаменная болезнь

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИМ – инфаркт миокарда

КО – кардиологическое отделение

КРО – кардиореанимационное отделение

КШ – кардиогенный шок

МА – мерцательная аритмия

МАС – синдром Морганьи-Адамс-Стокса

НС – нестабильная стенокардия

НЦД – нейроциркуляторная дистония

ОГН – острый гломерулонефрит

ОДН – острая дыхательная недостаточность

ОКС – острый коронарный синдром

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ОЦК – объем циркулирующей крови

САД – систолическое АД

СЛР – сердечно-легочная реанимация

ТИА – транзиторная ишемическая атака

ТЛТ – тромболитическая терапия

ТОА – тяжелая острая астма (астматический статус)

ТЭЛА – тромбэмболия легочной артерии

ФОВ – фосфоротравляющие вещества

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЦНС – центральная нервная система

ЧСС – число сердечных сокращений

ЭИТ – электроимпульсная терапия

ЭКС - электрокардиостимуляция

77