Клинические варианты им

КЛИНИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ	СИМПТОМАТИКА
БОЛЕВОЙ (status anginosus)	Типичное клиническое течение, основным появлением которого является ангинозная боль, не зависящая от позы и положения тела, от движений и дыхания, устойчивая к нитратам; боль имеет давящий, душащий, жгучий или раздирающий характер с локализацией за грудиной, во всей передней части грудной клетки с возможной иррадиацией в плечи, шею, руки, спину, эпигастральную область; характерно сочетание с гипергидрозом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, двигательным беспокойством.
АБДОМИНАЛЬНЫЙ (status gastralgicus)	Проявляется сочетанием абдоминальных болей с диспептическими явлениями (тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота); возможна иррадиация болей в спину, напряжение. брюшной стенки, болезненность при пальпации в эпигастрии.
АТИПИЧНЫЙ БОЛЕВОЙ	Имеет атипичный характер по локализации (например, только в зонах иррадиации – горле, нижней челюсти, плечах, руках и т.д.) и/или по характеру.
АСТМАТИЧЕСКИЙ (status astmaticus)	Единственным признаком является приступ одышки – проявление острой застойной сердечной недостаточности (сердечная астма или отек легких).
АРИТМИЧЕСКИЙ	Нарушения ритма – единственное клиническое проявление или они преобладают в клинической картине.
ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЙ	В клинике преобладают признаки нарушения мозгового кровообращения (чаще динамического): обморок, головокружение, тошнота, рвота; возможно появление очаговой неврологической симптоматики.
МАЛОСИМПТОМНЫЙ (БЕССИМПТОМНЫЙ)	Наиболее сложный для распознавания вариант, нередко диагностируемый только ретроспективно по данным ЭКГ.

Данные физикального обследования имеют вспомогательное значение. Диагностика ИМ проводится с учетом ЭКГ-критериев, которые наиболее достоверны при оценке их в динамике. Уточнение диагноза ИМ по результатам определение маркеров некроза миокарда в крови и динамики ЭКГ проводится в стационаре.

Ведение больных на догоспитальном этапе:

• При подозрении на ИМ больной должен быть срочно госпитализирован

в блок интенсивной терапии. Больного переносят в транспорт на носилках; в домах с узкими лестницами – на стуле, несколько запрокинутом назад. Транспортировка в стационар осуществляют в положении лежа, при признаках сердечной недостаточности – с приподнятым головным концом.

• Всем больным ИМ с зубцом Q показаны: АЦСК 0,25

(разжевать), пропранолол (анаприлин, обзидан) 20-40 мг или метопролол (спесикор, эгилок) 25-50 мг внутрь.

• Купирование болевого синдрома: если повторный прием

нитроглицерина (сублингвально 0,5 мг или в аэрозоле 0,4 мг) боль не купировал, вводят наркотические анальгетики – морфин внутривенно дробно 1%-1 мл на 20 мл изотонического раствора (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества), вводят по 5-10 мг каждые 5-15 минут по купирования боли или появления побочных эффектов (угнетение дыхания, рвота, артериальная гипотензия). Суммарная доза морфина не должна превышать 10-15 мг (1-1,5 мл 1% раствора). Для профилактики и купирования тошноты и рвоты вводят метоклопрамид 10-20 мг внутривенно. При выраженной брадикардии показано внутривенное введение 0,5 мг (0,5 мл 0,1% раствора) атропина.

Выраженный обезболивающий эффект имеет нейролептаналгезия:

фентанил 0,05-0,1 мг или промедол 1-2 мл 2% раствора с 2,2-5 мг дроперидола (седуксен 2 мл) внутривенно дробно.

Недостаточная эффективность обезболивания – показание для

внутривенной инфузии нитратов: 10 мг в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно постоянно, увеличивая скорость введения с 25 мкг/минуту до получения эффекта, контролируя артериальное давление.

Продолжающийся ангинозный синдром – показание для масочного наркоза закисью азота в смеси с кислородом: первые 1-3 минуты только кислород, затем смесь закиси азота и кислорода 20% : 80% с постепенным увеличением дозы закиси азота до 80%. При выходе их наркоза ингалируют чистый кислород в течение 10 минут.

• Для восстановления коронарного кровотока в острейшую стадию ИМ

при отсутствии противопоказаний проводят тромболизис. При трансмуральном ИМ с подъемом сегмента ST в двух и более отведениях ЭКГ либо при развитии острой блокады ножки пучка Гиса (в первые 6 часов, а при рецидивирующей боли – до 12 часов от начала заболевания) как можно раньше вводят стрептокиназу (1,5 млн МЕ внутривенно капельно за 30 минут), алтеплазу (15 мг внутривенно болюсом, затем 0,75 мг/кг в течение 30 минут, затем 0,5 мг/кг в течение 60 минут) или пуролазу. Актилизе и пуролазу можно сочетать с гепарином, возможно их повторное введение.