3.2. Классификация повреждений 1-2-го шейных позвонков и краткая характеристика собственных наблюдений

Существующие классификации основаны на различных принци­пах построения и значительно отличаются по качественной характе­ристике повреждений атланта и аксиса.

Простейшие из них базируются на выделении только переломов, вывихов и переломовывихов. Так, Homma [1930] различал: 1) перело­мы атланта; 2) вывихи в нижнем суставе головы; 3) переломы аксиса; 4) сочетание переломов и вывихов. Grogomo [1954], основываясь на данных литературы, выделил три группы повреждений: 1) переломы без смещений (атланта и аксиса); 2) смещения без переломов; 3) пере-ломовывихи (вперёд, назад).

Некоторые авторы учитывают один признак — нестабильность атлантоаксиального сочленения. Причём первое место в группах отво­дят врождённым аномалиям и порокам развития, второе — травмати­ческим повреждениям. В подобной классификации Greenberg [1968] выделяет три группы: 1) несостоятельность зубовидного отростка ак­сиса; 2) несостоятельность поперечной связки атланта. Wackenheim [1973] делит нестабильность атланта на три группы: 1) при аплазии зуба аксиса; 2) при переломе зубовидного отростка; 3) при разрыве попе­речной связки атланта.

Классификация Sabbe [1968] построена по принципу убывающей частоты повреждений: 1) переломы зубовидного отростка; 2) переломы тела и дуги аксиса; 3) переломы атланта; 4) переломы зуба аксиса с вывихом атланта; 5) вывихи атланта без перелома зуба аксиса; 6) спонтанные вы­вихи (воспалительные, при врождённой зубовидной кости и прочее).

Безусловно, наибольшее практическое значение имеют классифи­кации, построенные на основе нескольких признаков: локализации, вида и характера повреждения, наличия или отсутствия смещения и пр.

К такого рода классификациям принадлежит одна из наиболее ран­них, созданная Wagner, Stalper [1898]. Они различали переломы пере­дней и задней части кольца атланта (поперечные, сагиттальные) и пе­реломы аксиса: зубовидного отростка, тела, дуги, остистого отростка.

Шагом вперёд явилась классификация Kienbock [1918—1919], ко­торая была построена с учётом возможных смещений, документиро­ванных рентгенологически. Им выделено три формы повреждений: А — перелом тела аксиса; В — вывих аксиса с переломом дуги 2-го шейно­го позвонка; С — вывих аксиса с переломом дуг 1-го и 2-го шейных позвонков. Смещение атланта в сочетании с переломом зубовидного отростка аксиса автор впервые назвал "трансдентальным" вывихом, а смещение атланта с разрывом поперечной связки (без переломов зу­ба) — "транслигаментозным" вывихом. Кроме того, указана возмож­ность выскальзывания зубовидного отростка из-под поперечной связ­ки — "перидентальный" вывих атланта.

В 1920 г. Jefferson впервые описал так называемый растрески­вающийся перелом атланта, который Brocher [1962] относит к типич­ным переломам 1-го шейного позвонка. Этот же автор указал на воз­можность вертикального перелома аксиса во внутреннем отрезке вер­хней суставной поверхности 2-го шейного позвонка. Boni [1957] опи­сал горизонтальный перелом передней дуги атланта. Были уточнены также характер и локализация переломов зубовидного отростка аксиса. Например, переломы зуба у детей, которые проходят по рудиментар­ному диску, предложено называть эпифизеолизами [Blockey et aL, 1956]. Pouyanne и др. [1969] указали на необходимость выделять переломы в области основания и шейки зубовидного отростка аксиса.

Тем не менее, существующие классификации не учитывают мно­гих аспектов этих повреждений. Так, Sherk [1975] группу переломов атланта не детализирует, а отрывной перелом передненижнего края тела аксиса называет разрывным. Babeock [1976] среди переломов ат­ланта указывает лишь на перелом Джефферсона.

Наибольшей полнотой отличается классификация повреждений 1-2-го шейных позвонков, приведённая в диссертации Е.А. Кашиги-ной [1971].

Однако классификация Е.А. Кашигиной [1971] не лишена недо­статков. Переломы зубовидного отростка она включила в две группы: "Вывихи атланта" и "Повреждения аксиса". Выделены "Переломы корня дуги аксиса" и "Травматический спондилолистез" осевого по­звонка, хотя последний не' может произойти без перелома ножек. В классификацию не включены некоторые виды повреждений: перело-моэпифизеолиз зубовидного отростка у детей, переломы боковых масс и отрывные переломы бугристости атланта.

И.А. Мовшовичем и Е.А. Кашигиной [1973] в классификации пе­реломов 2-го шейного позвонка дополнительно выделен "вывих тела осевого позвонка".

Наша классификация основана на данных анализа рентгенограмм 163 больных, имевших 184 повреждения атланта и аксиса. Кроме того, мы использовали результаты экспериментальных исследований меха­низма воздействия осевой нагрузки (опыты на 22 препаратах).

Мы включили в классификацию так называемые "периденталь-ные вывихи атланта" (кзади, кпереди). Подобные вывихи до самого последнего времени относили к смертельным повреждениям. Однако вначале Sassard, Heinig, Pitts [1974], а затем Fox, Jerer [1977] описали наблюдения перидентальных вывихов атланта, закончившихся выздо­ровлением (рис. 3.1 и 3.2).

В классификации объединены переломы ножек дуги и травма­тический спондилолистез тела аксиса. Изолированное смещение меж­ду телами 2-го и 3-го шейных позвонков ("спондилолистез") воз­никает только вследствие нарушения связи тела с массивом дуги ак­сиса (перелом ножек). Обозначение переломов ножек дуги "без сме-

Рис. 3.1. Задний пе-ридентальный вы­вих атланта. Наблю­дение Sassard et а1. [1974].

щения" и "со смещением" (травматический спондилолистез) тела ак­сиса более правильно отражает сущность патологоанатомических из­менений.

Кроме того, нами выделена группа "множественные повреж­дения 1-2-го шейных позвонков", безусловно, более тяжких и тре­бующих особого внимания в процессе лечения, по сравнению с изо­лированными поврежденими.

Разработана классификация с указанием частоты повреждений двух верхних шейных позвонков (данные собственного клинического мате­риала) (табл. 3.1).

Приведённая в классификации частота отдельных видов повреж­дений свидетельствует о том, что на нашем материале повреждения атланта составляют 34,5 %, аксиса — 65,5 %, т.е. соотношение частоты травм 1-го и 2-го шейных позвонков соответствует 1:2.

Среди повреждений 1-го шейного позвонка преобладают перело­мы Джефферсона (28 больных) и транслигаментозные подвывихи (23 больных). В области 2-го шейного позвонка чаще наблюдаются изоли­рованные переломы дуги (54 больных) и зубовидного отростка (49

Рис. 3.2. Перидентальный вывих атланта кзади и влево. Наблюдение Fox et а1. [1977].

больных). Переломы дуг и боковых масс атланта, а также тела и попе­речного отростка аксиса встретились одинаково часто. Они составили всего 8,2 % всех повреждений — 16 больных из 194.

Множественные повреждения 1-2-го шейных позвонков не явля­ются безусловно редкими. В нашей статистике они составляют 6,7 %.

Анализ частоты повреждения 1-2-го шейных позвонков за 25 лет показывает, что в первое десятилетие в клинике ежегодно находились на лечении 1—2—3 человека. Это составляло 0,15—0,16 % общего чис­ла травматологических больных, леченных в стационаре. В последую­щие годы значительно чаще осуществлялись консультации и госпита­лизации иногородних больных и количество случаев повреждений 1-2-го шейных позвонков значительно возросло. Указанный фактор (в известной мере искусственное перераспределение больных) изменил структуру характера травматических повреждений в сторону увеличе­ния удельного веса повреждений двух первых шейных позвонков сре­ди стационарных больных. За последнее пятилетие по поводу таких по­вреждений в клинике ежегодно лечатся 4—5 человек местных жите­лей, что составляет 0,22—0,27 % общего числа стационарных больных и 16,8% среди травм шейного отдела позвоночника.

Возрастной состав пострадавших свидетельствует, что поврежде­ния двух верхних шейных позвонков встречаются практически в лю­бом возрасте: от 1,5 до 80 лет. Лица молодого и среднего возраста (от

Таблица 3.1
Классификация повреждений 1-2-го шейных позвонков
	Количество наблюдений
Характер повреждения	изолированные	в сочетаниях
А. Повреждения атланта
1. Переломы атланта:
а) растрескивающиеся ("разрывные" по Джеффер­сону)	28	6
б) изолированные переломы передней дуги (верти­кальные, горизонтальные)	1
в) изолированные переломы задней дуги (одно-,
двусторонние)	2	—
г) переломы боковых масс (щелевидные, компрес­сионные, фрагментарные)	5
д) отрывы бугристости атланта	—	1
е) переломы поперечных отростков	—	—
2. Вывихи и подвывихи атланта:
а) транслигаментозные	23	1
б) трансдентальные (со смещением: кпереди, кзади, кнаружи), под углом, с диастазом фрагментов	30	7
в) перидентальные (кзади, кпереди)	—	—
г) ротационные	Не включены	Не включены
Б. Повреждения аксиса
1. Переломы зубовидного отростка без смещения	17	—
2. Переломы ножек дуги: одно- и двусторонние.
(фронтальные, сагиттальные; без смещения, со
смещением тела аксиса по ширине — травматичес-
кий спондилолистез, под углом кпереди или
кзади — "перелом палача")	43	2
3. Переломы пластины дуги (одно-, двусторонние)	1	—
4. Переломы ножек и пластины дуги	10	2
5. Переломы тела (поперечные, фронтальные,
компрессионные, оскольчатые)	7	4
б. Отрыв фрагмента передненижнего угла тела	—	1
7. Перелом суставных отростков	—	—
8. Перелом остистого отростка	—	—
9. Перелом поперечных отростков	1	—
10. Переломоэпифизеолиз зубовидного отростка	2	—
11. Оскольчатые переломы аксиса	—	11
В. Множественные повреждения атланта и аксиса	—	13