3.3.3. Транслигаментозные подвывихи атланта

Диагностированы нами у 25 больных (23 изолированных и 2 в сочетании с переломами). Данный вид повреждений предполагает не­состоятельность поперечной связки (разрыв, отрыв), в результате чего 1-й шейный позвонок смещается вентрально. Отсюда термин — "транс-лигаментозный" подвывих (рис. 3.21, б).

Горизонтальное расположение суставных фасеток боковых атлан-тоаксиальных суставов обусловливает высокую частоту рецидивов сме-' щений. В этом одна из причин трудностей лечения.

Количество описанных к настоящему времени случаев транслига-ментозных подвывихов атланта травматического происхождения едва превышает 40. В собранных нами 22 литературных источниках 17 работ посвящены описанию одного наблюдения, в двух приведено по два случая, ещё в двух [Fried, 1973; McGraw, Rusch, 1973] — по четыре наблюдения и в одном — II [Fielding et а1., 1974].

Рис. 3.21. Схема переднего транслигаментозного подвывиха атланта. а — нормальное соотношение в атлантозубовидном сочленении; б — смещение атланта кпереди при разрыве поперечной связки.

Обстоятельства, при которых происходят смещения атланта кпе­реди вследствие несостоятельности поперечной связки травматического генеза, весьма разнообразны. Описаны случаи возникновения указан­ных подвывихов при падении на голову с высоты [Carayon, Collonb, 1959], при ударах по голове во время игры в футбол [Funk, Wells, 1975], во время автоаварий [Wigren, Amici, 1973], после ранения ос­колком гранаты [Г.И. Турнер, 1926], при встряхиваниях головы [Ca­rayon, Collonb, 1959] или падении на согнутую голову при попытке сделать стойку на голове [Bensahel, 1968]. Несостоятельность попереч­ной связки и смещение атланта могут появиться после наложения аку­шерских щипцов при родах [Mayers, 1936] или при энергичном извле­чении головки плода с помощью пальца, введённого в рот рождаю­щегося ребёнка [Lounavaa^a, 1949]. Более того, в наблюдении Bell [1830], которому отдаётся приоритет в описании транслигаментозных подвывихов, вовсе отсутствовала внешняя травма: мужчина толкал тачку, упал и умер: на вскрытии найдены разрыв поперечной связки, смещение атланта и сдавление спинного мозга (цит. по [S. Weme, 1957]).

Wagner, Stolper [1898] демонстрировали одно из ранних наблю­дений чрессвязочного смещения атланта вследствие туберкулёзного по­ражения — препарат Ponfick (рис. 3.22). Blackwood [1908] на вскрытии 19-летнего моряка, умершего от сдавления спинного мозга вследствие переднего вывиха головы и имевшего переломы задней дуги атланта и зуба аксиса, нашёл отрыв поперечной связки от обеих боковых масс с костными фрагментами. Как показали эксперименты Wollin, Botterell [1958], груз 8,5кг, прикрепленный к атланту и падающий с высоты 61 см, вызывает разрыв поперечной связки и передний вывих 1-го шей­ного позвонка. По мнению Masalawala [1961], неустранённое смеще­ние атланта может привести к интра- и экстрадуральному фиброзу.

Диагностика транслигаментозных подвывихов осуществляется глав­ным образом по снимкам в боковой проекции. При этом основным ориентиром является расширение рентгеновской щели сустава Крю-

Рис. 3.22. Препарат Ponfick — чрессвязоч-ное переднее смеще-.^.^^_„,. ние атланта (приво­дится по (Wagner, Stalper, 1898]).

велье — между задней поверхностью передней дуги атланта и пере­дней поверхностью зубовидного отростка аксиса. Hinck, Hopkins [1960] вывели формулы ширины щели срединного сустава шеи по рентгено­граммам в боковой проекции: мужчины = 2,05—0,02Л ± 1 мм; женщи­ны = 1,24— 0,0074.4 ± 0,9 мм; где А — возраст больного. В норме в по­ложении сгибания ширина щели должна быть не более 1,8 мм, в ней­тральном положении головы — не более 2 мм, в положении разгиба­ния — не более 2,2 мм.

Некоторые авторы с целью максимальной достоверности диагно­стики транслигаментозных подвывихов атланта, особенно в позднем периоде, проводят сравнение ширины щели срединного сустава шеи по снимкам, выполненным в положении сгибания и разгибания [Strat­ford, 1957; Carioz et aL, 1973; Louant, Capiau, 1973; Funk et al., 1975).

Лечение свежих транслигаментозных подвывихов атланта путём одномоментного вправления с последующей, иммобилизацией гипсо­вой повязкой применяли А.Н. Елизов [1,970] и Uekermann [1975]. Ске­летное вытяжение и фиксацию гипсовым корсетом осуществил Palma [1970]. Однако, как показали наблюдения в клинике, несостоятельная поперечная связка в большинстве случаев не препятствует рецидивам смещений атланта, что нередко сопровождается неврологическими сим­птомами [Ю.В. Румянцев, 1972; Spence et а1., 1968]. Причём поздняя миелопатия может возникнуть через многие годы после перенесённой травмы, без дополнительных неблагоприятных воздействий — спустя 26 лет в наблюдении Slabaugh и Nickel [1978].

По указанной причине при транслигаментозных подвывихах зна­чительно чаще, чем при переломах атланта, предпринимается опе­ративное лечение. Стабилизация атлантоаксиального сочленения осу-

ществляется из заднего доступа следующими способами: связывание проволокой задней дуги атланта с остистым отростком аксиса [Strat­ford, 1957; Carayon et а1., 1959; и др.], сочетание фиксации проволо­кой с костной трансплантацией [Forsyth et а1., 1959; Fried, 1973; и др.], резекция задней дуги атланта и создание затылочно-шейного спондилодеза проволокой и костными трансплантатами [Ю.В. Румян­цев, 1972; Finerman et а1., 1976; и др.], использование костных транс­плантатов между дугами атланта и аксиса без проволоки [Carioz et а1., 1973].

Мы считаем целесообразным проводить атлантоаксиальный спон-дилодез больным с несостоятельностью поперечной связки атланта уже в остром периоде. Это обусловлено большими преимуществами опера­тивного лечения перед консервативным: ликвидируется опасность вто­ричного смещения атланта со сдавлением мозга, значительно сокра­щаются сроки госпитализации и нетрудоспособности, сегмент фикси­руется в физиологическом положении с сохранением оси позвоноч­ника. Мы предпочитаем использовать проволоку с быстро твердеющей пластмассой или конструкции из металла с памятью формы. В этом разделе мы не анализируем группу оперированных больных. Этой про­блеме посвящена гл. 4, а методы фиксации верхних шейных сегмен­тов позвоночника детально описаны в гл. 6.

Наши наблюдения включают 25 случаев транслигаментозных под­вывихов атланта: 23 изолированных и 2 в сочетании с отрывом бугри­стости атланта и переломами дуг 1-2-го шейных позвонков. Эти боль­ные лечились консервативно.

При изолированных транслигаментозных подвывихах атланта кон­тингент больных был примерно на 15 лет моложе, чем при перело­мах 1-го шейного позвонка. Средний возраст составил 27,9 лет (от 7 до 48 лет).

Из обстоятельств, при которых происходили рассматриваемые повреждения, чаще отмечено приложение силы со стороны затылка (8 случаев): удар в затылочную область — 6, падение и удар затыл­ком — 2;у 6 больных транслигаментозные подвывихи возникли после падения на голову с высоты. В одном случае это было ныряние, а в 5 наблюдениях падение на голову сочеталось с поступательным движе­нием тела: падение из движущегося автомобиля или поезда, с воза соломы, качели, турника. Ещё 4 повреждения возникли при автодо­рожных катастрофах. У двух больных имело место насильственное сги­бание головы (засыпало породой в шахте, при кувыркании через го­лову). Транслигаментозные подвывихи атланта возникали также после резкого вращения головы, захваченной подмышку в шутливой борь­бе, при открывании головой тяжёлой крышки погреба и пр. Таким образом, при транслигаментозных подвывихах атланта в основном уда­ётся проследить присутствие флексионного компонента в механизме повреждения. Только в одном наблюдении имело место разгибание головы в момент травмы — падение лбом на мат.

С целью уточнения патоморфологических изменений при транс-лигаментозном подвывихе атланта мы провели специальное исследо­вание изолированных блоков из свежих нефиксированных трупов включающих три верхних шейных позвонка и прилежащие участки затылочной кости.

Каудальный конец препарата неподвижно фиксировали на дере­вянной подставке, к атланту за поперечные отростки прилагали тягу в вентральном направлении с усилием 8,5кг по динамометру Пос­ле удаления покровной мембраны и связки верхушки зуба аксиса на рентгенограммах в боковой проекции соотношение 1-2-го шейных по­звонков оставалось нор­мальным (рис. 3.23, а). После пересечения попе­речной связки, при трак-ции с тем же усилием, происходило смещение атланта вентрально, щель сустава Крювелье рас­ширялась с 1 до 8 мм (рис. 3.23, б). Возникав­шие изменения соотно­шения между атлантом и аксисом соответствуют рентгеновским данным клинических наблюдений транслигаментозных под­вывихов атланта. Даль­нейшему смещению ат­ланта препятствуют рез­ко натянутые задняя ат-лантоаксиальная мемб­рана, передняя продоль-

ные. 3.23. Фоторентгено­граммы препарата при мо­делировании транслигамен-тозного вывиха атланта.

а — удалены покровная мемб­рана и связка верхушки зуба — щель переднего срединного су­става шеи при насильственном смещении атланта вперёд не изменилась (1 мм); б — после пересечения поперечной связ­ки атланта указанная щель уве­личилась до 8 мм за счёт сме­щения 1-го шейного позвонка

вентрально.

ная связка (частично отслоенная от тела аксиса) и связки между рё­берно-поперечными отростками 1-2-го шейных позвонков. Крыловид-ные связки в норме по направлению своего хода к затылочным мы­щелкам отклоняются дорсально примерно на 30° от фронтальной плос­кости после пересечения поперечной связки и"перемещения атланта в вентральном направлении. Крыловидные связки занимают направление, совпадающее с фронтальной плоскостью и, в известной степени так­же удерживают 1-й шейный позвонок от дальнейшего смещения.'

Описанный эксперимент подтверждает нарушение фиксационной способности поперечной связки как обязательного компонента транс-лигаментозного вывиха атланта.

Из 23 больных с изолированными транслигаментозными подвыви­хами атланта 5 человек в момент травмы теряли сознание. В двух случаях сразу после травмы возникла тетраплегия (после удара в область затыл­ка), У других двоих — слабость конечностей. Двое испытали "удар тока вдоль позвоночника", трое — потерю чувствительности всего тела или верхних конечностей. У одного больного наступила атаксия.

В клинической картине ведущим был болевой синдром в шейно-затылочной области. Другие симптомы повреждения отмечались не постоянно. Ограничение движений в шейном отделе позвоночника было у 18 больных, 3 человека поддерживали голову руками, у двоих име­лись боли при глотании. Выступание кзади остистого отростка аксиса при поступлении было только в 6 случаях, а боль при пальпации на уровне атланта — у 6 больных. Отмечались напряжение и болезнен­ность мышц шейно-затылочной области. В 7 наблюдениях имелось асим­метричное положение головы, обусловленное сопутствующим ротаци­онным компонентом смещения атланта.

Безусловно, решающим в диагностике явилось рентгенологичес­кое исследование. Распознавание транслигаментозных подвывихов ат­ланта возможно лишь на снимках, выполненных в боковой проекции.

При изучении рентгенограмм 20 больных с указанными повреж­дениями нами проведена оценка ширины щели переднего срединного сустава шеи, степени наклона атланта, а также увеличения толщины тени превертебральных тканей на уровне верхних шейных позвонков.

При транслигаментозных подвывихах атланта ширина щели сус­тава Крювелье у всех больных была увеличена от 3 до 6 мм (норма — 1,5—2 мм). Средняя величина расширения этой щели составила 4,5 мм.

В сомнительных случаях четырём больным при поступлении были сделаны рентгенограммы шейного отдела позвоночника при осторож­ном сгибании и разгибании головы и шейного отдела позвоночника. Увеличение ширины щели сустава Крювелье при сгибании оказалось достаточно информативным для установления правильного диагноза. В остром периоде этот диагностический приём не безопасен для боль­ного ввиду возможной травматизации спинного мозга. Поэтому мы пришли к выводу о целесообразности в подобных случаях произво­дить сравнительную рентгенографию в положении разгибания, что

совершенно безопасно для больного. Сопоставляя ширину щели сре­динного сустава шеи на снимке в разгибании со снимком, сделанным первоначально (в момент поступления), в большинстве случаев мож­но решить вопрос окончательного диагноза.

У 16 больных из 2в, рентгенограммы которых были изучены, имел место наклон атланта кпереди. Величина указанного наклона состави­ла в среднем 7,2°. Максимальный наклон был 17°.

Для определения величины наклона нами использована собствен­ная методика. Вначале на 74 архивных рентгенограммах изучено рас­положение плоскости замыкающей пластинки суставной фасетки пе­редней дуги по отношению к линии, касательной к нижним контурам переднего и заднего бугорков атланта (рис. 3.24, а). На 59 рентгено­граммах взрослых людей (средний возраст 29,2 года), где отсутствова­ли врождённые варианты развития атланта, величина угла наклона ука­занной суставной фасетки дорсально оказалась равной в среднем 89,6°. При наличии аномалии Киммерле (15 рентгенограмм, средний воз­раст 28,1 года) этот угол составил 86,4°. Поскольку в норме суставные фасетки сустава Крювелье расположены параллельно, наклон 1-го шей­ного позвонка при транслигаментозном подвывихе определяется путём наложения визирной линии транспортира на касательную к нижним контурам бугорков атланта. Линия, нанесённая на краниальную часть рентгенограммы по ходу замыкающей пластинки зубовидного отрост­ка, и соответствующая отметка линии нормы укажут угол наклона атланта. Центр измерения должен совпадать с передним контуром зуба аксиса (рис. 3.24, б, в).

Изучение состояния предпозвоночных тканей при транслигамен-тозных подвывихах атланта показало, что при средней толщине пре-вертебральной рентгеновской тени на уровне 1-2-го шейных позвон­ков, равной 4 мм, у 11 больных она оказалась увеличенной в среднем на 6,29мм. На уровне тел 2-3-го шейных позвонков указанная тень была увеличена у 8 больных в среднем до 4,94 мм. В двух наблюдениях, где больные жаловались на боли при глотании, толщина тени превер-тебральных тканей на уровне 1-3-го шейных позвонков была 5мм.

Общая оценка изучения рентгенологических данных 20 больных свидетельствует о том, что основным симптомом транслигаментозно-го подвывиха является расширение щели сустава Крювелье, опреде­ляемое на снимке в боковой проекции. Сопутствующий наклон атлан­та в вентральную сторону выявляется не во всех случаях и в основном не превышает величины объёма подвижности 1-го шейного позвонка вокруг фронтальной оси. Только в двух наблюдениях атлант был на­клонен кпереди на 17°. У одного больного в остром периоде отмеча­лась иррадиация болей в затылок. В обоих случаях исход лечения бла­гоприятный. Увеличение толщины тени превертебральных тканей, вы­явленное у половины больных, не имеет непосредственной связи с клиническими симптомами и является проявлением локальной гемор­рагии и реактивного отёка.

Основным способом лечения больных с транслигаментозными подвывихами атланта был консервативный — 20 человек. При этом в процессе реализации лечебных мероприятий предусматривалось выпол­нение двух этапов — устранение смещения и достижение стабилиза­ции атлантоаксиального сочленения.

Вправление транслигаментозных подвывихов в остром периоде обыч­но осуществляется без труда. Часто достаточно простого разгибания го­ловы и шейного отдела позвоночника, чтобы подвывих был устранён.

При наличии неврологических расстройств (преходящие спинно­мозговые или корешковые симптомы) 10 больным было применено вытяжение петлёй Глиссона с грузами 2—3 кг. Продолжительность вы­тяжения составила в среднем 2,5 нед (от 5 до 30 дней). Вытяжением предусматривалось не только устранить подвывих атланта, но и осу­ществить разгрузку поврежденного отдела позвоночника. После улуч­шения состояния больных накладывалась торакокраниальная гипсовая повязка. Средний срок иммобилизации в гипсе составил 3 мес (от 2 до 6 мес, в зависимости от стабильности вправления). В этой группе из десяти больных в одном случае получен неудовлетворительный ре­зультат лечения в виде остаточного тетрапареза вследствие нестабиль­ности атлантоаксиального сочленения. Причина плохого исхода имеет прямую связь с погрешностями в лечении — в течение 6 мес иммоби­лизация осуществлялась гипсовым корсетом с высоким "воротником". Отсутствие фиксации головы является серьёзным дефектом лечения подобных больных.

Семи больным, состояние которых после травмы быстро улучши­лось, осуществлено одномоментное вправление по Мёрлу в аппарате ЦИТО с последующим наложением гипсового корсета со шлемом. Средний срок иммобилизации гипсовой повязкой у этих больных со­ставил 2,5 мес.

В обеих группах больным, леченным с предварительным вытяже­нием и после одномоментного вправления, после снятия корсета на­кладывался ватно-марлевый воротник типа Шанца на 7—8 нед. После­дние 2 нед воротник превращался в съемный для проведения физио­терапии, массажа и лечебной физкультуры. Критерием прекращения иммобилизации было отсутствие смещения атланта на рентгенограм­мах, произведённых в положении сгибания. Общая продолжительность лечения при вытяжении достигала 6—8 мес, после одномоментного стабильного вправления — 5—6 мес.

Длительная иммобилизация после устранения смещения атланта (в течение 4—5 мес) — неизбежно приводила к атрофии мягких тка­ней, значительному снижению тонуса и силы мышц шеи. Требовалось длительное лечение для восстановления опорно-двигательной функ­ции позвоночника.

Для устранения указанных недостатков М.Ф. Дуровым [1975] был предложен функциональный метод лечения транслигаментозных под­вывихов атланта с помощью измененной торакоцервикальной гипсо-

Рис. 3.25. Гипсовая торако-цервикальная повязка для лечения транслигамен­тозных подвывихов атланта функциональным способом [по М.Ф. Дурову, 1975].

вой повязки. Предложенная повязка представляет собой корсет, шей­ная часть которого спереди удлинена и образует упор для подбородка. Сзади шея свободна, голова не фиксируется. В подобной повязке го­лова и шейный отдел позвоночника на протяжении всего периода пребывания удерживаются в положении разгибания (рис. 3.25). Разги-бательные и вращательные движения головой, которым повязка не препятствует, способствуют не только вправлению подвывиха, но и удержанию атланта по отношению к аксису в нормальном положении. Пребывание в подобной повязке не сопровождается атрофией мягких тканей и утратой мышечного тонуса. Наоборот, в известной мере осу­ществляется тренировка шейного мышечного корсета, что является положительным фактором в стабилизации повреждения.

По описанной методике лечено 7 больных, в том числе в 4 слу­чаях подвывих был застарелым. Вправление подвывиха и его удержи­вание достигнуто у всех 7 пациентов. Средний срок пребывания в гип­совой повязке составил 2,5 мес (от 2 до 3,5 мес).

Функциональным способом в повязке по М.Ф. Дурову нам уда­лось устранить транслигаментозный подвывих даже 8-месячной дав­ности.

Двум больным с транслигаментозными подвывихами атланта, при наличии спинномозговых расстройств, проведено оперативное лечение.

3.4. Повреждения аксиса (эпистрофея)

Из общего количества наблюдений больных с повреждениями двух шейных позвонков на переломы аксиса приходится 2/3 случаев — 136 человек.

Анализ клинического материала представлен разделами: 1) пере­ломы зубовидного отростка; 2) переломы дуги; 3) переломы тела; 4) ос-кольчатые переломы аксиса.

3.4.1. Переломы зубовидного отростка аксиса (47 изолированных и 7 в сочетаниях)

Ещё сравнительно недавно литература, посвященная переломам зубовидного отростка, была представлена исключительно описанием казуистики. М.П. Лаврова [1915], демонстрировавшая на заседании вра­чей Обуховской больницы женщину 66 лет с подобным повреждени­ем, считала своё наблюдение шестым из известных в литературе. Лишь два десятилетия спустя появилась работа, основанная на данных 5 наблюдений перелома зуба аксиса [Roberts, 1937а]. Спустя ещё два десятилетия опубликована работа, анализирующая уже 63 наблюдения, в том числе 53 — личных [Amyes et aL, 1956]. В 70-х годах количество работ, основанных на данных анализа большого числа наблюдений, значительно увеличилось: [Sabbe, 1968] —37 за 7 лет; [Jahna, 1971] — 90 больных за 42 года; [Mourgues et al., 1972] — 80 наблюдений; [Ramadier et al., 1976] — 94 случая за 25 лет. Безусловно, публикация подобных работ значительно расширила представления о переломах зубовидного отростка. Особо следует отметить, что в плане терапевти­ческих мероприятий авторы перечисленных работ отдают предпочте­ние консервативному способу лечения. При этом в принципе не от­вергается оперативный метод, который к настоящему времени полу­чил весьма широкое распространение.

Переломы зубовидного отростка аксиса возникают от непрямого воздействия травмы, во многих случаях при падении с высоты на голову [С.А. Матросов, 192ба; П.П. Кондратьев, 1933; Breitner, 1934; и др.]. Однако для возникновения перелома зубовидного отростка на­ряду с осевым воздействием силы травмы необходимо наличие ры-чагового компонента. Функцию рычага в момент травмы выполняют череп с атлантом как единое целое. Наличие рычагового компонента обусловлено асимметричным приложением травмирующей силы к че­репу. Несколько примеров: при падении со стремянки голова попала между ступенями и больной повис [Е.В. Баранцевич, 1934], при па­дении вниз головой удар пришелся на область затылка [И.А. Дембо, 1935] или правую половину лица [Tippett, 1951], удар кипой книг в затылок при согнутой голове [С.А. Матросов, 19266] и т.д. Участив­шиеся случаи переломов зубовидного отростка связаны с автомобиль-

ными авариями и нередко содержат "хлыстовый" компонент трав­мы, где сила инерции движения массы головы создаёт разрушаю­щий очаг в шейном отделе, в том числе на уровне атлантоаксиаль-ного сочленения [Г.И. Рюмшин, М.А. Попов, 1959; Estridge et aL, 1967; Eps, 1969; Petersson, Lenz, 1975; и др.].

Ещё Kienbock [1918—1919] указывал, что "передний трансденталь­ный вывих" имеет сгибательный механизм. Наличие сгибательного или разгибательного (рычагообразного) компонента в механизме перело­мов зубовидного отростка подтверждают Amyes с соавт. [1956], Stowsand с соавт. [1974] и др.

Примерно в 1/3 случаев отломанный зубовидный отросток не смещается [Amyes et aL, 1956; Pouyanne et aL, 1969]. При переломах со смещением чаще происходит дислокация отростка вместе с атлантом кпереди: в 3 случаях из 4 в наблюдениях Crooks, Burkett [1944], у 15 больных из 25 со смещениями на материале Pouyanne с соавт. [1969]. Если сила травмы была приложена спереди (в область лица), то отло­манный зубовидный отросток смещается кзади. Имеются лишь единич­ные наблюдения смещения зубовидного отростка латерально [Pouyanne et aL, 1969]. При вскрытиях умерших описаны случаи перемещения зу­бовидного отростка краниально и сращения с передним краем боль­шой затылочной дыры [Tartarini, Noceti, 1959] и даже с поворотом его под прямым углом над поперечной связкой атланта [Buetti, 1951].

Перелом зубовидного отростка аксиса следует относить к разряду повреждений, опасных для жизни, сопровождающихся летальностью от 5,5 [Jahna, 1971] до 8 % [Amyes et aL, 1956].

В остром периоде, помимо болей в области шеи и под затылком [М.П.Лаврова, 1915; В.М.Цодыкс и др., 1974; Naegeli, 1918; Osgood et aL, 1928; Breitner, 1934; Amyes et aL, 1956; и др.], обращает на себя внимание нарушение опорно-двигательной функции позвоночника. Во многих случаях больные поддерживают голову руками [Я.Л. Цивьян, 1973; Ullmann, 1917; Kahn et aL, 1935; Tippett,-1951]; имеется резко выраженная неподвижность головы [С.А. Матросов, 19266; Г.И. Рюм­шин и др., 1959; Gombert, 1959; Stowsand, 1974]. При объективном исследовании могут быть выявлены выступание остистого отростка ак­сиса кзади (при смещении зубовидного отростка кпереди) и выступ на задней стенке глотки [С.А. Матросов, 19266; Г.И. Рюмшин и др., 1959; Nicholson, 1940] или углубление над остистым отростком аксиса [Naegeli, 1918].

Существенное значение при переломах зубовидного отростка ак­сиса приобретают неврологические расстройства спинномозгового ха­рактера, которые составляют от 14,2 [Amyes et aL, 1956] до 16 % [Jahna, 1971]. В остром периоде воздействие на спинной мозг проявляется чаще в виде тетрапареза [Г.И. Рюмшин и др., 1959; Gibson, 1885; Albrecht, 1930; Durck, 1930; Tippett, 1951; Bohler, 1965], слабости и онеме­ния в конечностях [Amyes et aL, 1956], расстройства чувствительности [С.А. Матросов, 19266], нарушения дыхания и расстройства функции

тазовых органов [Stowsand et а1., 1974]. При переломах зубовидного от­ростка аксиса наблюдаются расстройства глотания [С.П. Федоров, 1922; В.М.Цодыкс и др., 1974; Gibson, 1885; Tippett, 1951], речи [Kuster, 1885; Constantinescu et а1., 1938; Nicholson, 1940; Tippett, 1951], затруд­нения открывания рта [Nicholson, 1940], нарушения вкуса [Tippett, 1951]. Перечисленные симптомы связывают со сдавлением спинного и про­долговатого мозга, позвоночных артерий и с заинтересованностью ядер подъязычного и блуждающего нервов [Kuster, 1885], а также языкогло-точного и нёбного нервов и chorda tympani [Tippett, 1951].

Особое место в клинике переломов зубовидного отростка зани­мают поздние спинномозговые расстройства — пирамидная недоста­точность [Ю.С.Хомяков и др., 1973; Denepoux et а1., 1964], преходя­щие тетрапарезы и тетраплегии [Albrecht, 1930; Kahn et al., 1935; Glard et al., 1970; и др.]. Интервал появления поздних неврологических ос­ложнений варьирует [Amyes et а1., 1956]. Провоцирующими момента­ми нередко являются сравнительно безобидные коллизии: подъём тя­жести [Wusthoff, 1923], падение поскользнувшись — через 7 лет после травмы [Durck, 1930] и даже через 37 лет в наблюдении Elliott с соавт. [1912] (5 лет больной служил в армии, не предъявляя никаких жалоб). В наблюдении Kanman [1939] спастическая параплегия появилась пос­ле того, как больной оступился. Gombert [1970] наблюдал появление неврологических расстройств у дирижёра к концу концертного выс­тупления через 52 года после перенесённой травмы.

Тяжёлые спинномозговые параличи отмечены даже при перело­мах зубовидного отростка без смещения [Thaden, 1875; Schneider, 1973]. Спинномозговые расстройства могут появиться после гриппа [Я.К. Асе, 1972; Tartarini, Noceti, 1959]. Причиной появления и про-грессирования поздних неврологических расстройств чаще является сдавление спинного мозга задней дугой атланта и (в большей степе­ни) зубовидным отростком вследствие вторичных сдвигов фрагмен­тов в результате погрешностей в лечении или отсутствии такового при неустановленном диагнозе [Schneider, 1973]. В качестве первопри­чины могут также выступать нарушения кровотока в позвоночных артериях и недостаточность кровоснабжения продолговатого мозга [Albrecht, 1930; и др.].

Описанные неврологические осложнения предъявляют особые требования в проведении лечебных мероприятий при переломах зуба аксиса.

Один из важнейших этапов — репозиция фрагментов — решает­ся по-разному. В частности, наиболее быстрым и эффективным спо­собом устранения смещения, а, значит, и сдавления спинного мозга (или угрозы такового), является одномоментная закрытая репозиция [Е.В.Баранцевич, 1934; В.Н. Селиванов, М.Н. Никитин, 1963, 1971; В.М. Цодыкс и др., 1974; Crooks, Birkett, 1944; Mori, 1948; и др.]. Для её осуществления требуются опыт и высокая техника исполне­ния. Любые ошибки в методике закрытой репозиции чреваты опас-

ностью сдавления спинного мозга на высоком шейном уровне с да­леко идущими последствиями. В этом заключён один из основных мотивов его сравнительно редкого применения.

Наибольшее распространение получила методика постоянного вытяжения, при которой репозиция перелома зуба аксиса удлиняется по времени и, по мнению многих авторов, протекает в более спокой­ных (безопасных для больного) условиях. Вытяжение на наклонной плоскости или грузами с помощью петли Глиссона [М.Н. Лаврова, 1915; Г.И. Рюмшин и др., 1959; Breitner, 1934; Callum, 1939] в насто­ящее время применяется исключительно редко ввиду недостаточной эффективности и непереносимости больными репонирующих грузов.

Большинством авторов отдаётся предпочтение скелетному вытя­жению [В.В. Михайленко, 1975; Amyes et а1., 1956; Morisi, Ferraboschi, 1957; Norton, 1962; Deak et al., 1965; Sabbe, 1968; Pouyanne et al., 1969; Byrne et al., 1972; Mourgues et al., 1972; и др.]. После достижения ре­позиции скелетной тракцией лишь немногие осуществляют сразу им­мобилизацию гипсовым корсетом со шлемом. Как правило, скелетное вытяжение продолжается в течение 6 последующих недель [Amyes et а1., 1956; Franke et а1„ 1963; Poyanne et al., 1969; Byrne et al., 1972] и даже 8—12 нед [Norton, 1962].

Иммобилизация сопоставленных фрагментов имеет большое зна­чение. Как оказалось, повязки воротникового типа не способны со­здать необходимое обездвиживание области перелома и поэтому не удивительно, что в подобных случаях наблюдаются несращения [Hent-zer et а1., 1971]. Недостаточным для иммобилизации следует признать также корсет с высоким воротником [Г.И. Рюмшин и др., 1959]. Schnei­der [1973] писал, что надёжной иммобилизации требуют переломы зубовидного отростка даже без смещения.

Необходимая иммобилизация при лечении переломов зуба аксиса достигается торакокраниальной гипсовой повязкой и только на этапе долечивания используют повязки воротникового типа. Сроки иммоби­лизации обычно дифференцируются. Так, при переломах без смеще­ния общая продолжительность фиксации определяется 4—5 мес [Willard et а1., 1841; Jahna, 1971]. После репозиции перелома зубовидного от­ростка срок ношения фиксирующих повязок достигает 6 мес [Roberts, 1937а; Jahna, 1959; Norton, 1962], до 10 мес при диастазе фрагментов [Jahna, 1971] и даже до 1 года [Amyes et а1., 1956]. Попытки сократить сроки иммобилизации до 3 мес часто заканчиваются несращениями перелома [Franke et а1„ 1963; Pouyanne et al., 1969; Apuzzo et al., 1978].

В последнее время широкое распространение получил оператив­ный способ лечения при переломах зубовидного отростка аксиса. Ха­рактер применяемых оперативных вмешательств приведён в гл. 6. Опе­рация может быть выполнена как способ репозиции с целью устра­нить неблагоприятное влияние деформации на спинной мозг [Ruzynski, 1926; Л.Я. Лившиц, 1976]. Она может предприниматься для предупреж­дения вторичных смещений [Martini et а1., 1964; Bailey, 1969]. Боль-

шинство же оперативных вмешательств производится при неустойчи­вости атлантоаксиального сочленения (нестабильный перелом, реци­див смещения, псевдоартроз), при угрозе, появлении, наличии или прогрессировании неврологических расстройств [А.С. Денисов, 1970; Л.Я.Лившиц и др., 1976; А.А.Луцик, 1979; Craig, 1931; Rogers, 1957; Bohler, 1962, 1970; Martini et al., 1964; Hamblen, 1967; McGraw et al., 1973; Schaps et al., 1974; Marar, Tay, 1975; и др.]. Существует мнение о необходимости оперативного лечения всех случаев переломов зубо­видного отростка, в том числе без смещения фрагментов [Thurel, 1962; Lavarde, 1973]. Этой точки зрения придерживаемся и мы, так как это значительно сокращает сроки лечения и нетрудоспособности, боль­ной лишается угрозы вторичного смещения атланта или даже смерти. После надёжной стабилизации отпадает необходимость во внешней им­мобилизации. Разумеется, перед стабилизирующей операцией нужно репонировать сломанный зуб, что позволяет зафиксировать позвонки в правильном положении. Это, в свою очередь, гарантирует прираста-ние отростка в максимально короткие сроки.

Так, Thurel [1962] утверждал, что гипсовая повязка — иллюзия для достижения сращения переломов зубовидного отростка. По мне­нию Nagashima [1970], сращения переломов зубовидного отростка прак­тически никогда не наступает. С. Фиалковски [1973] указывает, что зу­бовидный отросток срастается редко. Причина несращения усматрива­ется в том, что большая часть зубовидного отростка покрыта хрящом [И.А.Дембо, 1935] или возникает интерпозиция поперечной связки атланта (Bailey, 1969].

Различия в оценке переломов зубовидного отростка с точки зре­ния результатов лечения, по нашему мнению, связаны с тем, что не­доучитывается значение локализации повреждения. Последнее же, на­ряду с наличием или отсутствием смещения фрагментов, сопутствую­щих неврологических расстройств, имеет существенное значение для определения лечебной тактики. Авторы работ, основанных на большом количестве наблюдений, пришли к мнению, что следует различать: 1) низкие переломы — в области основания отростка и 2) высокие пе­реломы — на уровне шейки зубовидного отростка [Pouyanne et al., 1969; Mourgues et al., 1972; Anderson, D'Alonzo, 1974; Hueby et al., 1974].

При анализе клинико-экспертных исходов мы убедились в целе­сообразности дифференцировать переломы зубовидного отростка ак-сиса по уровню их расположения.

Анализ собственного клинического материала

Изолированные повреждения зубовидного отростка аксиса мы диагностировали у 47 больных. Мы убедились, что переломы зубовид­ного отростка встречаются в любом возрасте. В наших наблюдениях средний возраст больных был 39,0 лет (от 1,5 до 77 лет). Четвёртую часть пострадавших составили женщины.

Падения на голову были ведущими среди обстоятельств, вызвав­ших перелом зубовидного отростка — 27 случаев. Из них 15 — падения с высоты (с крыши дома, чердака, лестницы, подоконника, в погреб и т.д.). У 12 больных перелом произошёл при автодорожных происше­ствиях (удары о дорогу при падении с мотоциклов, выбрасывание из кузова автомобиля). Удары головой при падениях поскользнувшись от­мечены в 8 случаях. Четверо пострадавших получили удар по шее (стой­кой, бревном, ребром ладони), трое — по голове (комом породы, угля, кирпичом). В трёх случаях перелом зуба аксиса возник вследствие на­сильственного сгибания верхнешейного отдела позвоночника. Ещё у двух больных повреждения получены в результате попадания под поезд и при избиении. Таким образом, в 35 из 47 случаев переломы зубовидно­го отростка аксиса произошли вследствие ударов головой о твёрдые предметы с преобладанием насильственного сгибания шеи.

В момент травмы 12 человек теряли сознание. Неврологические спинальные симптомы имели место у 16 больных (34,0 %).

У 13 больных (27,7 %) неврологические расстройства возникли позднее. Таким образом, неврологическая симптоматика имела место в 29 наблюдениях, или в 61,7% из общего числа больных с перелома­ми зубовидного отростка аксиса.

В клинической картине постоянными симптомами были боли в верхнешейном отделе позвоночника и резкое ограничение движений головой. У 12 больных отмечались расстройства функции опоры — боль­ные поддерживали голову, руками. В 14 случаях была резкая боль при осевой нагрузке на позвоночник.

Пальпаторное исследование указывало на напряжение мышц в верхней шейной области, имелась локальная боль в проекции заднего бугорка атланта и остистого отростка аксиса.

Рентгеновское исследование является решающим в диагностике и определении локализации, величины и характера смещения, если таковое сопутствует перелому зубовидного отростка. Во всех наших наблюдениях перелом был диагностирован по рентгенограммам, про­ведённым в двух стандартных проекциях. Только в отдельных случаях в качестве дополнительного исследования применена КТ или обыч­ная томография. В подавляющем большинстве наиболее информатив­ными были снимки, выполненные в боковой проекции. В 8 случаях перелом зуба аксиса удавалось рассмотреть на снимках в прямой про­екции, выполненных через открытый рот. У 25 больных имелось сме­щение отломанного зубовидного отростка кпереди, у 6 — кзади, у 2 — под углом и у 2 смещение отсутствовало, перелом на уровне ос­нования и у 16— на уровне шейки зуба.

Переломы в области основания зубовидного отростка локализо­вались у 19 пациентов, на уровне шейки отростка — у 19 больных.

Плоскость перелома у 16 больных начиналась сзади от границы основания зуба и распространялась вперёд и вниз. У всех 16 больных отмечена дислокация отломанного зуба в вентральном направлении в

среднем на 7,62 мм. Смещение на всю ширину отростка было у двоих. В 12 случаях смещение зубовидного отростка по ширине сочеталось с наклоном его кпереди от 2 до 35° (в среднем на 6,99°). В II случаях при переломах через основание зуба аксиса со смещением кпереди имело место увеличение тени превертебральной ткани на уровне пе­реднего бугорка атланта в среднем 6,81 мм.

В трёх наблюдениях плоскость перелома через основание зубо­видного отростка начиналась спереди, у места перехода в тело акси­са и проходила в дорсо-каудальном направлении, как бы погружаясь в массив верхнезадней части тела 1-го шейного позвонка. В двух слу­чаях имелось смещение кзади на 2 и 14мм в сочетании с дорсаль­ным наклоном отломанного зуба аксиса (рис. 3.26). В одном наблю­дении подобный перелом был без смещения и носил характер тре­щины.

У всех больных, в том числе и при отсутствии смещения, на рен­тгенограммах определялось увеличение тени превертебральных тканей, достигавшее на уровне переднего бугорка атланта 6—15 мм (рис. 3.26).

Переломы на уровне шейки (над основанием) зуба аксиса диаг­ностированы у 16 пациентов. У 10 из них на рентгенограммах в боко­вой проекции определялась горизонтальная плоскость перелома, а у четверых она имела наклонное положение (рис. 3.27). У 14 больных перелом сопровождался смещением отломанного зубовидного отрост­ка кпереди (у 9) или кзади (у 5).

Смещение кпереди в двух случаях было на всю ширину зубовид­ного отростка, а у семерых — на 2—5 мм. Средняя величина смеще­ния кпереди составила 5,66 мм. У 5 больных смещение по ширине сочеталось с наклоном зубовидного отростка кпереди от 3 до 35° (в среднем на 13,6°). Из 9 больных, имеющих переднее смещение, у 8 плоскость перелома имела горизонтальное направление и у одной — наклонное кзади.

Рис. 3.26. Фоторентге­нограмма больного Н., 30 лет: плоскость пере­лома проходит через основание зубовидного отростка спереди назад и каудально; увеличена тень превертебральных тканей на уровне по­вреждения; смещение зуба аксиса кзади.

Рис. 3.27. Фоторентгенограм­ма больного Е., 77 лет: пе­релом на уровне шейки зу­бовидного отростка с дорсо-каудальным направлением плоскости повреждения; сме­щение отломанного зуба ак­сиса кзади на ширину кор­тикального слоя.

У 5 больных этой группы на рентгенограм­мах определено увеличе­ние тени превертебраль­ных тканей на уровне пе­реднего бугорка атланта в среднем до 10,8 мм. При­чём, в трёх случаях указанная тень на уровне тел 2-3-го шейных по­звонков достигала 8—12 мм.

Один из больных испытывал затруднение глотания при тоталь­ном смещении зубовидного отростка кпереди с наклоном вентрально на 35°. В этом наблюдении имелось увеличение тени превертебральных тканей на уровне атланта до 20мм, что могло иметь определённое значение.

Из 5 больных смещение зубовидного отростка кзади составило в среднем 2,2 мм, а у одного имелся лишь наклон дорсально отклонен­ного зуба на 5°.

В одном случае диагноз перелома шейки зуба был установлен только на основании рентгенограммы в прямой проекции (рис. 3.28, а) — имелся наклон отломанного зубовидного отростка вправо на 5°. На снимке в боковой проекции изменений не видно, но отме­чен косвенный признак перелома — увеличение тени превертебраль­ных тканей на 12 мм на уровне трёх верхних шейных позвонков (рис. 3.28, б).

Ещё в двух наблюдениях было боковое смещение зубовидно­го отростка, диагностированное на рентгенограммах в прямой про­екции. У одного больного смещение вправо сочеталось с дорсальным. У второго было сочетание с вентральным смещением отломанного зуба аксиса.

Оценивая возможности рентгенологической диагностики, следует отметить решающее значение снимков в боковой проекции. Вместе с тем повреждения на уровне шейки в половине случаев (8 из 16) были документированы на снимках в прямой проекции, выполненных че­рез открытый рот. Поэтому рентгенография в двух стандартных проек­циях при подозрении на перелом зубовидного отростка аксиса должна осуществляться в обязательном порядке.

Рис. 3.28. Фоторентгенограм­мы больного К., 27 лет: а — виден перелом зуба аксиса на снимке в прямой проекции; б — в боковой проекции ли­ния перелома не прослежива­ется, но имеется увеличение ширины тени превертебраль-ных тканей (косвенный при­знак наличия повреждения).

Сопоставляя клини­ческие данные с рентге­нологическими, мы при­шли к выводу, что наи­большее значение имеет величина смещения сло­манного зубовидного от­ростка. При полном ра­зобщении фрагментов и смещении их кпереди на всю ширину в обоих на­ших наблюдениях отмеча­лись симптомы компрес­сии спинного мозга.

Лечение больных с переломами зубовидного отростка аксиса осущест­влялось в основном кон­сервативным способом — репозицией и иммобилизацией. Не пред­принималась репозиция в 16 случаях при отсутствии смещения или вследствие незначительного смещения, а также в связи с поздним обращением— через 1,5 и 4 года (двое больных). Репозиция осуще­ствлена 30 пациентам.

Одномоментное вправление предпринято 16 больным: в 12 случа­ях при смещениях зуба аксиса кпереди и в 4— кзади. 14 раз был при­менен рычаговый способ одномоментной репозиции по Рише—Гюте-ру (у 5 больных он применялся двукратно). Два раза вправление осу­ществлено по Мог1 [1948]. Полная адаптация фрагментов достигнута у 9 больных.

Остаточное смещение в пределах 2-4 мм после одномоментного вправления отмечено у 7 больных. В 5 случаях проводилось довправле-ние по Мёрлу перед наложением гипсового корсета. Оно удалось у 3 больных. В двух случаях дополнительное вправление осуществлялось не снимая гипсовой повязки, путём рассечения её в области шеи и пере­мещения краниальной части в направлении требуемой коррекции

[Franke et а1., 1963]. Несмотря на повторные попытки у 4 больных пол­ностью сопоставить фрагменты не удалось. Однако остаточные смеще­ния были небольшими и при сращении перелома наступало полное восстановление опорно-двигательной функции шейного отдела позво­ночника. Приводим одно из наблюдений.

Больной Б., 15 лет (и. б. № 1013/1961). При нырянии ударился головой о сваю, ощутил "удар тока по позвоночнику". Поступил в клинику на 71-е сут­ки после травмы. Голова как бы выдвинута кпереди. Отмечается значительное выстояние кзади остистого отростка аксиса. Активные движения головой про­изводить не может. Голову удерживает руками. Затруднено глотание, попёрхи-вается жидкой пищей. Снижен глоточный рефлекс, слева нависает нёбная за­навеска. Сухожильные рефлексы высокие. Снижение болевой чувствительнос­ти в области правой половины туловища. На рентгенограмме определяется смещение отломанного зубовидного отростка кпереди на всю ширину вместе с атлантом, смещенный комплекс наклонен вентрально на 35° (рис. 3.29, а). Проведено одномоментное закрытое вправление рычаговым способом. Оста­точное смещение зуба аксиса кпереди составляет 3 мм. Регресс неврологичес­кой симптоматики отмечен через 5 дней. Лечение в торакокраниальной гипсо-врй повязке продолжалось 9 мес (каждые 2—3 мес проводились смена повяз­ки и рентгеновский контроль). Наступило костное сращение (рис. 3.29, б), подтвержденное рентгенографией и томографией. Ещё через год жалоб не предъявляет, опорно-двигательная функция шейного отдела позвоночника пол­ностью восстановилась.

Мы высоко оцениваем метод одномоментной репозиции фрагмен­тов при переломе зубовидного отростка аксиса. Строгое выполнение технических приёмов делает его весьма эффективным. Одновременно следует подчеркнуть, что в случае переднего смещения зуба аксиса в процессе проведения репозиции чрезвычайно опасным является раз­гибание головы и шейного отдела позвоночника. В этом положении (разгибание), при не устранённом ещё смещении, может произойти травматизация спинного мозга в критическом пространстве — между задней дугой атланта и верхнезадним углом тела аксиса [В.П. Селива­нов, 1970; Gelehrter, 1962].

Средние сроки иммобилизации торакокраниальной гипсовой по­вязкой после одномоментного вправления составили 5,5 мес (от 3 до 12 мес). После снятия гипса накладывается съёмный костно-марлевый воротник на 1,5 мес (на период физиотерапии, лечения массажем, лечебной гимнастикой). Общий срок применения иммобилизирующих повязок составляет в среднем 7 мес.

Из 16 больных, которым было произведено одномоментное вправ­ление, костное сращение перелома зубовидного отростка достигнуто в 14 случаях. У двух больных сращения не наступило. Это обстоятель­ство, особенно при учёте больших преимуществ хирургического лече­ния, заставило нас пересмотреть лечебную тактику при чреззубовид-ных вывихах атланта. Последние годы мы оперируем таких больных: производим атлантоаксиальный спондилодез сразу после одномомен-

тной репозиции. Для спондилодеза использу­ем конструкции из ти­тан-никелевых сплавов с памятью формы либо проволоку с быстро твердеющей пластмас­сой (см. гл. 6). Это избав­ляет больного от дли­тельного ношения тора-кокраниальной гипсо­вой повязки, которая не даёт .гарантии срастания перелома.

В 14 наблюдениях с целью репозиции пере­лома зуба аксиса было предпринято постоянное вытяжение петлёй Глис-сона. У 5 из этих боль­ных вытяжение приме­нено при смещении зу­бовидного отростка кза­ди, у 9 — при смещении кпереди. Продолжитель­ность вытяжения составила в среднем 22,4 дня (от 7 до 60 дней). Репо­зиция достигнута только у двух больных. У 12 больных положительных результатов не достигнуто. Это ещё раз подтверждает низкую эффек­тивность вытяжения петлёй Глиссона с целью сопоставления фрагмен­тов зубовидного отростка аксиса.

После прекращения вытяжения осуществлялась иммобилизация торакокраниальной гипсовой повязкой в среднем в течение 4,5 мес (от 3 до 6,5 мес). В последующем накладывалась ватно-марлевая повязка воротникового типа на 1,5 мес, которая снималась на период лечения. Таким образом, общий срок иммобилизирующего лечения, с учётом пребывания на вытяжении, составил 7 мес (как и после одномомент-ного вправления).

Исходы изучены у 10 человек этой группы со сроком катамнеза 2—3 года (во всех случаях первичная репозиция вытяжением была без­результатной). Костное сращение наступало у 5, фиброзное — также у 5 пациентов.

Мы изучили результаты лечения после одномоментного вправ-.ления и применения вытяжения в зависимости от локализации пе­реломов зубовидного отростка. Оказалось, что из 17 переломов через основание зуба аксиса сращение не наступило в 3 случаях. При лока-

Рис. 3.29. Рентгенограммы больного Б., 15 лет: а — перелом на уровне шейки зуба аксиса, смещение его кпереди на всю ширину, одновременно вывих ат­ланта с наклоном вент­рально на 35°; б— через 9 мес достигнуто костное сращение в состоянии не­полной адаптации фраг­ментов.

лизации переломов в области шейки зубовид­ного отростка сращение не наступило у 4 из 9 больных, т.е. почти в половине случаев. Это свидетельствует о пре­имуществах оператив­ного лечения таких больных.

На основании ана­лиза собственного кли­нического материала, с

учётом данных литературы, нами разработана классификация перело­мов зубовидного отростка аксиса.

Классификация переломов зубовидного отростка аксиса

1. Переломы через основание зуба: а) без смещения, б) со смещением (кпереди, кзади, под углом).

2. Переломы шейки зубовидного отростка: а) без смещения, б) со смещением (кпереди, кзади, кнаружи, под углом, с диастезом).

3. Переломы верхушки зубовидного отростка.

4. Переломы через рудиментарный диск — остеоэпифизеолизы.

Переломы верхушки зуба и остеоэпифизеолизы рассматриваются в разд. 3.6.

Первая группа повреждений — переломы через основание зубо­видного отростка ("низкие" [по Pouyanne et а1., 1969]) — имеют ши­рокую плоскость излома, которая практически проходит по верхней части, тела аксиса. При этих переломах в большинстве случаев насту-

пает костное срастание и они подлежат репозиции и иммобилизации. Закрытую репозицию целесообразно проводить одномоментным спо­собом или с помощью скелетного вытяжения.

Вторая группа повреждений зубовидного отростка (переломы на уровне шейки) отличаются выраженной нестабильностью и в 1/3 слу­чаев заканчиваются псевдоартрозами. Считаем, что после достиже­ния одномоментной репозиции фрагментов следует осуществить ат-лантоаксиальный спондилодез. Мы также согласны с мнением Jahna [1961, 1971] и Mourgues с соавт. [1972], которые предлагают обяза­тельно оперировать больных с переломами шейки отростка с диаста­зом фрагментов.

Безусловно, при решении вопроса выбора лечебной тактики сле­дует учитывать сопутствующие неврологические расстройства. При на­личии признаков сдавления мозга и его сосудов безоговорочно дол­жен решаться вопрос о хирургическом лечении больных. Что же каса­ется ортопедической стороны проблемы, мы убеждены, что диффе­ренцированный подход с учётом локализации перелома зуба аксиса позволяет правильно определять лечебную тактику. Так, переломы че­рез основание зубовидного отростка подлежат преимущественно кон­сервативному лечению.