3.4.2. Переломы дуги аксиса

Диагностированы у 58 больных, из которых у 54 они были изоли­рованными, а у четверых — сочетались с другими повреждениями. Первое описание перелома ножек дуги аксиса (без смещения) при­вёл Bouvier, который обнаружил его на вскрытии 76-летней женщи­ны, умершей от пневмонии — в бреду она упала с кровати на заты­лок (цит. по [Kienbock, 1918—1919]). В отечественной литературе по­добное повреждение описано М.П. Макаровым [1928] у женщины 38 лет — патологический перелом дуги аксиса и тела 3-го шейного по­звонка при наличии сифилитической гуммы. Наибольшее количество наблюдений — 29 случаев — приводится в работе Brashear с соавт. [1975].

Обстоятельства, при которых возникают повреждения дуги акси­са, весьма разнообразны. Эти переломы появляются вследствие дорож­но-транспортных происшествий [Д.И. Глазырин, 1974; Brashear et aL, 1975; и др.], в результате падения на голову [В.И.Беженуца и др., 1971], при "хлыстовом" механизме травмы шеи [Grogomo, 1954; Taylor et al., 1976; и др.], после удара палкой по затылку [Jahna, 1971].

Детальное изучение механизма травмы свидетельствует о том, что в большинстве случаев имеет место рычаговый компонент. Зубовид­ный отросток выступает в качестве фактора, увеличивающего рычаг действия тела аксиса [Cornish, 1968]. С учётом рычагообразного ком­понента в литературе обсуждаются два механизма травмы: 1) гиперэк-стензионно-компрессионный — при падении на разогнутую голову

[Mourgues et aL, 1973] и 2) экстензионно-дистракционный — так на­зываемый "перелом палача" [Sicard et а1., 1971; Rogers, 1974; Marar, 1976; и др.].

Следует отметить, что существует неоправданная тенденция на­зывать "переломом палача" все повреждения дуги аксиса [Я.Л. Цивь-ян, 1978].

Впервые переломы ножек дуги аксиса у повешенного описал в 1890 г. Peterson (цит. по [Schneider et а1., 1965]). Wood-Jones [1913] изу­чил 5 препаратов и указал, что при юридическом повешении, когда узел петли располагается под подбородком, возникает перелом ножек дуги аксиса с последующим смещением кпереди атланта и тела 2-го шейного позвонка. "Перелом палача" сопровождается поперечным разрывом передней продольной связки на уровне диска 2-3-го шей­ных позвонков и разгибательным движением (наклон дорсально) ком­плекса атлант—тело аксиса, что представляет непосредственную опас­ность для спинного мозга. Разрыв передней продольной связки соз­даёт угрозу перерастяжения в процессе репозиции данного перелома.

Переломы ножек дуги аксиса могут быть также при флексионном воздействии травмирующей силы [Termansen, 1964; Seljeskog et а1., 1976]. Смещенные вперёд атлант и тело аксиса образуют наклон вентраль­но, а передняя продольная связка отслаивается от тела 3-го шейного позвонка, но не разрывается [Williams, 1975]. Описанный вариант по­вреждения существенно отличается от "перелома палача" тем, что по­звоночный канал расширяется. Отсутствие поперечного разрыва пере­дней продольной связки является благоприятным фактором для репо­зиции — в процессе эффективной тракции не возникает перерастяже­ния между телами 2-3-го шейных позвонков.

На основании изложенного следует считать обоснованным мне­ние Seljeskog с соавт. [1976] о том, что необходимо различать два ос­новных типа переломов ножек дуги аксиса со смещением: 1) сгиба-тельный; 2) разгибательный ("перелом палача") (рис. 3.30).

Переломы дуги аксиса чаще локализуются в области ножек (рис. 3.31), на участке узкого перешейка между верхними суставными фасетками и нижними суставными отростками аксиса [Brashear et а1., 1975; Williams, 1975]. Schneider и др. [1965] называют указанное место повреждения "типичным" для перелома дуги аксиса. При этой лока­лизации перелом может проходить через отверстие рёберно-попереч­ного отростка [Cornisch, 1968; Brashear et а1., 1975] или каудально, через заднюю часть тела аксиса [Williams, 1975].

Переломы могут быть на протяжении пластины дуги аксиса — ла­минарные. Возможно сочетание повреждений ножки дуги с одной сто­роны и пластины с другой — так называемые ламинарно-педикуляр-ные переломы [Seljeskog et а1., 1976]. Описаны изолированные перело­мы верхней суставной фасетки аксиса [Mourgues et а1., 1973] в сагит­тальном или фронтальном направлении [В.Н. Крюков, 1977; З.Л. Брод­ская, 1979].

Рис. 3.30. Вариарты смещений при переломах ножек дуги аксиса. а — без смещения; б — сдвиг тела аксиса по ширине вперёд ("травматический спонди-лолистез"); в — при сгибательном типе повреждения; г — при разгибательном типе ("перелом палача").

В результате повреждений дуги часто возникают смещения [Сог-nisch, 1968; Brashear et al., 1975; и др.). Поскольку тело в большин­стве случаев перемещается кпереди, а дуга подаётся кзади, непосред­ственная угроза спинному мозгу отсутствует в связи с "естественной его декомпрессией" [Sgalitser, 1917]. Смещение комплекса атлант — тело аксиса происходит между телами 2-3-го шейных позвонков [Kien-bock, 1918—1919], минуя боковые межпозвонковые суставы этих по­звонков. Подобное смещение не является вывихом или подвывихом [Kraus, Pribyl, 1976]. Оно получило название "травматический спон-дилолистез" тела аксиса [Garber, 1964] (рис. 3.30, б).

По свидетельству многих авторов, неврологические расстройства при переломах дуги аксиса бывают редко, а при их наличии быстро регрессируют [Grogomo, 1954; Mourgues et al., 1973; Brashear et al., 1975; Seljeskog et al., 1976; Taylor et al., 1976].

Вместе с тем на материале Магаг [1975] при переломах дуги акси­са у II из 15 больных имелись спинномозговые расстройства. В наблю­дении Л.Н. Салтыковой [1976] перелом был осложнён сдавлением спин­ного мозга и тетраплегией. В случае, описанном В.И. Баженуца с соавт. [1971], многооскольчатый перелом дуги аксиса сопровождался пере­рывом спинного мозга и летальным исходом. Из сказанного следует,

Рис. 3.31. Локализация переломов дуги аксиса. а — в области ножки дуги; 6 — между суставными фасетками; в — через нижнюю суставную фасет­ку; г — перелом пласти­ны (ламинарный); д — через верхнюю суставную фасетку в сагиттальном

направлении.

ЧТО ХОТЯ при подоб­ных переломах в ос­новном происходит расширение костных стенок позвоночного канала на уровне по­вреждения, вероят­ность травматизации спинного мозга в мо­мент травмы всё же существует.

В диагностике повреждения решаю­щей является рентге­нография в двух стан­дартных проекциях [В.М. Евдокимова и др., 1976]. В качестве дополни­тельного способа рекомендуется рентгеновское исследование при сгиба­нии и разгибании шеи [Cornish, 1968; А.А. Румянцева и др., 1974]. Од­нако, если указанный приём допустим в позднем периоде травмы, то в острой фазе функциональная рентгенография представляется потенци­ально опасной ввиду возможности вторичного смещения позвонка.

Лечение переломов дуги аксиса осуществляется как консерватив­но, так и оперативно.

При отсутствии смещения применяется иммобилизация торако-краниальной гипсовой повязкой в течение 3 мес [Mourgues et al., 1973; Магаг, 1975] или мягким воротником на 2—3 мес [Williams, 1975]. При репозиции перелома со смещением предпочтение отдаётся скелетно­му вытяжению в течение 3—6 нед [Fulcher, 1948; Grogomo, 1954; Ben-sahel, 1968; Mourgues et al., 1973; Breshear et al., 1975; Marar, 1975; Seljeskog et al., 1976]. Одномоментную ручную репозицию использова­ли Murbay и др. [1974]. Устранение передних смещений методом "све­шенной" головы у 19 больных применил Termansen [1974]. Описаны сращения переломов дуги аксиса при значительных остаточных сме­щениях [Pouyanne et al., 1969; Mourgues et al., 1973; Termansen, 1974; Магаг, 1975; Seljeskog et al„ 1976].

Вместе с тем при подобных переломах нередко осуществляется оперативное лечение. В качестве показаний к операции выдвигаются неустранённое смещение, нестабильность повреждения, усиление не­врологических симптомов {Cornish, 1968]. Применяется межтеловой спондилодез 2-3-го шейных позвонков аутотрансплантатами из па-рафарингеального доступа [Д.И. Глазырин, 1973, 1974; Я.Л. Цивьян, 1978; Fusek, 1971; Jahna, 1971] или из подчелюстного доступа [Murbay et а1., 1974]. Оперативные вмешательства с использованием заднего доступа (ламинэктомия) имеют всё меньшее распространение, так как деформация задней стенки глотки отсутствует при таких пере­ломах. Задний межостистый или междужковый спондилодез, кото­рый рекомендуют некоторые авторы [Л.Н. Салтыкова, 1976; Sicard et а1., 1971; Prolo et а1., 1973; Taylor et а1., 1976], менее эффекти­вен. Фиксация шурупами ножек сломанной дуги к телу аксиса [Roy-Camille et aL, 1972] не имеет преимуществ перед межтеловым спон-дилодезом, а технически сложнее и опаснее для больного. В после­дние годы мы отдаём предпочтение межтеловому спондилодезу С^.з пористым имплантатом из сверхэластичного титан-никелевого спла­ва (см. гл. 6).

Наш собственный клинический материал включает 54 наблюде­ния с изолированными переломами дуг аксиса. Больные с такими пе­реломами в возрасте от 15 до 70 лет. Средний возраст составил 36,1 года. Женщин было 7 (12,9 %).

Среди обстоятельств, приведших к указанным повреждениям, преобладали падения на голову с высоты (23 больных) и ныряние на мелководье (6 больных). Дорожно-транспортные происшествия послу­жили причиной перелома дуги аксиса в 10 случаях. Из более редких механизмов травмы следует отметить падения с мотоцикла (4), попа­дание под транспорт (6), удар затылком при падении навзничь, удар по затылку и др.

Таким образом, в большинстве случаев (у 38) в механизме трав­мы имелось осевое компрессионное воздействие.

В момент травмы 17 больных теряли сознание. У 53 человек сразу после повреждения возникли боли в верхнешейном отделе позвоноч­ника. У всех больных наблюдалось ограничение движений в шейном отделе позвоночника, вынужденное положение головы (у 39) и "сим­птом подпорки" (у 15).

Пальпаторное исследование сопровождалось болью остистых от­ростков верхних шейных позвонков. Это, по-видимому, объясняется травматизацией выйной связки. Выстояние остистого отростка аксиса отмечено у 8 больных при больших вентральных смещениях тела 2-го шейного позвонка.

У 16 больных (29,6 %) с переломами дуг аксиса отмечены невро­логические расстройства, свидетельствующие об ушибе спинного мозга. В одном наблюдении появились симптомы компрессии спинного моз-

га через 3 года после травмы при несвоевременно распознанном пере­ломе и усугублении дислокации. 15 больных (27,7 %) имели поврежде­ния других локализаций тела.

Эти переломы обычно хорошо видны на снимках в боковой про­екции. Вместе с тем переломы через верхние суставные фасетки акси­са, имеющие сагиттальное направление плоскости излома, могут быть диагностированы на снимках в прямой проекции. В отдельных случаях для уточнения характера и локализации повреждения дуги аксиса при­ходится прибегать к рентгенографии в косых (атипичных) проекциях или к томографии.

При анализе рентгенограмм 39 больных оказалось, что разгиба-тельный тип повреждения — "перелом палача" — был только у двоих. У одного из них диагностирован двусторонний перелом ножек, у дру-

того — перелом ножки на одной стороне и пластины дуги на другой В обоих случаях каудальная часть тела аксиса была сдвинута вентрально на 5 и 7мм. Одновременно краниальная часть тела с зубом аксиса оказалась смещенной под углом дорсально на 15° и 17°. Исход лечения у обоих больных благоприятный.

У II больных при переломах дуги аксиса смещения тела аксиса не было.

Перелом только одной верхней суставной фасетки аксиса (2 боль­ных) на снимке в боковой проекции часто не виден, но косвенным признаком такого повреждения может служить увеличение тени пре-вертебральных тканей на уровне 1-3-го шейных позвонков.

В 26 случаях у наших 39 больных отмечен сгибательный тип по­вреждения со смещением комплекса атлант—тело аксиса кпереди (рис. 3.32). Травматический спондилолистез был у всех 26 больных. В 23 случаях он сочетался с наклоном тела кпереди (рис. 3.32, а).

Некоторые авторы разделяют переломы дуги аксиса на стабильные и нестабильные. Причем к стабильным относят пластино-ножковые переломы, как менее склонные к смещениям [Seljeskog et а1., 1976]. Анализ рентгенограмм наших больных не подтверждает исключитель­ной стабильности пластино-ножковых повреждений. Так, при двусто­ронних переломах ножек дуги средняя величина сдвига тела аксиса кпе­реди у 19 больных составила 3,77 мм, а у 7 больных при пластино-нож­ковых повреждениях указанное смещение произошло в среднем на 5,12 мм. Наклон кпереди смещенного тела аксиса при двусторонних пере­ломах ножек составил в среднем 9,22°, а при пла-стино-ножковой локали­зации — 5,52°. В качест­ве иллюстрации плас­тино-ножковых перело­мов приводим рентге­нограммы больного Ж. (рис. 3.33).

Одной из особенно­стей повреждений ножек дуг аксиса является воз­можность перелома вер­хних суставных фасеток аксиса в сагиттальном направлении. Подобные переломы диагностиру­ются на снимках в пря­мой проекции. В наших наблюдениях среди 39

больных, рентгенограммы которых были изучены, сагиттальные пе­реломы ножек дуги в области верхних суставных фасеток аксиса име­ли место в 9 случаях.

У 8 больных перелом верхней суставной фасетки находился с од­ной стороны, в одном случае повреждение было двусторонним. Пере­лом обеих ножек имели 6 больных, пластины и ножки — 1, перелом одной ножки — 2 больных.

Сагиттальный перелом верхней суставной фасетки аксиса чаще представляется в виде трещины. Однако перелом через верхнюю сус­тавную фасетку может сопровождаться смещением отломков.

О переломах верхних суставных фасеток аксиса сведения в лите­ратуре крайне скудны. В.О. Плаксин [1976] и В.Н. Крюков [1977] при­вели результаты двух судебно-медицинских вскрытий, при которых об­наружены подобные повреждения. В одном случае, после падения на голову груза 400 кг, имелись трещины верхних суставных фасеток в сагиттальном направлении. В другом — падение с высоты на согнутую голову — выявлен перелом верхних суставных фасеток аксиса во фрон­тальном направлении.

В наших экспериментах по определению влияния осевой нагрузки на атлант имелись два препарата, где травмирующий фактор воздей­ствовал на два верхних шейных позвонка одновременно (рис. 3.34).

Лечение свежих переломов дуг аксиса мы осуществляли консерва­тивными способами. 11 больным, у которых смещение в области пере-

Рис. 3.33. Фоторентгено­граммы больного Ж., 35 лет.

а — пластино-ножковый перелом с большим сме­щением тела аксиса впе­рёд; перелом ножки про­никает в отверстие позво­ночной артерии (стрелка); 6 — костное сращение на­ступило при неполном ус­транении дислокации. Ано­малия Киммерле атланта.

лома дуги отсутствовало, проводилась иммобилизация торакокраниальной гипсо­вой повязкой. Средний срок фиксации составил 84 дня.

В 20 случаях предприни­малась репозиция. Семи больным произведено одно-моментное вправление ры-чаговым способом (5) или по Мёрлу (2). Репозиция оказалась эффективной в 4 случаях, а у трёх больных нужного результата не было достигнуто. Одна из основ­ных причин неудач репози­ции заключена в самом ха­рактере перелома ножек дуг аксиса — зазубренность кон­цов отломков и наличие между основными фрагментами мелких кост­ных осколков, что создаёт препятствие идеальному вправлению. Вместе с тем эти ойколки способствуют костному сращению переломов дуг аксиса, даже при полностью не устранённом смещении (рис. 3.35).

Формирование костного блока между телами 2-3-го шейных позвон­ков происходит также за счёт оссификации участка передней продоль­ной связки, отслоенного от передней поверхности тела 3-го шейного позвонка. Средний срок фиксации торакокраниальной гипсовой повяз­кой после одномоментного вправления составил 102 дня (от 3 до 5 мес).

При умеренных смещениях репозиция вытяжением петлёй Глис-сона дала неплохие результаты. Этим способом осуществлено вправле­ние переломов 12 больным. Применены грузы до 4 кг (по 2 кг с каж­дой стороны). Средняя длительность пребывания на вытяжении соста­вила 16,5 дня (от 2 дней до 6 нед). После прекращения вытяжения накладывалась торакокраниальная гипсовая повязка. Средний срок пребывания в гипсовом корсете составил 80 дней (от 2 до 5 мес). Про­ведение физиотерапии, массажа и лечебной гимнастики осуществля­лось в съёмной повязке типа воротника Шанца в течение месяца.

В одном случае, при наличии гемиплегии, репозиция перелома и последующая разгрузка позвоночника проведены путём скелетного вытяжения за скуловые дуги в течение 3 нед. Последующая фиксация торакокраниальной гипсовой повязкой продолжалась в течение 4 мес. При незначительных смещениях позвонка у 21 больного репози­ция не предпринималась. Лечение им проводилось путём иммобилиза­ции торакокраниальной гипсовой повязкой или ватно-марлевой повяз­кой воротникового типа в среднем в течение 3 мес. Наши наблюдения показали, что лечение с помощью одной только повязки воротниково-

Рис. 3.34. Фотография препа­рата.

а — фронтальный перелом ножек дуги через верхние суставные фасет­ки аксиса (вид сверху); б — на сним­ке снизу виден "выход" фронталь­ного перелома тела аксиса на кау-дальную замыкающую пластинку.

го типа является недостаточ­ным. Дважды мы наблюдали у таких больных вторичное смещение позвонка.

Изучение отдалённых результатов выявило, что при неустранённом смеще­нии тела аксиса в отдалён­ном периоде травматической болезни часто пациенты предъявляют массу жалоб,

характерных для вертебробазилярной сосудистой недостаточности. Это боли в шейно-затылочной области с иррадиацией по типу снимания шлема, ощущение хруста в шее при движениях головой, головокруже­ния, нарушение равновесия, чувство пелены перед глазами, шум или звон в ушах, тошнота. Эти жалобы, как правило, сопровождаются объек­тивными признаками дисфункции каудальных отделов ствола головно­го мозга, мозжечка и затылочных долей мозга: снижением или отсут­ствием глоточных рефлексов, асимметрией мягкого нёба и язычка, атак­сией, нарушением координации движений и тонуса мышц конечнос­тей, выпадением противоположных полей зрения и т.д. У них отмечает­ся ограничение и болезненность движений головы, особенно ротации и разгибания, ограничение и болезненность наклона головы кпереди.

Такое состояние отмечено у шести больных при срастании по­звонков с остаточными деформациями. Этот типичный клинический синдром свидетельствует о вовлечении в патологический процесс по­звоночных артерий, их деформации или ирритации. В результате со­путствующего перелома рёберно-поперечных отростков деформирует­ся канал позвоночной артерии, особенно при локализации поврежде­ния в области ножек дуги аксиса. Рентгенологически такие переломы диагностировать трудно. Они, как правило, просматриваются, не по­лучают должной оценки. Формирование костной мозоли на месте пе­релома рёберно-поперечного отростка и образование Рубцовых тканей в прилежащих участках создают очаг патологического воздействия на позвоночную артерию и сопровождающие её нервные образования.

Неустранённое смещение тела аксиса в виде травматического спон-дилолистеза сопровождается натяжением позвоночных артерий, что особенно неблагоприятно для фиксированной рубцами артерии. При

Рис. 3.35. Фоторент­генограммы больно­го Ю., 36 лет. Пос­ле неполной одномо-ментной репозиции по Мёрлу костное сращение наступило через 3 месяца.

вращательных движениях головой указанное натяжение артерий попе­ременно усиливается на стороне, противоположной повороту. Это со­здает дополнительный очаг патологической ирритации, сопровожда­ющийся вертебробазилярной сосудистой недостаточностью.

На основании изложенного возникает настоятельная необходимость добиваться возможно более полного устранения деформации, так как прогноз выздоровления тем лучше, чем точнее и совершеннее произ­ведена репозиция перелома дуги аксиса. Это диктует необходимость проводить открытое устранение дислокации тела позвонка переднебо-ковым парафарингеальным доступом при безуспешной бескровной репозиции. Указанный оперативный доступ обеспечивает хорошее со­поставление тел позвонков после удаления разорванного диска С^з и на фоне тракции позвоночника. Операция завершается межтеловым спондилодезом костным трансплантатом или пористым металлическим имплантатом (см. гл. 6), что позволяет избавить больного от длитель­ного ношения торакокраниальной гипсовой повязки.