10. Порушення утворення і виділення жовчі

Жовч секретується печінковими клітинами. Вона складається з води, жовчних кислот, жовчних пігментів, холестерину, фосфоліпідів, жирних кислот, муцину та інших складників. Головний показник жовчоутворюючої і жовчовидільної функції печінки - це екскреція жовчних пігментів, тобто білірубіну і його похідних. Білірубін утворюється з гема шляхом відщеплення заліза і розриву тетрапірольного кільця. Процес відбувається в клітинах системи мононуклеарних фагоцитів (печінка, селезінка, кістковий мозок). Утворений білірубін називають некон’югованим. Він не розчинний у воді й тому циркулює в крові в комплексі з альбуміном. Некон’югований білірубін за допомогою особливого білка лігандину проникає всередину гепатоцита і зв’язується там (кон’югує) з глюкуроновою кислотою. Кон’югований білірубін виділяється у дванадцятипалу кишку і видаляється з організму у формі стеркобіліну з калом і сечею. Частина кон’югованого білірубіну відновлюється до уробіліногену в печінкових ходах, жовчному міхурі й тонкому кишечнику. Уробіліноген у загальний кровотік не потрапляє і в нормі не виділяється. Він всмоктується у ворітну вену і розщеплюється печінкою до піролів.

Порушення жовчоутворення і жовчовиділення проявляється характерними синдромами: жовтяницею, холемією і стеатореєю.

Розрізняють три види жовтяниць: надпечінкова (гемолітична), печінкова (паренхіматозна) і підпечінкова (механічна). Надпечінкова жовтяниця виникає внаслідок надмірного внутрішьосудинного руйнування еритроцитів під дією гемолітичних отрут (сполуки свинцю, зміїна отрута) та інфекційних агентів (гемолітичний стрептокок, малярійний плазмодій), після переливання несумісної крові, в результаті резус-конфлікту в новонароджених, механічного пошкодження еритроцитів (штучні клапани серця, важкий марш). При цій жовтяниці у крові зростає вміст некон’югованого білірубіну, з калом і сечею виділяється багато стеркобіліну. Сеча набуває темного кольору.

Печінкова жовтяниця спричиняється спадковими або екзогенними факторами. В основі спадкових жовтяниць лежать порушення захоплення гепатоцитами некон’югованого білірубіну з крові (синдром Джільберта), недостатня кон’югація його з глюкуроновою кислотою через дефіцит ферменту глюкуронідази (синдром Кріглера-Найяра) або утруднене видалення кон’югованого білірубіну з гепатоцита в жовчний капіляр (синдром Дубіна-Джонсона). Набута форма цієї жовтяниці розв’язана з ураженням гепатоцитів вірусними, токсичними та іншими агентами. Патогенетичний механізм її - ослаблення процесів кон’югації білірубіну в гепатоцитах. Печінкова жовтяниця характеризується такими розладами пігментного обміну: в крові зростає некон’югований і з’являється кон’югований білірубін; з калом і сечею зменшується виділення стеркобіліну; в сечі з’являються уробіліноген і кон’югований білірубін. Поява кон’югованого білірубіну в крові пояснюється двояко: по-перше, коли гепатоцити руйнуються, між кровоносними і жовчними капілярами утворюються щілини, крізь які кон’югований білірубін повертається у кров (стінкою між цими капілярами служить моношар гепатоцитів); по-друге, білірубін, який зв’язався з глюкуроновою кислотою в пошкоджених гепатоцитах, виходить не тільки в жовчний капіляр, але й назад у кров’яний. Уробіліноген з’являється в сечі тому, що уражена печінка не спроможна розщепити його до піролів.

Підпечінкова жовтяниця пов’язана з утрудненням відтоку жовчі у дванадцятипалу кишку (пухлина, жовчнокам’яна хвороба, рубець). У крові багато некон’югованого білірубіну. В калі й сечі - мало стеркобіліну, зате із сечею виділяється кон’югований білірубін. Оскільки жовч не потрапляє в кишечник, гальмується травлення жирів, і вони виводяться з калом (стеаторея). Разом із ними втрачаються жиророзчинні вітаміни. Кал стає безколірним (ахолічним) і набуває гнильного запаху. Жовч токсично діє на печінку. В ній виникають гнізда некрозів із подальшим руйнуванням і розвитком цирозу (біліарний холестатичний цироз).

При паренхіматозній і, особливо, механічній жовтяницях у кров потрапляють жовчні кислоти. Розвивається холемічний синдром. Характерні прояви його - брадикардія, гіпотензія, збудження нервової системи, свербіння шкіри. Через брак вітаміну К знижується здатність крові до згортання, з’являються численні цяткові й масивні крововиливи (геморагічний синдром). З аутоінтоксикацією пов’язані пошкодження нирок і розвиток печінково-ниркової недостатності.

Стеаторея - це синдром порушення травлення і всмоктування жирів. Характерне для механічної жовтяниці, коли жовч не потрапляє у дванадцятипалу кишку. Жири виділяються з калом, разом із ними втрачаються жиророзчинні вітаміни.