Критерії активності пієлонефриту в дітей

Ознака	Ступінь активності
	І	ІІ	ІІІ
Температура тіла	Нормальна чи субфебрильна	Менше 38,5 0 С	Вище 38,5 0 С
Симптоми інтоксикації	Відсутні чи незначно виражені	Помірно виражені	Значно виражені
Лейкоцитоз, 109/л	До 10	11-14	15 і більше
ШОЕ, мм/год	До 15	16-24	25 і більше
С-реактивний білок	Немає/+	++	+++/++++

Лабораторні дослідження

Обов`язкові

аналіз крові клінічний

аналіз крові біохімічний з визначенням рівня креатиніну, сечовини

загальний аналіз сечі

аналіз сечі за Нечипоренком

аналіз сечі за Зимницьким

бактеріологічне дослідження сечі

для дівчат - мазок з піхви

Інструментальні дослідження

Обов`язкові

Вид обстеження	ІСС	Частота
Огляд	наявність фімозу або сінехій	в дебюті ІСС та при кожному загостренні
Добовий ритм та об’єм сечі	гострий процес або рецидив	одноразово
	в подальшому	за необхідності
Термометрія	гострий процес або рецидив	Щоденно
	в подальшому	за необхідності
Контроль артеріального тиску	на початку, в подальшому - за наявності артеріальної гіпертензії	Щоденно
	в інших випадках	1 раз на 1-2 місяці
УЗД сечової системи	гострий процес або рецидив	одноразово
	період зворотнього розвитку	одноразово
	стадія ремісії	1 раз на 6-12 місяців
Ексреторна урографія, КТ, МРТ	гострий процес або рецидив	за необхідності
Мікційна цистографія	гострий процес у хлопчиків або 2 епізоди у дівчаток за умов ліквідації бактеріурії	обов’язково у дітей до 1 року
	в подальшому	за необхідності
Динамічна та статична реносцинтиграфія	при хронічному процесі	за необхідності

Допоміжні:

екскреторна урографія

цистоуретероскопія

функціональні дослідження сечового міхура (за необхідності)

доплерографія судин нирок

добовий моніторинг артеріального тиску

ангіографія судин нирок (за необхідності)

комп’ютерна томографія нирок (за необхідності)

магніторезонансне дослідження нирок

(за необхідності)

Консультації спеціалістів

гінеколога, уролога, оторіноларинголога, за необхідності - інших.

Таким чином, в діагностиці ІСС слід дотримуватись наступного алгоритму (рисунок 2) [6].

Л ікування пієлонефриту

Основним принципом лікування являється індивідуальний підхід.

Додаткові умови: (Режим фізичного навантаження)

В періоді гіпертермії - ліжковий режим до зменшення симптомів інтоксикації, в наступному - кімнатний режим, поступове включення лікувальної фізкультури.

Період ремісії - загальний режим за віком, з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження, уникати переохолодження.

Дієтотерапія

Лікувальне харчування: стіл 5, при порушенні функції нирок – стіл 7а, 7.

Обмеження солі - за наявності порушення функції нирок та/чи артеріальної гіпертензії.

Обмеження м`яса - при порушенні функції нирок.

Вживання рідини

Рекомендовано водне навантаження з розрахунку 25-50 мл/кг/добу (достатність питного режиму оцінюється за величиною діурезу - 1,5-2 л) під контролем своєчасного опорожнення сечового міхура (не рідше 1 разу на 2-3 години).

Прийом рідини може обмежуватись при порушенні функції нирок, артеріальної гіпертензії, обструктивних уропатіях.

Питний режим включає чай, лужну мінеральну воду, чисту воду, компоти (з сухофруктів), молочні продукти, фітотерапію. При лужній реакції сечі показано збільшення кислих валентностей - морси, напої з журавлини, брусниці, тощо.

Антибактеріальна терапія

Основна терапія.

Стартова емпірична терапія триває 10-14 діб. За відсутності результатів посіву сечі та антибіотикограми слід пам`ятати, що препарат емпіричної терапії повинен

• діяти на збудника, що найчастіше зустрічається,

• не бути нефротоксичним,

• мати переважно бактеріцидний ефект,

• створювати терапевтичні концентрації в нирковій паренхімі та сечі.

Препаратами першого ряду є

• цефалоспорини переважно ІІІ покоління (цефуроксім, цефтріаксон (бажано с сульбактамом), цефотаксим, цефтазидім, цефоперазон, цефіксим, цефтібутен); антибактеріальні препарати першого вибору для ступінчастої терапії однієї групи: цефотаксим (наприклад, клафоран), цефтріаксон, цефоперазон (наприклад, цефобід), цефтазидім (наприклад, фортум) 3-4 дні і потім цефуроксим або цефексим (наприклад, цефікс) 7-10 діб (за наявності вагітності – всього 14 діб)

• «захищені пеніциліни» (амоксицилін/клавунат, амоксицилін/сульбактам, наприклад, сульбактомакс),

• фторхінолони* 2-4 покоління (левофлоксацин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин),

*не рекомендується призначення у дітей до 18 років у зв`язку з можливим впливом на формування кістково-хрящової системи, але застосовуються як препарати другого ряду при ускладненому ПН, виділенні P.aeruginosa, полірезистентних грамнегативних збудників, а також по життєвим показанням.

Антибактеріальна терапія проводиться ступінчатим методом в стаціонарі (парентерально із переходом на прийом препаратів (можливо - в межах однієї групи) per os після нормалізації температури), через рот – при амбулаторному лікуванні (із 2 місяця життя).

Застосовуються вікові дози з відповідною корекцією за наявності порушення функції нирок.

Профілактична терапія

Застосовується як амбулаторний етап лікування (після прийому терапевтичних доз антибактеріальних препаратів) дітям молодшого віку, що вже мали епізод пієлонефриту, за наявності ризику розвитку рубців, при інфікованої сечокам'яної хворобі, при ризику рецидивів ІСС, хронічних ІСС, за наявності вроджених вад сечовивідної системи, супутній урогенітальній інфекції, нейрогенному сечовому міхурі, цукровому діабеті, тривалій іммобілізації. Препаратами вибору є фурамаг, сульфаметаксозол/триметроприм (бисептол), фурагин, фурадонін або канефрон Н. Крім останнього, всі перелічені препарати використовують однократно на ніч в 1/3-1/4 від добової дози протягом 3-6 місяців кожний із загальною тривалістю прийому до 2 років. Вагітним профілактичне лікування призначається канефроном Н, фурадоніном або цефалексином. Після трансплантації нирки показана профілактика бісептолом 1-2 мг/кг 6 місяців.

Посиндромна терапія

Лікування дегідратації здійснюється шляхом водного навантаження, дезінтоксикація - застосуванням дезінтоксикаційних препаратів (реосорбілакт, ксилат, ліпін). При відмові від перорального прийому рідини, ознаках дегідратації, значному інтоксикаційному синдромі проводиться інфузійне введення 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину натрію хлориду.

При гіпертермії застосовуються жарознижуючі - парацетамол, нимесулид (обережно, згідно до інструкції)

У випадках больового синдрому призначаються антиспастичні препарати.

За необхідності – про, пре і симбіотики (йогурт, біоспорин, біфі-форм, фруктоза, лактоза, екстралакт, біфілакт-екстра, симбітер 1,2), а також антигістамінні та протигрибкові препарати.

Фітотерапія рекомендована фітоніринговими препаратами (наприклад, канефрон Н).

Інгібітори АПФ або блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ (БРА) призначаються при хронічному ПН для гальмування склеротичного процесу та антипротеїнуричної дії, використовуються - еналаприл, лізиноприл, фозиноприл, моексіприл, спіраприл, ірбесартан, кандесартан, валсартан, епросартан, телмисартан.

Таким чином, основа лікування ПН в стаціонарі за схемою «3+» - приклад:

1. антибактеріальна терапія ступінчаста (наприклад цефалоспорин ІІ-ІІІ покоління (цефтріаксон/сульбактам (сульбактомакс) 100 мг/кг/добу в 2 введення в/в 3 дні, потім цефікс 8 мг/кг/добу через рот 7 діб)

2. регідратація через рот та дезінтоксикація внутрішньовенно (реосорбілакт 5 мл/кг/добу в два введення)

3. жарознижуючі та протизапальні (за необхідністю): парацетамол 3-4 дні і німесулид до 10 діб (дітям, старше 12 років).

«+» - запобігання рецидиву: профілактичне лікування фурамагом 25 мг на ніч 3-6 місяців.

Амбулаторно (неважкий перебіг, не має дегідратації і гіпертермії): за схемою «2+»

1. наприклад, цефікс один раз на добу 10 діб або амоксицилин/клавуланат в суспензії двічі на добу 10 діб через рот

2. жарознижуючі та протизапальні (за необхідністю): парацетамол 3-4 дні і німесулид до 10 діб (дітям старше 12 років).

«+» - запобігання рецидиву: профілактичне лікування фурамагом 25 мг на ніч 3-6 місяців.

Фітотерапія.

Фітопрепарати, що застосовуються при мікробному запаленні сечових шляхів: канефрон Н, цистенал, уролесан, фітолізин, цистон.

Офіцинальні фітосуміші та лікувальні чаї, що застосовуються при мікробному запаленні сечових шляхів не мають доказової бази, то їх застосування сумнівне. Очевидно, перевагу слід надавати фітонірінговим препаратам (наприклад, канефрон Н).

Фітокомпоненти, що ефективні при мікробному запаленні сечових шляхів: ортосифон, овес, березове листя і бруньки, буквиця лікарська, бузина (корінь, квіти), плоди глоду, грицики, кукурудзяні стовпчики, насіння льону, медунка лікарська, подорожник, спориш, ягоди та листя суниці, волошка, петрушка городня (насіння, коріння), брусниця, бурда, золотушник, лаванда колоскова, мучниця звичайна, шишки хмелю, ягоди ялівцю, листя чорної смородини.

 КРИТЕРІЇ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ

Пієлонефриту: покращенням клінічного стану через (2-3 доба), відсутність бактеріурії (3-4 доба) години, нормалізація аналізів сечі (4-5 доба).

Критерії ефективності застосованого режиму антибактеріальної терапії:

• тривалість ремісії

• кількість рецидивів

• перехід гострого ПН в хронічний

• швидкість прогресування ПН до розвитку хронічної ниркової недостатності

• швидкість наростання порушення функції нирок

• тривалість життя

• якість життя.

 

Затверджено Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 31.08.2004 № 436