Протокол лікування дітей з гострим та хронічним гломерулонефритом

Гломерулонефрит (ГН) - гетерогенна група імуно-запальних захворювань переважно клубочкового апарату нирок з різною клініко-морфологічною картиною, перебігом та наслідками. На сьогодні замість ГН частіше використовують термін гломерулопатії для позначення сукупності різних морфологічних варіантів ГН і мембранозних нефропатій.

2. Класифікація

Основою робочої клінічної класифікації ГН у дітей в Україні є прийнята в 1976 р. у м. Вінниці класифікація первинного ГН.

Форма	Активність ниркового процесу	Стан ниркових функцій
Гострий ГН з нефритичним синдромом з нефротичним синдромом з ізольованим сечовим синдромом з нефротичним синдромом, гематурією та/чи гіпертензією	Період початкових проявів Період зворотного розвитку Перехід в хронічний ГН	без порушення функції нирок з порушенням функції нирок гостра ниркова недостатність
Хронічний ГН* нефротична форма змішана форма гематурична форма	Період загострення Період часткової ремісії Період повної клініко-лабораторної ремісії	без порушення функції нирок з порушенням функції нирок хронічна ниркова недостатність
Підгострий (швидкопрогресуючий) ГН		з порушенням функції нирок хронічна ниркова недостатність

*клінічно виправдано виділення при хронічному ГН додаткового варіанта - ізольованого сечового синдрому

Гострий ГН - це гостре пошкодження нирок, що виникає після бактеріального, вірусного, паразитарного захворювання, з інших причин через певний проміжок часу (2-6 тижні) і має, звичай, циклічний перебіг (за міжнародними стандартами гострий ГН - це ГН, що виникає спорадично після стрептококової інфекції, підтвердженої висівом із зіва стрептокока, наявністю в сироватці стрептококових антигенів та антитіл, гіпокомплементемії). Тривалість гострого ГН обмежується 1 роком від початку захворювання, при давності процесу більше 3-х місяців говорять про тенденцію до затяжного перебігу, більше 6-ти місяців - про затяжний перебіг, більше 1 року - про перехід в хронічний ГН (іноді виділяють первинно-хронічний варіант, коли ГН виявляється випадково). Швидкопрогресуючий (злоякісний) ГН характеризується надвисокою активністю захворювання, що супроводжується прогресуючим падінням функції нирок, гіпертензією, анемією, розвитком термінальної уремії в строки до декількох місяців.

Клінічно розрізняють

• ізольований сечовий синдром - сечовий синдром (протеїнурія, гематурія, циліндрурія) без екстраренальних проявів (може відмічатися при гострому ГН чи бути виходом іншого клінічного синдрому при хронічному ГН),

• нефритичний синдром - екстраренальні прояви (набряки та/чи гіпертензія) та сечовий синдром у поєднанні з нормальною чи мінімально зміненою протеїнограмою у вигляді гіпергамаглобулінемії (варіант гострого ГН),

• гематурична форма - сечовий синдром з переважанням гематурії (варіант хронічного ГН, може маскувати хворобу Берже, спадковий нефрит, захворювання тубулоінтерстиційної тканини й судин нирок, дизметаболічні нефропатії, тощо),

• нефротичний синдром (при гострому ГН) чи форма (при хронічному ГН), змішана форма (при хронічному ГН)

При швидкопрогресуючому ГН виділяють різні імунопатогенетичні типи:

I. Аутоімуний ГН з антитілами до базальної мембрани (при синдромі Гудпасчера).

II. Імунокомплексний ГН (постстрептококовий, при пурпурі Шенляйн-Геноха, системному червоному вовчаку).

III. ГН з антитілами до цитоплазми нейтрофілів (ANCA) без імунних депозитів (при гранулематозі Вегенера, вузелковому періартеріїті).

Перебіг ГН може бути

• циклічним - проходити всі стадії послідовно (при гострому ГН),

• рецидивуючим - зі спонтанними чи медикаментозно обумовленими ремісіями різної тривалості (рідкорецидивуючий - до 2 рецидивів за 6 місяців від початку терапії, часторецидивуючий - більше 2 рецидивів),

• торпідним - з високою активністю патологічного процесу, що тривало утримується,

• прогресуючим - з розвитком хронічної ниркової недостатності.

Відрізняють

• первинний ГН (самостійні, первинні пошкодження клубочків) та

• ГН, обумовлений великою групою вроджених, спадкових чи набутих захворювань (дифузними захворюваннями сполучної тканини, системними васкулітами, нирковим дизембріогенезом, хворобами обміну речовин, інфекційними захворюваннями, тромбозом ниркових вен, тощо).

Морфологічно ГН може бути представлено

• хворобою мінімальних змін,

• фокально-сегментарним гломерулосклерозом,

• мембранозною нефропатією,

• мезангіопроліферативним ГН,

• мембранозно-проліферативним (мезангіокапілярним) ГН,

• екстракапілярним ГН,

• фібропластичним ГН.

В залежності від реакції на терапію глюкокортикоїдами (ГК), які призначаються при певних умовах, відрізняють

• гормоночутливі варіанти - досягнення клініко-лабораторної ремісії на 2-4 тижні лікування максимальними дозами,

• частково гормоночутливі (пізня гормоночутливість) - досягнення часткової ремісії після 8 тижнів лікування на підтримуючій дозі ГК,

• гормонорезистентні - відсутність ремісії на фоні лікування і після його закінчення,

• гормононегативні - погіршення клініко-лабораторних показників на фоні лікування.

Етіологія. Причину захворювання вдається встановити не у всіх випадках. Припускають роль нефритогенні штамів стрептокока, персистуючих вірусів (гепатиту В, цитомегаловірусу, вірусів Коксакі, Епстайна-Барр, грипу та ін), генетичнодетермінованих особливостей імунітету (наприклад, дефект в системі комплементу або клітинного імунітету). Виникненню захворювання сприяють вроджені ниркові дисплазії.

Фактори ризику розвитку постстрептококового ГН м.б. наступні:

• обтяжена спадковість відносно інфекційно-алергічних захворювань;

• підвищена сімейна сприйнятливість до стрептококової інфекції;

• наявність у дитини хронічних вогнищ інфекції, гіповітамінозу, гельмінотозів;

• переохолодження;

• гострі респіраторні вірусні інфекції.

Патогенез

Виділяють імунологічно зумовленіі імунологічно не обумовлені варіанти захворювання. Імунологічно зумовлені можуть бути імунокомплексного, рідше аутоантітельного генезу. Незважаючи на те що у багатьох хворих захворювання можна розглядати як алергічну реакцію на вакцинацію, лікарські препарати та інші фактори, при дослідженні клубочків імуногістохімічним методом не виявляють специфічних змін. За допомогою електронної мікроскопії виявляють редукцію малих відростків подоцитів, що свідчить про метаболічнізміни в клітинах. Патологія подоцитів призводить до порушення цілісності клубочкового фільтра. В результаті білки і ліпіди в надмірній кількості проникають в первинну сечу і, реабсорбіруясь, накопичуються в каналидевом епітелії. азвівается білкова і жировадегенерація тубулярних клітин, чітко видима при світловій мікроскопії, що за старих часів дало привід називати патологічний процес «ліпоїдному нефрозом».

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

Основні можливі клінічні прояви

• початок - поступовий з наростанням симптомів або за 7-21 день до появи перших ознак - причинний фактор (інфекція, сенсибілізація, вакцинація, введення білкових препаратів, переохолодження, стрес, тощо)

• симптоми інтоксикації

• олігурія

• абдомінальний синдром

• біль в попереку

• інтестінальний синдром

• гіпертермія

• порушення сечопуску

• артралгії

• висипка

Клінічні критерії:

• макрогематурія чи гемоглобінурія

• артеріальна гіпертензія

• набряки

Параклінічні критерії:

• гіпергамаглобулінемія

• екскреція білку >0,2-1,0 г/доба

Можливі лабораторні ознаки

• аналіз крові

• клінічний (збільшення ШЗЕ, лейкоцитоз зрушення лейкоцитарної формули вліво)

• біохімічний (диспротеїнемія, гіперкоагуляція, азотемія)

• імунологічний (зменшення С3-фракції комплемента, зростання Ig G, M, кріоглобулінемія, виявлення антистрептококових антитіл, позитивний стрептозімний тест)

• аналіз сечі

• еритроцитурія (макрогематурія, мікрогематурія; значна - >100 еритроцитів в полі зору, помірна - 25-100 еритроцитів в полі зору, незначна - <15-20 еритроцитів в полі зору), гемоглобінурія

• абактеріальна лейкоцитурія

• зміна питомої ваги (гіперстенурія при значній протеїнурії чи макрогематурії, гіпостенурія при порушенні функції нирок)

• циліндрурія

Лабораторні дослідження

Обов`язкові:

аналіз крові клінічний з визначенням тромбоцитів

аналіз крові біохімічний з протеїнограмою, визначенням рівню холестерину, креатиніну, сечовини

загальний аналіз сечі

визначення добової екскреції білку

аналіз сечі за Нечипоренком

аналіз сечі за Зимницьким

імунологічні дослідження крові з визначенням АСЛ-О, IgG, M, A,, комплементу (С3-фракція), циркулюючих імунних комплексів (по можливості).

Допоміжні:

Крові:

визначення антистрептокінази

визначення антитіл до базальної мембрани клубочків та цитоплазми нейтрофілів (ANCA)

кислотно-лужний стан

визначення рівня лужної фосфатази, амілази

ліпідограма

визначення продуктів деградації сполучної тканини (С-реактивний білок), білково-осадових проб (тимолова, Вельтмана), ревматоїдного фактору

визначення продуктів деградації фібрину, протамінсульфатний та етаноловий тести

вірусологічні дослідження для виявлення маркерів гепатитів

обстеження на TORCH-інфекцію

визначення антитіл у складі Ig G, M до вірусів кору, цитомегалії, герпеса

виявлення антинуклеарних антитіл, LE-клітин

HLA-типування

визначення інтерферонової активності

визначення рівня лізоцима

визначення рівню бета-2-мікроглобуліна

дослідження транспорту солей

Сечі:

визначення осмоляльності

дослідження транспорту солей

визначення рівню бета-2-мікроглобуліна

визначення рівня лізоцима

Зіва:

мікроскопія букального змиву

мазок на гемолітичний стрептокок

Кала:

копрограма

Інструментальні дослідження

Обов`язкові:

Вид обстеження	Стадія ГН	Частота
Контроль артеріального тиску	період розгорнутих клінічних проявів та при наявності артеріальної гіпертензії в подальшому	щоденно
	період зворотного розвитку та ремісії	2 рази на тиждень
	період ремісії	за необхідності
Контроль ваги тіла	при набряках	щоденно
	в інших випадках	1 раз на 1-2 місяці
Проба Мак-Клюра	при прихованих набряках	за необхідності
Дослідження очного дна	період розгорнутих клінічних проявів, при лікуванні делагілом	щомісячно
	при наявності ангіоспастиної енцефалопатії	частіше
	в подальшому	за необхідності
ЕКГ	період розгорнутих клінічних проявів	одноразово
	в подальшому	за необхідності
УЗД сечової системи з імпульсною доплерометрією	період розгорнутих клінічних проявів	одноразово
	період зворотнього розвитку	одноразово
	період ремісії	за необхідності
УЗД органів черевної порожнини	період розгорнутих клінічних проявів	одноразово
	в подальшому	за необхідності
Рентгенологічне дослідження кісток, легень		за необхідності
Радіонуклідні дослідження - при можливості (непряма ренангіографія, динамічна та статична реносцинтіграфія)	період розгорнутих клінічних проявів	двічі
	в подальшому	1 раз на 1-2 роки
Біопсія нирки пункційна (бажана)	до призначення програмного лікування	одноразово
	після завершення програмного лікування	одноразово
	перед зняттям з диспансерного обліку	одноразово

Допоміжні:

добовий моніторинг артеріального тиску

функціональні дослідження сечового міхура (за необхідностю)

ЕЕГ

ФКГ

ехокардіографія з оцінкою функціонального стану

УЗД кісток

екскреторна урографія – в період ремісії

мікційна цистографія – в період ремісії (за необхідностю)

гепатобілісцинтіграфія

аудіограма

біопсія сіновіальної оболонки

Консультації спеціалістів

оторіноларінголога, окуліста, стоматолога, за необхідності - гастроентеролога, інфекціоніста, кардіолога, гематолога, ендокринолога, уролога, гінеколога, інших.

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

В періоді розгорнутих клінічних проявів захворювання та на початку зворотного розвитку лікування здійснюється в умовах стаціонару і включає режим, дієту, диференційоване призначення патогенетичних, симптоматичних засобів в залежності від варіанту ГН, усунення провокуючих факторів. Підтримуюча терапія проводиться амбулаторно тривало (1-2,5 роки).

Перед призначенням препаратів враховуються

• можливість спонтанної ремісії,

• необхідність призначення симптоматичної терапії ще до застосування патогенетичних засобів,

• можливі ускладнення та побічні ефекти лікування.

• Основним принципом лікування залишається індивідуальний підхід.

Режим фізичного навантаження

Період розгорнутих клінічних проявів - ліжковий режим протягом не менше 2 тижнів від початку захворювання (чи загострення).

Розширення режиму (кімнатний) - при зменшенні активності патологічного процесу в нирках (зменшенні набряків, артеріальної гіпертензії, макрогематурії). Поступове включення лікувальної фізкультури.

Період ремісії - загальний режим за віком, з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження, виключенням переохолодження.

На першому році від початку захворювання відвідання дитячих колективів не рекомендується (для школярів - організація учбового процесу в домашніх умовах).

Дієтотерапія

В періоді розгорнутих клінічних проявів (або загострення) ГН використовуються раціони №7 по Певзнеру.

• Обмеження солі проводиться

• в перші 2 тижні гострого процесу,

• при вираженному набряковому синдромі та/чи гіпертензії надалі.

• Обмеження м`яса проводиться

• в перші тижні гострого процесу,

• при азотемії.

• Під час глюкокортикоїдної терапії необхідно збільшити вміст калію та кальцію в харчуванні (сухофрукти, печена бульба, кефір, молоко, курага, ізюм, поступово сир та петрушка).

• При застосуванні сечогінних препаратів - збільшити надходження калію з їжею.

В періоді ремісії - стіл №5, рекомендовано 1-2 вегетаріанські дні на тиждень.

Вживання рідини

Прийом рідини обмежується при порушенні функції нирок, значних набряках та гіпертензії. В інших випадках кількість рідини, що надійшла в організм, не лімітується, але контролюється. Об`єм рідинного навантаження (випито+в продуктах харчування+довенно) має відповідати втратам - діурез напередодні+блювота+рідкий стілець+200-250 мл (чи 250 мл/кв.м поверхні тіла).

Питний режим включає чай, лужну мінеральну воду, чисту воду, компоти (з сухофруктів), молочні продукти.

Усунення провокуючих ГН факторів

Проводиться з урахуванням попереднього захворювання та наявності вогнищ інфекції.

Антибактеріальна терапія, як правило, призначається на 2-4 тижні (при наявності активних вогнищ інфекції або високих титрів АСЛ-О в динаміці - довше). Використовуються полусинтетичні пеніциліни, макроліди, цефалоспоріни II-III покоління (дози коригуються при нирковій недостатності) в поєднанні з антигістамінними препаратами I-II покоління (за показаннями).

При виявленні TORCH-інфекції призначаються противірусні препарати за прийнятими схемами, при визначенні маркерів гепатиту - інтерферонотерапія, при документованому специфічному процесі - заходи, відповідно до виявленного чинника (протисифілітичні, протималярійні, протитуберкульозні, тощо).

Сечогінні препарати

Застосовуються петльові, тиазидні, калійзберігаючі діуретики (при відсутності азотемії та гіперкаліемії), осмодіуретики.

При значному набряковому синдромі перевага надається інфузійній терапії зі швидкістю 20-25 крапель на хвилину, в кінці довенно вводиться лазикс. Застосовуються розчини полюглюкіна, реосорбілакту, реополіглюкіна, реоглюмана (10-15 мл/кг), декстрану (10-40 мл/кг), іноді - 10-20-50% розчин альбуміну 0,5-1 мг/кг.

При тривалих набряках звичай призначаються петльові діуретики в преривчатому режимі (через 1-3 дні).

При вичерпаних можливостях діуретичної терапії можливе застосування ультрафільтрації, парацентезу.

Використання фітопрепаратів, як правило, малоефективне, але може бути альтернативою в лікуванні резистентних набряків.

Гіпотензивні препарати

Препаратами вибору є інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), антагоністи ангіотензивних рецепторів (АРА) II, ділтиазем, блокатори бета-рецепторів, діуретики, їх комбінації. У випадку загрози еклампсії дом`язово вводять допамін, лазікс, при еклампсії - прямі вазоділятатори довенно чи допамін, бета-блокатори, внутрішньо - нітрати. При судомах - лікування у відділенні інтерсивної терапії згідно відповідного протоколу.

Відновлення функції нирок

При порушенні азотовидільної функції нирок проводиться інфузійна терапія сольовими розчинами з форсуванням діурезу, ентеросорбція (ентеросгель, інші), призначаються препарати, що знижують вміст азотистих речовин в крові (кетостерил, леспенефрил, тощо).

При неефективності консервативної терапії та наростанні азотемії - екстракорпоральні методи детоксикації.

Патогенетичне лікування

До "агресивних" методів, які грубо порушують гомеостатичні процеси і призначаються на етапі вираженої активності патологічного процесу (в першу чергу при НС, швидкопрогресуючому ГН) відносять глюкокортикоїди, цитостатичні і альтернативні препарати, плазмаферез (впливають на імунне запалення) та гепарін (діє на неімунні фактори прогресування). Більш м`яка, "зберігаюча", нефропротекторна дія притамана препаратам, що впливають на неімунні фактори прогресування ГН - делагілу, інгібіторам АПФ, антиагрегантам, антагоністам кальція, АРА, нестероїдним протизапальним препаратам, гіполіпідемічним засобам, мембраностабілізаторам.

Інгібітори АПФ.

Насьогодні являються основним засобом лікування ГН за відсутності НС в зв`язку з вираженою антипротеїнуричною та антисклеротчною дією (при збільшенні дози вдвічі та вище і тривалому - більше 6 місяців - застосуванні під контролем вмісту калію та креатиніну крові).

Призначаються при наявності

• артеріальної гіпертензії,

• сечового синдрому з переважанням протеїнурії в разі відсутності активності ГН за біохімічними показниками,

• зниження функції нирок.

Ефект посилюється при низькосольовій дієті та одночасному призначенні діуретиків. Найчастіше використовуються еналаприл, лізіноприл, раміприл, в разі підвищення креатиніну – моноприл або моексіприл.