5 Билет

2 Стенокардия - бұл кең тараған ауру, негізгі клиникалық белгісі ұстамалы кеудедегі ауыру сезімі, ол жедел тәждік жүрек артерияларындағы қан айналымының бұзылуының зардабынан болады.

Этиологиясы мен патогенезі. Жүрек қыспасының дамуының негізгі себебі жүректің тәждік артериясының атеросклерозы. Ауру дамуының алғашқы сатысында стенокардия ұстамасының себебі тәждік артериялардың тарылуы болып табылады. Жүректің қан тамырларының түйілуі (ангиоспазм) нейрогуморальдық механизмінің бұзылуын және симпатикалық, адреналдық жүйенің белсенділенуінің жоғарылауының нәтижесінде катехоламиндердің көп бөлініп шығуы байқалады. Осының әсерінен миокардтың оттегіге мұқтаждығынан гипоксия байқалады. Осындай жағдайда миокардтың оттегіге мұқтаждығы мен тәждік артерияның қан айналымының мүмкіншілігі арасындағы тепе-тендік бұзылады, көбінесе ол физикалық күш түскенде байқалады. Стенокардия ұстамасы тәждік артериялардың рефлекторлық нерв жүйесінің бұзылуында кездеседі.

Клиникалық белгілері. Төс сүйегінің артында, жүрек аймағында ауырсыну. Ауырудың сипаттамасы әр түрлі болады: қысып, ауырлық сезіну, кейде пышақ сұққандай ауырсыну. Ауыру сезімі күштілігі бойынша да әр түрлі болады, көпшілігінде науқаста қорқыныш сезімі пайда болады. Ауыру сезімі сол иыққа, қолға, мойынның және бастың сол жағына, төменгі жақ сүйегіне, жауырын аралығына беріледі. Ауыру оң жаққа да берілуі мүмкін.

Ауыру ұстамасы, негізінен, эмоционалдық немесе физикалық зорығудан кейін, әсіресе жылы жерден суық ауаға шыққанда пайда болады. Зорығу стенокардиясы ұстама түрде, науқастың тыныштық қалпында да пайда болуы мүмкін. Ұстаманың ұзақтығы бірнеше секундтан 20—30 минутқа дейін жетуі мүмкін. Стенокардия ұстамасына тән белгі - науқас нитроглицеринді қолданғаннан кейін ауыру сезімі тарқайды. Ұстаманың ауырлығы әр түрлі, ұзаққа созылған ұстама миокард инфарктына айналуы мүмкін.

Стенокардия ұстама кезінде науқас орнынан жылжымай, қозғалмауға, жүріп келе жатқан кезінде тоқтап, сол қалпында қалуға тырысады. Терісі бозарып, суық тер басуы мүмкін, қорқып үрейлену пайда болады. Пульстің сиреуі, артериялық қысымның төмендеуі бұл науқасқа аса тән емес, керісінше болуы да мүмкін. Кейбір науқастардың айқын тәждік артерияларының кардиосклерозында және миокардтың өзгерістерінде жүрек қыспасының ұстама кезіңде жүрек тахикардиясы және экстрасистолия пайда болады. Жүректі тындағанда жүрек дыбыстары бәсең естіледі. Басқа ағзаларда, жүйелерде айтарлықтай өзгерістер болмайды. Дене қызуы қалыптағыдай, шеткей қан құрамында да өзгерістер болмайды. Жүрек қыспасы ұстамасы кезіндегі түсірген ЭКГ-да тәждік қан айналымының бұзылу белгілері болады. Стандарттық және кеуде тармақтарында S-Т ара-лығының төмеңдеуі, тегістелген қос фазалы немесе теріс Т сермесі пайда болады. Ұстамадан кейін ЭКГ өзінің қалыпты қалпына келеді. Кейде ЭКГ-дағы айтылған өзгерістер тек физикалық жүктемеден кейін пайда болады. Кейбір жағдайларда рентгенконтрастты зерттеулерін қолданып (коронарография) тәждік артериялардың бітелуін (окклюзия) анықтайды.

Стенокардияның ағымы әр түрлі нейрогуморалдық реттелудің бұзылу дәрежесімен тәждік артериялардың атеросклероздық өзгерістеріне байланысты стенокардияның келесі клиникалық түрлерін ажыратады. 1. Тұрақты жүрек қыспасы. Бұл жерде төрт функционалдық топ болады. I топ - жүрек қыспасы ұстамасы тек физикалық жүктемесінен соң пайда болады. II топ — физикалық белсенділігі аздап шектелген стенокардия ұстамасы, 500 метр қашықтықта жүргенде әсіресе суық ылғалды ауаны жұтқанда, баспалдақпен жоғары көтерілгенде пайда болады. III топ - физикалық белсенділігі өте аса шектелген жүрек қыспасы ұстамасы 100-200 метр қашықтықты жүргенде, бір қабатқа көтерілгенде де пайда болады. IV топ -стенокардия ұстамасы тыныштық жағдайда пайда болады. Кейде стенокардия ұстамалары жиілейді, ұзарады, ауыр болып келеді және миокард инфарктісінің пайда болуына әкеліп соғады.

Миокард инфаркты тәждік қан айналымы қызметінің жетіспеушілігінен, жүрек бұлшық еттерінде өлі еттену (некроз) ошағы пайда болуынан туындайды. Миокард инфаркты көбінесе ер адамдарда, 50 жастан асқаннан кейін байқалады. Соңғы уақытта жастарда, көбінесе 30-40 жас аралығындағы ер адамдарда кездеседі.

Этиологиясы және патогенезі. Көп жағдайларда миокард инфарктының 97-98 % себебі тромбозбен асқынған тәждік артериялардың атеросклерозынан болады. Кейбір жағдайларда миокард инфаркты нерв жүйесі тежелгенде пайда болады. Тәждік артериялар түйіліп, жүрек қызметінің гормональды реттелуі бұзылады, сонымен қатар организмнің қан ұюға қарсы жүйесінің өзгеруіне әкеліп соғады, яғни қанда гепарин азайып, қанның фибринолитикалық белсенділігі төмендейді де, микрайналым арнасы бұзылады. Миокард инфарктының пайда болуына әсер ететін себеп-шарттар: семіру, липид алмасу үдерісінің бұзылуы, қант диабеті, темекі тарту, генетикалық өзгерістер, осының бәрі тәждік артериясында атеросклероздың пайда болуына әсер етеді де миокард инфарктын туыңдатады.

Клиникалық көрінісі. Аурудың клиникалық көрінісі оның орналасқан жеріне, некроздың көлеміне байланысты болады. Миокард инфарктының ең негізгі белгісі ұстамалы, төс сүйегінің артының қатты қысып ауырсынуы.

Ауыру сезімі төс сүйегінің артында, жүректің алдыңғы аймағында, кейбір жағдайда кеуде торшасының алдыңғы бүйір бетінде орналасады. Ауыру сол қолға, иыққа, бұғанаға, мойынға, төменгі иек астына, жауырын ортасына беріледі. Ауыру қысып, күйдіртіп мазалайды. Кейбір ауруларда ауыру толқын тәрізді күшейіп және әлсіреп отырады. Миокард инфарктында ауыру сезімі өте ұзақ, 20-30 минуттан бірнеше сағатқа дейін созылады және нитроглицериннен кейін жойылмайды. Ауруда жалпы әлсіздік, ауаның жетіспеушілігі, терлегіштік пайда болады. Алғашқы кезде қан қысымы көтеріледі, содан кейін рефлекторлы қан тамырының жетіспеушілігінен және сол қарыншаның жиырылуының әлсіреуінен қан қысымы төмендейді. Қарағанда науқастың терісі бозарып, қуқыл тартады, жүрек дыбыстары бәсеңдеп, тахикардия, кейбір жағдайда шоқырақ ырғағы пайда болады. Көбінесе жүрек ырғағының және өткізгіштігінің әртүрлі бұзылуы байқалады.

Миокард инфаркты кезінде сондай-ақ жедел жүрек-қан тамырлар жүйесінің жетіспеушілігі дамиды. Инфаркт басталғанынан 1 сағат ішіндегі ауыру - жүрек-қан тамырлар жетіспеушілігінің жүректік шогы деп аталынады. Бұл жүректің систолалық және минуттық көлемінің төмендеуі сол жақ қарыншаның жиырылу қабілетінің кенеттен бұзылуына, оның әлсіреуіне байланысты болады. Минуттық көлемінің төмендеуінің маңызы өте зор, неге десеңіз шеткей қан тамырлар қарсылық етіп, орын толтыра алмайды, сондықтан артериялық қан қысымы төмендеп кетеді. Кардиогенді шок пайда болғанда науқас сылбыр, селқос, қоршаған ортаға немқұрайлы, терісі суық бозғылт көгереді, суық тер басады. Систолалық қан қысымы 80, пульстік қысым 30 мм с. б. Пульс жылдам, әлсіз, кей кезде анықталынбайды. Кейбір науқастарда мұндай жағдай жүректің сол жақ қарынша жетіспеушілігіне, жүрек демікпесі мен өкпе ісінуіне әкеледі. Миокард инфарктының алғашқы сағатындағы кезеңді өте жедел кезең деп атайды. Осы кезеңде ауыру сезімі жоқ болып кетеді, ал ауру сезімі тек қосымша перикардит пайда болғанда сақталады. Объективті перикардиттің белгісі жүрек үстінен перикард үйкеліс шуылы естіледі. Бірнеше сағаттан кейін ыстығы көтеріліп ұстама пайда болады, оның себебі бұлшық еттің босаңсуынан (миомаляция), некроздан және бұлшық еттердің шет жақтарының қабынуынан болады. Дене ыстығының көтерілуі және ұзақтығы некроздың көлемінің үлкеюіне байланысты болады. Қызба 3-5 күннен 10 күнге дейін созылады. Осы кезеңде кейбір ауруларда жүрек жетіспеушілігінің әсерінен гипотония симптомы сақталып қалса, ал кейбіреуінде осы белгі жаңадан көріне бастайды. Жедел кезеңі 2-10 күнге дейін созылады, әрі қарай науқастың халі жақсара бастайды: ыстығы түсіп, кейбіреулерде жүрек жетіспеушілігі жойылады. Мұндай жағдай ошақта өлі еттенудің азая бастағанын, оның дәнекер тіндермен ауысқанын көрсетеді. Осы кезеңнің ұзақтығы 4-8 аптаға созылып, бұл жеделдеу кезең деп аталады. Ұзақтығы 2-6 айға созылатын жүректің жаңа жағдайларға бейімделуін инфарктан кейінгі кезең деп атайды.

ЭКГ-ның көмегімен миокард инфарктісін нақты анықтап қоймай сонымен қатар зақымдалған жүрек бұлшық етінің аумағын, тереңдігі мен көлемін анықтауға болады. Аурудың дамуының бірінші сағаттарын S-Т аралығы және Т сермесінің өзгерістері көрсетеді.

R сермесінің төмендеген бунағы изоэлектрлік сызыққа жетпей, S-Т аралығына өтеді. Одан жоғары көтеріліп доға түзейді, оның дөңес жағы жоғары қараған және Т сермесіне жалғасып кетеді. Монофазалы қисық сызық пайда болады. Бұл өзгерістер әдетте 3-5 күнге дейін сақталады. Содан кейін S-Т аралығы біртіндеп изоэлектрлік сызыққа дейін төмендейді, ал Т серме теріс, терең болады. Терең Q сермесі, ал R сермесі төмендейді немесе жоғалып кетеді, сол кезде QS комплексі түзіледі. Оның болуы трансмуральды инфарктке тән. Инфаркт аймағына байланысты қарыншалық комплексінің өзгерісіне сәйкес шықпаларда байқалады.

Инфарктың тыртықтану фазасында ЭКГ-ның өзгерістері қалпына келуі мүмкін. Миокард инфарктісіне ЭКГ арқылы диагноз қою қиын болған жағдайда, немесе аурудың басталғанынан 5 күндей өткен жағдайда құрамында өлі еттенген тінге әсері бар 55Тс-ін белгіленген изотоп - технеций қолдана отырып, тексеретін радиопункттік әдісті қолдануға болады. Организмге бұл заттарды енгізгеннен кейін, өлі еттенген бөлікке басқа сау тіндерге қарағаңда, көп мөлшерде жиналып қалады. Бұл әдіс миокардтың зақымдалған көлемін білуге жағдай жасайды.

Сонымен қатар науқастың қанын тексерудің де маңызы зор. Аурудың жедел кезеңінде біртіндеп аптаның аяғына қарай қалпына келетін лейкоцитоз дамиды. Кейіннен аурудың 7-10 күнінде ең үлкен көлемге жететін ЭТЖ жоғарылайды. Әрі қарай ЭТЖ бірнеше апта өлі еттену ошағының толық тыртықтануына дейін жоғары болуы мүмкін. Миокард инфарктын анықтауда қан сарысуындағы кейбір ферменттердің белсенділігін анықтаудың маңызы зор. Олар миокардтың өлі етгенген өзгерістері әсерінен босатылған креатинфосфокиназаның 1-5 лактатдегидрогеназасының (ЛДГ) изоэнзимдері, аминотрансфераза, әсіресе аспарагиндік және аз мөлшерде аланиңдік белсенділігі аурудың бірінші тәулігінің аяғында жоғарылайды. КФК белсенділігі 2-3 тәуліктен кейін, аминотрансфераза - 4—5 тәуліктс, ЛДГ — 10—11 күні қалпына келеді.

Ұсақ ошақты миокард инфаркті аздаған ауыру сезімімен және жалпы әлсіздікпен сипатталады. Дене қызуы әдетте жоғары болмайды, лейкоцитоз, аздап ЭТЖ жылдамдайды және ферменттің белсенділігінің жоғарылауы байқалады. ЭКГ-де келесі өзгерістер болады: S—Т аралығы төмендейді, кейде изоэлектрлік сызықтан жоғары, Т серме екі фазалы және теріс болады. Бұл өзгерістер бірнеше күннен кейін жоғалып кетеді. Кейде миокард инфарктінің өзге түрлері болады. Кейбір науқаста ауру тұншығуға алып келетін ентігумен басталады, ал кей кезде алғашында асқазан аймағында ауыру сезімі, құсу, лоқсумен қатар жүреді. Кейбір жағдайда аурудың алғашқы белгісі ретінде жүрек ырғағыңың бұзылуы байқалады.

3 , Асқазан және 12-елі ішек жара ауруы.

2. Мақсаты: Асқазан және 12-елі ішек жара ауруының клиникалық көріністерін, этиологиясын, патогенезін, емдеу тәсілдерін меңгеруді үйрету.

3. Дәріс тезисі:

ЖА дамуына тек күшті теріс эмоция ғана емес, сонымен қатар объективті және субъективті сипаттағы ұсақ күнделікті тітіркенулер де әкеледі. ЖА-ң дамуында аса маңызды рөлді белгілі бір уақытқа қалыптасқан тамақтану тәртібінің бұзылуы алады. ЖА-на шылым шегу, алкогольдік ішімдік қолдану, дөрекі және тітіркендіргіш тағам үнемі қолдану (ащы тағам қоспалары, бұрыш, шексіз сірке қышқылды қолдану, хрен) әкелуі мүмкін.

Клиникалық көрінісі.

ЖА клиникалық ерекшеліктері аса айқын. ЖА-ны кезінде асқазан астындағы ауру сезімі он екі елі ішек жарасындағы ауру сезіміне қарағанда тамақ ішкеннен кейін 30-60 минут ішінде өте жылдам дамиды. Он екі елі ішектің жарасына негізінен үш симптом тән: 1) ауру сезімі; 2) қан кету; 3) рентгенологиялық зерттеуде анықталатын «ниши» симптомы. Кейде атипиялық, ЖА «өшкен» клиникасы болады. Ол көбіне 60 жастан жоғары адамдарда симптомдар айқынсыздығында. Жас адамдарда (20-25) ЖА-ң ағымы айқын, ол күшті ауру сезімі, асқазан секрециясының жоғарлауы және асқазан сөлінде тұз қышқылы жоғарлауы. Бұл кезде қан кету асқазандық немесе ішектік болады. Жараның асқазанның антральді бөлімінде орналасуы кезінде науқастар негізінен асқазан асты және пилородуоденальді аймақтағы ұстама тәрізді ауру сезіміне шағымданады. Бұл ауру сезімі аш қарында тамақ ішкеннен кейін 1 ½ -2 сағ. ішінде және түнгі уақытта байқалады. Ауру жауырын арасына және сәл омыртқа бойына беріледі. Аз мөлшерде тамақтану, сүт, натригидрокарбонаты ауру сезімін аз уақытқа басады. Ауру синдромы күшейгенде науқас құсады, артынша ауру сезімі жеңілдейді. Науқастар ауруды жеңілдету үшін жиі құсық шақырады. Тұрақты қыжылдау, қышқыл кекіру және спастикалық типті іш қату байқалады. Бұл симптомдарының көрінуіне тән: аурудың күшеюі, күз және көктем маусымы, жүйке-эмоционалды күш түсу, ащы және дөрекі тағам қолдану, тамақтану, арасындағы үлкен үзіліс, алкогольді ішімдік қолдану.

Қараған кезде бірден көзге түседі астеникалық конституция, жүдеу, вегетотамырлы лабильділік көріністері, гипергидроз. Тіл түбін жабып қаптаған. Он екі елі ішектің сақиналы аймағында, эпигастрий аймағында пальпация кезінде ауру сезімі болады. Асқазан және он екі елі ішек жарасы науқастарымен жұмыс кезінде мейірбике еңбек және тұрмыс жағдайына, зиянды әдеттеріне, науқастың тұқым қуалаушылығына көңіл аудару керек. Мейірбике асқазан және он екі елі ішек сөлін дұрыс ала білу керек. Бұл кезде науқасты тыныштандырып, процедура мақсатын және мүмкін болатын тиімділікті түсіндіру керк. Асқазанның R-скопиясы аш қарында жүргізіледі, бұл кезде мейірбике науқастың су ішпеуін, емдік препарат қабылдамауын, шылым щекпеуін қадағалау керек. Гастродуоденоскопия кезінде науқас кешкі сағат 20-ға дейін тамақтанып, таңертең тамақ, су қолданбау керек.

Ас қорыту жүйесі аурулары бар науқастарда келесі кедергілер туындауы мүмкін:

-ұтымды тамақтану принциптерін түсінбеу;

-адекватты тамақтану принциптерін түсінбеу;

-диеталы тамақтану принциптерін түсінбеу;

-тағамды және сұйықтықтарды өздігінен қолдана алмау;

-дәмсіз тағам қолдану.

Ас қорыту жүйесі аурулары науқастарына диетотерапия принципін мейірбике білуі тиіс. Қолданылатын тағам жұмсақ, термиялық және химиялық тітіркендіргішсіз, науқас тамақтануы үзілісті жиі болуы керек. Мейірбике кез келген асқазан ауруының ұтымды тамақтану принципін білуі керек, науқастың үйден келген тамағын және тамақтануын бақылап отыруы керек. Нәжісін қадағалау керек. Жара ауруы бар науқастың тамақтануының арасындағы ұлттық интервал 3-4 сағ. ЖА түнгі ауру сезімімен ерекшеленеді, науқас түнге қарай аз тамақтануы керек (1 стакан сүт), сүт басқа тағамға қарағанда асқазан сөлінің аз бөлінуіне әкеледі. Он екі елі ішек және асқазан ЖА кезінде № 1 диета ұсталады. Бұл диетаны науқас еңбекке қабілеттілігі қалпына келгеннен кейін 1-2 жыл бойы ұстануы керек. ЖА кезіндегі негізгі емдеу факторларына жатады: физикалық және психикалық тыныштық, механикалық және химиялық өңделген тағам қолданбау, эмоционалдық және физикалық күш түсірмеу, жеткілікті мөлшерде кулинарлы өнделмеген дөрекі тағамнан бас тарту, шылым шекпеу, алкогольді ішімдік қолданбау. Науқас келесі гигиеналық ұсыныстарды сақтау керек: тағамды жақсылап шайнау, 8-9 сағ. ұйықтау, тісінің жағдайын бақылау, қажеттілігіне қарай протездеу.

Ауру кезіндегі алғашқы көмек:

Алғашқы медициналық көмек көрсетпестен бұрын науқастан ауру сипаты, ұзақтығы, оның бұзылыстар бар-жоғы (құсу, жүрек айну, қыжылдау, кекіру) туралы сұрастыру керек. Дәрігер келгенше науқасты жатқызып, ішіне мұз салынған қапшық қою керек. Дәрігердің белгілеуінсіз ауру сезімін басатын препараттар, қыздыруға тыйым салынады.

Құсу – ас қорыту жолдарындағы заттарды негізінен асқазаннан ауыз арқылы кейде мұрын арқылы еріксіз шығару. Жиі қайталанып құсу ағзаның жүдеуіне, сусыздануына, микроэлементтер әсіресе калий жоғалтуына әкеледі. Мұндай жағдай көбіне асқазан, он екі елі ішек жарасы ауруының күшеюі сатысында көрінеді.

Жедел көмек. Құсу пайда болғанда шұғыл дәрігерге хабарлап, құсық массасына көңіл аудару керек. Егер жара асқазан қабырғасындағы ірі қан тамырын эрозияға ұшыратса онда құсық массасы шамалы немесе толық қан ұйындысын тұруы мүмкін. Асқазан қуысында қан тұрып қалса ол тұз қышқылы әсерінен тұз қышқылды гематинге айналады, сондықтан құсық «кофе қоюына» ұқсас болады.

Құсу кезіндегі дәрігер алды көмек. Егер науқас жағдайы мүмкіндік берсе науқасты отырғызып, кеудесін және тізесін кленкалы алжапқышпен жауып алдына леген немесе шелек қояды. Медициналық қызметкер науқасты сәл еңкейтіп иығынан ұстап тұрады. Егер науқас отыра алмаса, онда оны қырынан жатқызып, басын төсек жиегіне шығарып қояды. Аузы маңына латок, басының астына клеенка төселеді. Құсу кезінде науқас жанында тұрып, оның аузын шаюға немесе сүртуге 2 % натрий бикарбонатын, 0,01% калий перманганат ерітіндісін беру керек. Бөлінген құсықты шыны немесе эмаль ыдысқа жинап, қақпағын жауып, сыртына науқас фамилиясын, материалды алған күнін, зерттеу ойын көрсетіп зертханаға жіберу керек. Құсуды тоқтату үшін науқасқа жалбыз тамшысын, лимон қышқылды суық су ішкізу керек немесе 5 % новокаин ерітіндісін мұз күйінде жұтқызу керек.

Құсудың ауыр асқынуы болып асқазан құрамасынан аспирациясы екенін ескеру керек. Бұл тыныстың рефлекторлы тоқтауына, аспирационды пневмония дамуына әкелуі мүмкін. Жара кезіндегі қан кетөу себебі болып жара түбіндегі тамыр эрозиясы саналады.

Бұл симптом асқынуы әр түрлі және массивтілігіне тәуелді. Жиі көрінетін қан кету кезінде аз уақытты әлсіздік, ботқа тәрізді қара түсті мелен тәрізді нәжіс байқалады. Нәжістің қара түске боялуы қандағы гемлглобиннің күкіртті темірге айналуынан, бұл қан айналу көзінің локальдануы жоғары екендігінің көрінісі.

Айқын қан кету кезінде бас айналу, тері қабатының бозаруы, аяқ-қолдың мұздауы, шөлдеу, көрудің бұзылуы, біртіндеп немесе толық пульс әлсіз және жиі болады. Қан құсу бірден басталмайды, ол қан кеткеннен кейін бірнеше сағат өткеннен кейін байқалады. 24 сағаттан кейін мелена басталады. Егер қан кету жоғары болса онда нәжіс түсі қара емес шие түстес болады.

Қан құсу асқазан жарасы кезінде, өте сирек он екі елі ішек жарасы кезінде байқалады.

Жедел көмек: қан кету байқалған науқасқа толық физикалық және психикалық тыныштық керек: қатаң төсектік тәртіп, максималды түрде психикалық тітіркендіргіштердің алдын алу. Максималды тыныштық қалыптастыра отырып, науқасты абайлап тасымалдау керек. Тасымалдау кезінде зембілдің бас жағын төмен ұстау керек, ОЖЖ қан айналуын жақсарту үшін.

Науқастың эпигастриальді аймағына мұзы бар қапшық қояды және қан тоқтатушы заттар қолданады.