7 Билет

2 сурак Кейде несептік синдром созылмалы пиелонефриттің жалғыз белгісі болады. Пиелонефриттің несептік синдромына тән белгілер: лейкоцитурия, микрогематурия, 1 г жетпейтін тәуліктік протеинурия, гипостенурия және бактериурия. Лейкоциттер несепке қабынған интерстицийден және несеп жолдарының кілегей қабығынан түседі. Лейкоциттердің саны үдерістің өткірлігіне байланысты. Пиелонефриттің латентті түрінде лейкоцитурия «бір көрініп, бір жасырынып» толқын тәрізді. Сондықтан несептің бір жасаған анализі диагнозды анықтауда аса маңызды емес. Диагностикаға лейкоцитурияның аса маңыздылығын ескере отырып, несептің жалпы анализінде осы ауруға тән айтарлықтай өзгерістер болмаса, жасырын лейкоцитурияны анықтайтын сынамалардың біреуін қолданады (Аддис-Каковский, Амбурже, Нечипоренко немесе преднизолонмен өршіту сынамасын ). Лейкоциттермен бірге несепте эритроциттер де болуы мүмкін. Эритроциттер түтікшелердің жарылған капилярларынан немесе бүртіктердің зақымдануынан ( тостағаншалардың түбінен форникальдік қан кетуден) немесе кілегей қабаттың таспен жырылған жарақаттарынан түседі. Пиелонефритке тән несептік синдромның тағы бір маңызда белгісі - гипостенурия. Бұл белгі несептің концентрациялау процесінің бұзылысынан болады (бүйректің милы қабатында жүретін). Бүйректің милы қабаты қабынып ісінгенде бұл үдеріс бұзылады, содан гипостенурия пайда болады. Кейде бұл пиелонефриттің жалғыз белгісі болады. Мұндайда көптеген жылдар несептің шөгіндісінде паталогиялық өзгерістер болмайды, артериялық қысым жоғарыламайды, тек несептің меншікті салмағының төмендеуі ғана анықталады. Гипостенурияның болуын нақты зерттеу үшін Зимницкий сынамасын жасайды. [1

3 сурак (СБ) - ең кемінде соңғы екі жыл, қатарынан 3 ай қақырықты жөтелмен білінетін бронхтардың қабыну процесі (егер осы белгілермен білінетін бронх-өкпе жүйесінің немесе ЛОР мүшелерінің басқа аурулары болмаса).

Эпидемиологиясы. Соңғы кезде ауаның ластануы мен шылым шегудің көбеюінен СБ жиіленуі байқалады.

Созылмалы бронхит - өкпенің созылмалы бейспецификалық ауруларының (ӨСБА) негізгі түрі. ӨСБА термині тұңғыш рет 1958 жылы енгізілген. Оның құрамына кіретін аурулар: созылмалы бронхит; бронхтық астма; өкпе эмфиземасы; пневмосклероз; бронхоэктаз ауруы.

Созылмалы Созылмалы бронхит обструкциясыз бронхит ӨСБА-ның 52-62%, ал оның обструкциясыз түрі 18-28% құрайды. Әлемде бұл аурудың кездесу жиілігі бірдей емес, ең жиі ағылшын тұрғындарында кездеседі - ерлердің 17-20%, әйелдердің 8%. Ер адамдар созылмалы бронхитпен екі есе жиі ауырады.

Этиологиясы.

I. Экзогендік себептері:

-активті немесе пассивті темекі тарту;

-ауаның түрлі поллютанттармен ластануы;

-кәсіптік зиянды ықпалдар;

-ауа райының жағымсыздығы;

-инфекциялық ықпалдар.

ІІ. Эндогендік себептері:

-жедел респирациялық кеселдермен жиі ауыру;

-ауаның кондиционерлену бұзылысына әкелетін мұрын-көмекейдің аурулары;

-зат алмасу бұзылыстары;

-бронх тармақтарының жергілікті қорғаныс жүйесінің кемістіктері;

-туа біткен бейімдеуші кемістіктер (антитрипсиннің тапшылығы, т.б.).

Созылмалы бронхиттің дамуында экзогендік себептердің ролі басым, соның ішіндегі ең бастысы — активті немесе пассивті шылым шегу, 82%-да бұл ауру темекі тартудан болады.

00-ға жуық потенциалды улы заттар бар. Сигареттің фильтрі канцерогенді з созылмалы бронхит дамуының негізгі себептері — зиянды экзогенді ықпалдар: темекінің түтіні, лас ауа, жағымсыз ауа райы. Инфекцияның ролі шамалы. Бірақ калыптасқан созылмалы бронхиттің өршуі әрдайым инфекцияның қатысуымен жүреді.

Патогенезі. Өкпенің тыныс бетінің жалпы аумағы 500 м2 жуық, бір тәулікте өкпеден шамамен 9000 л. ауа өтеді. Мұншама атмосфералық ауаның осындай кең аумақтан өтуі, организмді сыртқы ортаның зиянды әсерлерінен қорғайтын, жергілікті қорғаныс механизмдердің аса төзімділігін талап етеді.

Жіктемесі

І.Этиологиясы бойынша: бактериялық, вирустық, микоплазмалық, шаңды, химиялық және физикалық ықпалдардан дамыған түрлері.

ІІ.Қабыну процесінің түріне қарай: катаральді; іріңді; катаральді-іріңді; фибринді; геморрагиялық.

ІІІ. Функциялық өзгерістері бойынша: обструкциясыз; обструкциялы.

IV.Фазалары: ремиссиясы, өршуі.

V.Асқынулары:

Өкпе эмфиземасы.

Қан қақыру (әдетте сирек, науқастардың 10-15%-да қақырықтағы қанды талшықтар түрінде).

Тыныс шамасыздығы (жедел, созылмалы және созылмалының үстіне қосылған жедел түрі).

Созылмалы өкпетекті жүрек дамуына алып келетін екіншілік өкпе гипертензиясы:

а)транзиторлық - өтпелі сатысы;

ә) канайналым шамасыздығы жоқ тұрақгы сатысы;

б) қанайналым шамасыздығы бар тұрақты сатысы.

5. Бронхоэктаздардың дамуы.

Созылмалы бронхитте сонымен қатар, бронх тармағының зақымдану деңгейін айырады: проксимальді бронхит (ірі бронхтардың басым зақымдануы).

"Созылмалы проксимальді бронхит" термині созылмалы обструкциясыз бронхит түсінігіне сәйкес;

созылмалы дистальді бронхит -ұсақ бронхтар мен бронхиолалардың зақымда-нуы. Бұл шет елдерде қолданылудағы "ұсақ ауа жоддарының ауруы" түсінігіне сай. Созылмалы дистальді бронхит, міндетті түрде, обструкциялық синдром-мен жүреді.

Клиникалык көрінісі. Негізгі шағымдар: жөтел, қақырық тастау және ентікпе. Созылмалы бронхиттің ең ерте белгісі — таңертеңгілік жөтел. Ұйқыдан тұрып, қимылдай бастағанда жөтелу. Бұл мукоциллиарлық транспорттың түнгі мезгілдегі шамасыздығының белгісі. Бронхиттің жаңа басталған шағында жөтел салқын, ылғалды маусымдарда күшейіп, жазғы уақыттарда тыйылады. Кейіннен жөтел тәулік уақытымен санаспай жиіленеді. Егерде ұсақ бронхтар басым зақымданса (рефлексогендік зоналары жоқ), жөтел болмайды, тек қана ентікпе мазалайды.

Аурудың өршу фазасында, жөтелдің рефлексогендік аймақтарының сезімталдығының артуынан жөтел күшейеді және әртүрлі тітіркендіргіш ықпалдардан жөтел ұстамалары пайда болады. Мысалы ауа температурасының күрт өзгерістері — жылыдан салқынға шығу немесе салқыннан жылы жерге кіру, ауаның тітіркендіргіш заттары. Үздіксіз және булықтырып қиналдыратын қақырықсыз жөтел ұсақ бронхтардың басылуына, кілегейдің кідіруіне және эмфизема мен бронхоэктаздардың тез дамуына соқтырады. Мұндай жөтелдің қорғаныс қасиеті жоқ, сол себептен оны тыю керек. Булықтырып, қиналдыратын қақырықсыз жөтел обструкциялық синдромның болуын және жөтелдің рефлексогендік аймақтарының қатты тітіркенуін көрсетеді.

Созылмалы бронхиттің, қай түрі болсын, өршу кезінде бронхтық обструкция синдромы пайда болуы мүмкін.

Созылмалы бронхтық обструкция мына белгілермен сипатталады:

тыныш қалыптағы немесе физикалық күш түсу кезіндегі ентікпе;

тітіркендіргіш ықпалдардан ентікпенің күшеюі;

булықтырып қиналдыратын қақырықсыз жөтел;

тыныс шығарудың ұзаруы, әсіресе демді күштеп шығарған кезде;

тыныс шығарудағы ысқырықты сырылдар;

өкпенің обструкциялық эмфиземасының белгілері.

Созылмалы бронхтық обструкция тыныс жетіспеушілігіне алып келеді. Тыныс жетіспеушілігі ентікпемен, сыртқы тыныс көрсеткіштерінің төмендеуімен және қанның газдық құрамының бұзылыстарымен білінеді. Созылмалы бронхиттегі обструкция қайтымды не тұрақты болады.

Қақырық тастау - созылмалы бронхиттің басты белгілерінің бірі. Оның себебі - кілегейдің гиперсекрециясы. Таңертеңгі қақырық өте қою, оның тәуліктік мөлшері 50 мл-ден аспайды, өршу кезінде қақырықтың іріңдігі көбейеді. Іріңді қақырық аса тұтқыр және қою, оның бөлінуі әсіресе салқын, ылғалды кезеңдерде қиындайды.

Интоксикацияға байланысты өршу кезінде селқостық, субфебрильді қызба, әлсіздік, әсіресе түнгі тершеңдік байқалады ("ылғалды төсек" белгісі), жөтел күшейіп, қақырықтың мөлшері мен іріңдігі молаяды. Егерде өкпетекті жүрек болса, онда ентікпенің күшеюінен, қанайналым шамасыздығының көріністері пайда болады немесе ауырлай түседі.

Жиі және қатты жөтелуден, жөтелге қатысты бұлшықеттер ауырсынуы мүмкін. Бронхиттің жаңа басталған шағында перкуссиялық өзгерістер байқалмайды. Эмфизема калыптасса, онда қорапты дыбыс, өкпе шеті қозғалысының шектелуі анықталады. Өршу кезіндегі аускультациялық белгілер: қатаң тыныс, құрғақ және ылғал сырылдар. Бронхоспазм болса - тыныс шығару фаза ұзарады және құрғақ ысқырықты сырылдар естіледі. Сырылдардың тынысты күштеп шығарған кезде күшеюі тән.

Ремиссиялық фазада везикулалық тыныс, ал эмфизема болса — әлсіз везикулалық тыныс естіледі.

Диагностикасы. Көбінде, өршу фазасының өзінде, қанның жалпы анализінде айтарлықтай өзгерістер болмайды. Аурудың айқын өршуінде лейкоцитоз, ЭТЖ-ның ұлғаюы байқалады. Эмфизема мен тыныс жетіспеушілігінде эритроцитоз бен гемоглобин деңгейлері жоғарылайды. Биохимиялық анализдер көбіне қалыпты, кейде фибриногеннің, сиал қышқылдарының көбеюі және С-реактивті белоктың, диспротеинемияның болуы ықтимал.

Аурудың өршу фазасыңда қақырықтың мөлшері мен іріңдігі көбейеді. Қақырықта нейтрофильдердің, ДНК талшықтарының саны, қышқыл мукополисахаридтердің мөлшері көбейеді, ал лизоцим азаяды. Міндетті түрде, қақырықтың себіндісінен флораның түрін және микробтардың антибиотиктерге сезімталдығын анықтайды.

Аурудың алғашқы кезіндегі рентгендік зерттеудегі өзгерістер шамалы. Эмфизема мен бронхтардың бойында фиброз дамығанда өкпе эмфиземасы-ның, пневмофиброздың тор тәрізді көріністері және өкпе өрнегінің деформациясы анықталады .

Бронхоскопияда - жалпылама эндобронхиттің (катаральді, іріңді, атрофиялық, гипертрофиялық, фибриндік-жаралы) көріністері тән.

Бронхография арқылы бронхоспазмды - "қыл тәрізді бронхтар", кілегейдің іркілісін — бронхтардың толу кемістігін, бронхтың "үзілуін" сипаттайтын белгілерді көруге болады.

Сыртқы тыныс функциясын тексергенде бронхтық обструкцияның басты белгілері анықталады: ФТШК1 Тиффно индексінің төмендеуі және пневмотахометрия арқылы — тыныс шығару күшінің азаюы.

Емі. Созылмалы бронхиттің емдік шаралары оның клиникалық түрлеріне, барысының ерекшеліктеріне тәуелді.

Этиологиялык себептерін жою:

-темекі тартуды доғару;

-кәсіптік зиянды ыкпалдардан құтылу;

-инфекция ошақтарын тиімді емдеу;

-созылмалы бронхиттің өршулері жағымсыз метеорологиялық

факторларға байланысты болса, онда климаты құрғақ, жылы

аймаққа қоныс аудару;

-локальды бронхоэктаздарда хирургиялық ем жасау.

Стационарлық ем және төсек тәртібі. Созылмалы бронхиттің өршуі көбіне емханада емделеді. Стационарлық ем мен төсек тәртібін мына жағдайларда қолданады:

-тыныс жетіспеушілігінің күшеюіне алып келген және белсенді

амбулаториялық емге берілмейтін созылмалы бронхиттің қатаң

өршуі;

-жедел тыныс жетіспеушілігінің дамуы;

-созылмалы бронхиттің үстіне жедел пневмонияның қосылуы

немесе спонтанды пневмоторакстың дамуы;

-оң қарынша шамасыздығының дамуы немесе ауырлауы;

-кейбір диагностикалық немесе емдік шараларды (бронхоскопияны, т.б.) жасау қажеттілігі;

-іріңді бронхитте интоксикацияның күшеюі және жағдайдың

нашарлауы.

Тағаммен емдеу. Созылмалы бронхитпен ауыратындарға витаминдері жеткілікті, балансты келтірілген диета ұсынылады. Диетаға жас көкөністерді, жемістерді, шырындарды қосқан тиімді.

Іріңді бронхитте қақырықпен бірге белок жойылады. Мұндайда диета белокқа бай болуы тиіс және альбумин, аминоқышқылдар қоспасы (полиамин, нефрамин, альвезин) тамшылатып енгізіледі. Өкпетекті жүректің декомпенсацияланған сатысында №10 емдәм беріледі (энергиялық сапалылығы сақталған, бірақ тұзы мен сұйықтық мөлшері шектелген, калийдің мөлшері көбейтілген).

Антибактериялық ем..

Аэрозолъдік терапия.

Бронхтардың дренаждық функциясын жақсарту.

Қақырық түсіргіш дәрмектер

Бронходилататорлар.

Холинолитиктіктер.

Физиотерапия. Созылмалы бронхитте физиотерапияны қабыну процесін басу және бронхтардың өтімділігін жақсарту мақсатымен жасайды. Ұсынылатын физиотерапиялық процедуралар:өкпе түбірлерінің аймағына ультра жоғары жиілікті тоқтар, олиготермалық дозада, күн ара 10-12 минуттан; микротолқындық терапия күн сайын немесе күн ара 10-15 процедура (ұсақ бронхтардың өтімділігін жақсартады); индуктотермия немесе қысқа толқындық диатермия жауырын аралығына 15-25 минуттан күн сайын немесе күн ара (барлығы 10-15 процедура), бронхиттің басыла келген өршуінде балшықтан, озокериттен, парафиннен аппликацияларды жасаған жөн, т.б.

Емдік дене шыныкщыру (ЕДШ) - созылмалы бронхиттің емінде міндетті түрде қолданады. Дәстүрлі ЕДШ-ды жүргізгенде жалпы қуаттаңдыратын жаттығулармен бірге, науқас жаттығулардың статикалық және динамикалық түрлерімен көбірек шұғылдануы тиіс. Іріңді бронхитте - дренажды жақсартатын жаттығуларды қосады.