10 Билет

3 Лейкоздар - сүйек миының қантүзу жасушалары-нан дамыған ісіктер. Лейкоздардың 100 000 тұрғынға шақкандағы кездесу жиілігі 13 шамасында. Әйелдерге қарағанда ер кісілер бұл ауруға жиілеу шалдығады.

Этиологиясы. Лейкоздың даму себептері толық анықталмаған. Бұл туралы вирустық, химиялық, эндогендік және радиациялық теориялар орын алуда.

Кәзіргі кездегі ғылым жетістіктеріне қарағанда, лейкоз полиэтиологиялық ауру болып табылады.

Патогенезі. Даму тегінен, лейкоздар - ісіктердің қатарындағы ауру. Ауру қатерлі ісіктердің заңымен өрістейді. Бұл кезде гемобластоздар дамуының патогенезінде клондық теория бір ауыздан қабылданған. Клондық теория бойынша лейкоздық жасушалар мутацияға ұшыраған бір ізашарлық жасушаның ұрпағы болып табылады. Клондық теорияны дәлелдейтін – лейкоздық жасушалардың кариотипінде бір типті хромосомалық абберациялардың анықталуы.

Лейкоздық жасушалардың басты сипаттамалары:

1) дифференцияциялану қасиетінің жойылуы (мәселен, жедел

миелолейкозда миелобласттардан және промиелоциттер әрі

жетілмеуі);

2) шексіз өсіп өнуі және көп мөлшерде сүйек миында

жиналуы.

Бұл кезде лейкоздардың патогенезінде апоптоздың тежелуіне көп мән беріледі. Апоптозды реттейтін гендер анықталған. Бұл гендердің кемістіктері апоптоздың бұзылысына әкелуі мүмкін. Апоптоздың тежелуі ісіктік клонның өсіп өнуіне септігін тигізеді.

Көбейген лейкоздық клонның жасушалары қан түзу жүйесінің барлық бойына және бүкіл организмге таралады. Сүйек миында қалыпты клонның орнын алады, осыдан анемия, тромбоцитопения пайда болады. Лейкоздық жасушалар қантүзу жүйесінен тыс ортада өсе алады, қан жасушасына тән морфологиялық және ферменттік қасиеттерін жояды.

Лейкоздық процесс өрістей келе, малигаизация деңгейі жоғарылайды, патологиялық клондар үнемі өзгереді, сондықтан қолданған цитостатиктерге төзімді жасушалардың жаңа клондары пайда болады.

Жіктемесі. Ісіктік жасушалардың түріне қарай лейкоздардың жедел және созылмалы түрлерін айырады. Жедел лейкоздағы ісіктің субстраты - бласттық жасушалар, ал созылмалы лейкозда - жетіле келген және жетілген жасушалар.

Жедел лейкоздар

Жедел лейкоздар - жетілмеген бласттық қантүзу жасушаларының қалыпты сүйек миының орнын басып алуымен сипатталатын лейкоздың тез өрістейтін түрі.

Жедел лейкоздар екі ірі топқа бөлінеді: жедел лимфобласттык, лейкоз (ЖЛЛ) және жедел лимфобласттық емес (миелогендік) лейкоз (ЖМІІ).

ЖЛЛ көбіне балалық шақта, ал ЖМЛ ересек жастағыларда кездеседі.

Жедел лейкоздар гемобластоздардың ең ауыр және жиі түрі. Гемобластоздардың 1/3 осы лейкоздардың үлесіне тиеді.

Жедел лейкоздар кез келген шақта дами береді, бірақ 3-4 және 60-69 жас аралықтарында жиілеу дамиды. Әйелдерге қарағанда, еркектер көбірек ауырады. Ертеректе бұл ауру 1-4 айда

өлімге соқтыратын. Бұл кездегі емнің жетістіктері жедел миелолейкоздың 20-40%, жедел лимфолейкоздың 50% толық ремиссияға әкеліп, науқастардың өмірін созуға мүмкіндік береді.

Жіктемесі. Ісіктік жасушалардың түріне қарай жедел лейкоздардың лимфобласттық және лимфобласттық емес түрлерін айырады. Лимфобласттық лейкоз жедел лейкоздардың 15% құрайды. Оның ісіктік субстраты - лимфобласт. Лимфобласттық емес лейкоздарда ісіктік процесс миелоидтық өсіндінің бласттық жасушаларынан дамиды.

Ісіктік жасушалардың морфологиялық, цитохимиялық, иммунологиялық ерекшеліктеріне қарай жедел лейкоздардың әр тобында келесі түрлерін айырады:

1. Жедел лимфобласттық лейкоз (ЖЛЛ):

а) жалпы түрі ("не Т, не В емес" түрі) - ЖЛЛ-дың 70%

құрайтын);

ә) Т түрі - 25%;

б) В түрі - 3-5% .

2. Жедел миелобласттық лейкоз (ЖМЛ) - (60%).

3. Жедел миеломонобласттық лейкоз (ЖММЛ) — (20%).

4. Жедел монобласттық лейкоз (ЖМнЛ) — (3-7%).

5. Жедел промиелоцитарлық лейкоз (ЖПрЛ) - (2-5%).

6. Жедел эритромиелоз (ЖЭМ) - (2-5%).

7. Жедел дифференцияланбаған лейкоз ЖДЛ) - (жасушаның

түрі анықталуға келмейтін) - (2-3%).

Жедел лейкоздың барысында келесі сатыларды айырады:

I. Бастапқы.

II. Жайылма (бұл саты бірнеше кезеңдерге бөлінеді):

1) бірінші "шабуыл";

2) ремиссия (толық немесе толық емес);

3) аурудың бірінші рецидиві;

4) екінші рецидиві және т.б.

ІІІ. Термиальді - цитостатиктік емнің әсер етпеуі, қалыпты

қан түзілудің жоқтың қасында жойылуы, жаралы-некроздық

процестердің туындауы.

Клиникалық көрінісі. Аурудың көрінісіне тән синдромдар:

1. Гиперпластикалық синдром (лейкемиялық пролиферация

синдромы), ісіктік процестің сүйек миында және сүйек миынан тыс

тарауынан болатын:

1) талақтың, бауырдың, лимфа түйіндерінің, бадамша бездердің

ұлғаюы;

2) терінің, ми қабықтарының, бүйректің, миокардтың, өкпенің ісіктік процеспен зақымдануы.

2. Анемиялық синдром.

3. Жаралы-некроздык (бадамша бездерінің, ауыз қуысының,

өңештің, ішектің некроздық жаралары).

4. Геморрагиялык (терінің, кілегей қабықтардың бетіндегі

петехиялық, дақты қанталаулар, әр түрлі ағзалардан қан кетуі -

мұрыннан, жатырдан, асқорыту жолынан, бүйректен т.б.).

5. Интоксикациялық (қызба, жүдеу, әлсіздік).

Диагностикасы. Лейкоздан күдіктенгенде қанның жалпы анализін зерттейді және трепанобиопсия жасалады. Бласттық жасушалар болғанда лейкоздың түрін анықтау үшін морфологиялық, цитохимиялық, цитогенетикалық және иммунологиялық зерттеулерді жүргізеді.

Қан анализінде болатын өзгерістер:

1) нормохромдық, нормоцитарлық анемия;

2) тромбоцитопения;

3) лейкопения (50%) немесе гиперлейкоцитоз (20-50 х 109/л

дейін), кейде лейкоциттердің саны қалыпты болады;

4) бласттық жасушалардың болуы;

5) жетілген гранулоциттердің болуы;

6) лейкемиялық ойықтың болуы (бласттар мен жетілген

жасушалардың арасындағы лейкоциттердің аралық түрлерінің

жоқтығы), мәселен, таяқша-ядролық, жас нейтрофильдердің,

метамиелоциттердің болмауы.

Емі. Жедел лейкоздың бұл кездегі емінің негізгі мақсаты -химиотерапия әдісімен лейкоздық жасушалар клонын толық қырып жою. Ол үшін әр түрлі цитостатиктерді қосарлау арқылы лейкоздық жасушаларды сатылы құрту ем бағдарламасын қолданады. Сонымен қатар негізгі аурудың асқынуларына, қолданатын дәрмектердің жанама әсерлеріне жол бермеу шаралары қарастырылады.

Қазіргі кездегі ем бағдарламалары науқастардың 60-80%-ның толық ремиссияға жетуіне, ал 20-30%-ның толық сауығуына мүмкіндік береді.

Цитостатиктерді лейкоздық жасушалардың митоздық цикліне сәйкестеп қолданады. Митоздық цикл 4 фазадан тұрады: пресинтездік (G1); ДНК түзілу фаза (S); премитоздық (G2)', митоздық (М).

Митоз аяқталғаннан кейін жасушалардың біразы қайтадан митоз цикліне түседі, ал қалғандары тыныш фазада (G0) болады. Лейкоздық жасушалардың митоздық циклі 80 сағатқа созылады.

Митоздық (М) фазада хромосомалар ажырасады, бір жасуша екіге бөлінеді. Бұл процесс митоздық циклдің 1% уақытын алады (0,5-0,8 сағ.). Бұл кезде лейкоздық жасушаларға күшті әсер ететіні — винкристин (винбластин).

Постмитоздык, фазада (Gо) жасуша тыныш күйде, нуклеин қышқылдарының синтезі белсенді емес, бірақ белоктың синтезі тоқтамастан жүріп жатады. Бұл кезде преднизолон мен метотрексат күшті әсер етеді.

Жасушаның синтездік фазасында (S) 12-20 сағат алатын, ДНК-ның синтезі белсенді жүреді. Бұл фазада ДНК синтезін тежейтін дәрмектерді қолданады: метотрексат, 6-меркаптопурин, рубомицин, цитозар, нитрозомочевина.

Премитоздық фаза (G2) шамамен 2 сағат алады, бұл кезде жасушаның ішіндегі ДНК мөлшері 4 есе жоғарылайды; жасуша бөлінуге дайын. Осы фазаға күшті әсер ететіні - циклофосфан.

Митоздық циклдің фазаларына әсер етуіне қарай цитостатиктік дәрмектер 2 топқа бөлінеді:

1) митоздың бір немесе бірнеше фазаларына арнайы әсер

ететіндер (циклге тәуелділер): цитозин-арабинозид,

нитрозомочевина митоздың S фазасын тежейді; 6-меркаптопурин,

винбластин, винкристин, метотрексат бірнеше фазаларға әсер етеді;

2) митоздың фазасына тәуелсіз әсер ететін дәрмектер (циклге

тәуелсіздер); бұлар митоздың барлық фазаларында ДНК-ның

кұрылымын бұзады. Бұл топқа алкилдеуші цитостатиктер жатады

(циклофосфан).

Глюкокортикоидтар бласттық жасушалардың G1 фазасында және ДНК синтезінің басталу фазасында әсер етіп, жасушалардың келесі фазаға түсуін бөгеп, ұстап тұрады. Сондықтан G1 фазаға келіп тоқтаған жасушалардың саны көбейеді. Преднизолонмен емнің мақсаты - осы фазадағы жасушалардың санын көбейтіп алып, келесі 5-фазада әсер ететін 6-меркаптопуриннің, метотрексаттың соққысына салу.

Винкристин лейкоздық жасушаларды митоздық фазада жояды. Бұл дәрмекті жиі енгізуге болмайды, өйткені митоздық фаза бар-жоғы 1 сағатқа созылады, ал барлық митоздық цикл шамамен 3 тәулік құрайды. Егерде винкристинді енгізгенде, митоздық фазада жүріп жатқан лейкоздық жасушалар болмаса, онда дәрмек сау жасушаларға әсер етеді. Винкристиннің концентрациясы 3 тәулік сақталады, сондықтан оны аптасына 1 реттен енгізеді.

Митоздың әр фазасына әсер ететін дәрмектерді -преднизолонды (G1), 6-меркаптопуринді және метотрексатты (S), винкристинді (М) қосарлаумен көбейіп жатқан лейкоздық жасушаларға жан-жақты әсер етіп қырады.

Преднизолон мен L-аспарагиназадан басқалары барлық жасушаларға таңдамастан әсер етеді (лейкоздық және сау ізашарлық жасушаларға). Сүйек миының қалыпты жасушаларының митоздық циклі, лейкоздық жасушаларға қарағанда қысқалау (шамамен 60 сағат), сондықтан тыныш фазаға тездеу түседі. Осыған байланысты цитостатиктік дәрмектердің лейкозға қарсы әсері, аплазиялық әсерінен гөрі, басым.

Жедел лейкозда ісіктік жасушалардың екі популяциясын айырады - пролиферацияланып жатқандар және пролиферацияланбай жатқандар (көбейіп және көбеймей жатқандар). Пролиферацияланбай жатқан жасушалардың митоздық циклге қайта түсуіне 11 тәулік қажет. Сондықтан цитостатиктік ем циклінің аралықтарында осыған тең үзілістер жасалады.

Сонымен жедел лейкоздың емінде цитостатиктік дәрмектерді митоздық циклмен сәйкестеп келтірілген, синхрондалған ем әдісін қолданады. Алдымен жасушаларды митоздың белгілі бір фазасында блоктап (ұстап, күткізіп) тұратын дәрмекті қолданады. Осының нәтижесінде жасушалардың митоздық фазалары бір-бірінен озып кетпейді, яғни митоздың блокталған фазасында болатын жасушалардың саны көбейеді. Содан кейін, осылайша жиналған жасушаларды қыратын дәрмекті енгізеді.