Клинический диагноз:

Основное заболевание: Острая неполная механическая желтуха.Образование головки поджелудочной железы.

Осложнения основного заболевания:________________________________________________

Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия 3стадии 3степени риск 3

Локальный статус: При осмотре области живота выявлено: кожа живота желтушного цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. В правой подвздошной области видна повязка, сухая. При пальпации: кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинакова, не повышена. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, патологических образований не выявлено. Расхождения мышц передней брюшной стенки не наблюдается. Тонус мышц нормальный, одинаковый по всем группам мышц. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Обоснование основного заболевания

Диагноз острая неполная механическая желтуха. Образование головки поджелудочной железы

Поставлен на основании:

1) жалоб на на незначительное снижение веса в течение последних трех месяцев более чем на 10 килограмм, интенсивные боли в правом подреберье

2) данных анамнеза болезни С начала февраля стал отмечать неуклонно прогрессирующее снижение веса при прежнем и неизменном образе жизни и характере питания: с 77 кг в феврале до 67 кг в начале апреля. Девятнадцатого апреля 2015 года появились резкие интенсивные боли в правом подреберье и в области желудка, сухость во рту, озноб. Двадцатого апреля обратился в районную поликлинику, где после осмотра терапевтом было назначено повторное посещение на двадцать первое апреля. Двадцать первого апреля в виду нарастания симптомов был госпитализирован в БОБ № 1 в 13:00.

3) данных анамнеза жизни родился 17.08.1938 в пгт. Комаричи. В развитии от сверстников не отставал. Женат, 2дочери.Питание регулярное, 3-х разовое, разнообразное.Не курит. Алкоголь не употребляет. Из перенесенных заболеваний детские болезни. ОРВИ. Травматическая ампутация пальца во время рубки мяса с последующей успешной реплантацией в 1947 году. Болезнью Боткина – не болел. Туберкулёзом – не болел.

Аллергологический анамнез непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов не отмечает.

Санитарно-эпидемиологический анамнез в контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах в течение последних трёх месяцев не был.

4) данных объективного обследования: желтушность кожных покровов, иктеричность склер.

5) данных дополнительных исследований: Лабораторные: -Б/х анализ крови(О. б.- 72; Аль- 30,2;Кр-78; Гл- 7.3; Мочевина-3.8; М. кислота-284.2; Общ. Билирурбин- 196; Прям. Билирурбин-120; Na-140; K-4.46; АЛТ-608; АСТ-300)

-ОАМ:-(Гл-0; Эр-единичные; Лейк.-1-2; Цил.- нет; Бактерии-нет; Кристаллы солей-нет)

-иммуносерологическое исследование крови:-Гр. кр.- А2(вторая) Rh +

Инструментальные:-ЭКГ(QT=381 мс; QRS=80 мс)

-УЗИ органов брюшной полости(Размеры увеличены:-правая доля 19.7 см. Эхогенность повышена умеренно. Структура однородная. Желчные протоки:-расширены до 1.7 см, визуализируется образование повышенной эхогенности без четкой акустической тени 1.7 см ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ:- стенки не утолщены. Содержимое однородное, перерастянут. СЕЛЕЗЕНКА:-размеры не увеличены, структура однородная. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА:- размеры увеличены: головка до 4 см, толщина тела до 2.2 см, толщина хвоста до 2.4 см)

-Обзорная рентгенография органов брюшной полости(признаков кишечной непроходимости, свободного газа и других патологических изменений не определяется)

-МСКТ брюшной полости(объёмное образование головки поджелудочной железы, аденома правого надпочечника, аневризма брюшного отдела аорты)