1. Диагноз вич-инфекции установлен:

а) дата установления: _____________________________________

б) стадия ВИЧ-инфекции: ___________________________________

в) находится ли пациент на антиретровирусной терапии^*: ________

г) уровень РНК в плазме^*: ___________________________________

д) количество СД4, СД8 лимфоцитов, их отношение^*:_ __________

2. Вич статус неизвестен:

– кровь на антитела к ВИЧ взята, но результат не получен: _______

– кровь на антитела к ВИЧ не взята (указать причину): __________

3. Результат экспресс-теста на антитела к вич:

а) положительный: ____________

б) отрицательный: ____________

^* заполняется специалистом Центра СПИД.