2. Организация и проведение туберкулинодиагностики у детей и подростков

Туберкулинодиагностика – совокупность диагностических тестов для

определения специфической сенсибилизации организма к возбудителю ту-

беркулеза, при которых используют туберкулин – фильтрат культуры мико-

бактерий туберкулеза. Применяется при массовых обследованиях детско-под-

росткового населения из групп риска по туберкулезу и для индивидуального

обследования (индивидуальная туберкулинодиагностика).

Туберкулин – сложное соединение, основным действующим началом

которого является туберкулопротеин. Препарат может содержать в неболь-

шом количестве полисахариды, липидные фракции, нуклеиновые кислоты.

Являясь гаптеном, не способным вызвать заболевание или развитие имму-

нитета к нему, туберкулин вызывает ответную реакцию у лиц, ранее сенси-

билизированных вирулентными МБТ или вакциной БЦЖ.

Цели проведения плановой селективной туберкулинодиагностики среди детского населения:

выявление локальных форм туберкулеза у детей на ранних стадиях;

выявление групп риска по развитию туберкулеза: впервые инфици-

рованных МБТ (ранний период первичного инфицирования, ≪вираж≫

туберкулиновых реакций – впервые выявленная положительная ре-

акция на пробу Манту, не связанная с вакцинацией или ревакцина-

цией БЦЖ), с гиперергическими и усиливающимися реакциями на

туберкулин;

отбор детей из групп риска для селективной ревакцинации вакциной БЦЖ;

определение некоторых эпидемиологических показателей по туберку-

лезу (уровня инфицированности МБТ населения, ежегодного риска ту-

бинфицирования).

Диагностическая роль туберкулиновой пробы Манту ограничена

субъективной оценкой размера папулы, сложностью дифференциаль-

ной диагностики с поствакцинальной аллергией в условиях повторных

БЦЖ-вакцинаций, когда возможны ложно-положительные результаты.

Отрицательный результат такого теста не достаточен для полного исклю-

чения туберкулезной инфекции, в особенности при иммунодефицитных

состояниях.

В условиях сплошной БЦЖ-вакцинации новорожденных первая положи-

тельная реакция на туберкулин у ребенка 2-3-х лет может быть проявлением

поствакцинальной аллергии, а нарастание туберкулиновой чувствительности

– проявлением ≪бустер≫ эффекта из-за повторных антигенных воздействий.

Дифференциальная диагностика поствакцинальной аллергии и инфицирова-

ния туберкулезом у детей раннего возраста затруднительна. Вышеуказанным

категориям детей, а также получающим длительную (более 1 месяца) гормо-

нальную терапию или цитостатики, желательно использование иммунологи-

ческих тестов с гамма-интерфероном и рентгенологического обследования

для раннего выявления активного ТБ.

Организация плановой туберкулинодиагностики

В детских коллективах туберкулинодиагностика проводится специально

обученным медицинским персоналом учреждения, неорганизованным детям

раннего и дошкольного возраста пробы Манту ставят в детской поликлинике.

Родителей уведомляют и получают согласие на проведение туберкулинодиаг-

ностики ребенку.

Ответственность за организацию и проведение туберкулинодиагностики

несет главный врач территориальной ЛПО. Методическое руководство осу-

ществляет врач-педиатр противотуберкулезного диспансера (кабинета). При

отсутствии противотуберкулезного диспансера работу выполняет районный

педиатр совместно с врачом-фтизиатром.

Профилактические прививки детям и подросткам, инфицированным МБТ,

с сомнительной и отрицательной реакцией на туберкулин можно производить

непосредственно после оценки результатов пробы Манту. В случае установле-

ния ≪виража≫ туберкулиновых реакций, а также гиперергической или усили-

вающейся реакции на туберкулин, без функциональных и локальных проявле-

ний туберкулеза, профилактические прививки проводятся по окончании курса

химиопрофилактики.

При направлении ребенка в детский стационар или санаторно-оздорови-

тельное учреждение в историю развития, медицинскую карту ребенка или выписку из истории болезни обязательно переносят все данные о предыдущих

внутрикожных туберкулиновых пробах.

Проба Манту безвредна как для здоровых детей, так и для лиц с различ-

ными соматическими заболеваниями. Однако перенесенные заболевания и

предшествующие прививки могут влиять на чувствительность кожи ребенка

к туберкулину, усиливая или ослабляя ее. Это затрудняет последующую интер-

претацию динамики чувствительности к туберкулину и является основой при

определении перечня противопоказаний.

Противопоказания для постановки проб Манту при проведении плановой

туберкулинодиагностики:

кожные и аллергические заболевания;

острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в пе-

риод обострения;

эпилепсия;

идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период

обострения.

С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра) перед

постановкой туберкулиновых проб проводит изучение медицинской докумен-

тации, а также опрос и осмотр подвергаемых пробе Манту лиц. Не допускает-

ся проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин

по детским инфекциям. Пробу Манту ставят сразу после снятия карантина, в

случае острого заболевания у ребенка – после исчезновения клинических сим-

птомов. Рекомендуется проводить туберкулиновые пробы в одно и то же время

года. Детям с частыми проявлениями неспецифической аллергии пробу Манту

рекомендуется ставить при отсутствии клинических проявлений, изменений в

анализах крови на фоне приема десенсибилизирующих средств.

Индивидуальная туберкулинодиагностика

Индивидуальная туберкулинодиагностика как диагностический тест

проводится независимо от срока постановки предшествующей пробы

Манту:

при наличии клинических или рентгенологических признаков тубер-

кулеза у ребенка (длительный кашель, неясный субфебрилитет и/

или другие симптомы интоксикации, лимфадениты неясной природы

и др.)

для дифференциальной диагностики туберкулеза при неэффективно-

сти традиционных методов лечения заболеваний различных органов и

систем с торпидным, волнообразном течением и наличии дополнитель-

ных факторов риска по инфицированию и заболеванию туберкулезом

(контакт с пациентом, больным туберкулезом, отсутствие вакцинации

против туберкулеза, социальные факторы риска и т.д.);

для отбора контингентов для противотуберкулезной прививки вакци-

ной БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших при-

вивку в роддоме;

с целью дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфек-

ционной аллергии к туберкулину. Однако возможности проведения

такой дифференциальной диагностики при помощи повторного вве-

дения туберкулина среди вакцинированной против туберкулеза попу-

ляции детей ограничены. Для этой цели целесообразно применение

методов, основанных на определении гамма-интерферона, который

выделяют сенсибилизированные Т-лимфоциты после их стимуляции

специфическими антигенами МБТ.

В приютах, центрах временной изоляции несовершеннолетних правона-

рушителей, приемниках-распределителях и других учреждениях для детей

из социальных групп риска туберкулиновую пробу Манту проводят при по-

ступлении ребенка в это учреждение, если у него не имеется медицинской

документации.