4. Вакцинация и ревакцинация бцж, методика, показания, противопоказания, осложнения.

-вакцина против туберкулёза, приготовленная из штамма ослабленной живой коровьей туберкулёзной палочки (лат. Mycobacterium bovis BCG), которая практически утратила вирулентность для человека, будучи специально выращенной в искусственной среде.

Методика

Туберкулиновая проба обязательна перед вакцинацией БЦЖ во всех случаях, кроме прививания новорождённых. Реакция на эту пробу является противопоказанием к прививке. Если прививка делается человеку с положительной туберкулиновой пробой, высок риск сильного местного воспаления и рубцевания. Существует неправильное представление, что БЦЖ не делается при положительной реакции на туберкулиновую пробу, потому что «иммунитет уже имеется».

БЦЖ вводится внутрикожно в месте прикрепления дельтовидной мышцы. Если случайно произошло введение препарата под кожу, местный абсцесс может изъязвляться и часто требует долговременного лечения антибиотиками. Однако важно отметить, что абсцесс не всегда связан с неправильным введением. Он является одним из различных осложнений при вакцинации. Многочисленные медицинские исследования по лечению осложнений антибиотиками были проведены с переменным успехом. Консенсусом явилось, что если удаленный гной не содержит иных инфекций, абсцесс проходит самостоятельно в течение нескольких недель.

БЦЖ оставляет характерный рубец, который часто служит доказательством проведения прививки. Следует отличать БЦЖ-рубец от рубца от прививки против оспы, поскольку они могут быть схожи.

Ревакцинация

Первая ревакцинация против туберкулеза в республике проводится туберкулинотрицательным детям вакциной БЦЖ в возрасте 7 лет, вторая –  в возрасте 14 лет детям из групп риска. К этой категории относятся дети:

- из очага туберкулезной инфекции;

- состоящие на диспансерном учете по любому хроническому заболеванию;

- часто и длительно болеющие ОРВИ и другими неспецифическими заболеваниями органов дыхания;

- из семей мигрантов, беженцев, переселенцев;

- из социопатических семей (семьи наркоманов, алкоголиков, правонарушителей);

- из семей медико-социального риска (малоимущие, воспитывающие детей-инвалидов, сирот).

Противопоказания к ревакцинации детей и подростков:

1. острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, аллергические болезни; вакцинацию проводят через 1 мес после выздоровления или наступления ремиссии;

2. иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования любой локализации; при лечении иммунодепрессантами или лучевой терапии вакцинацию проводят не ранее 6 мес после окончания лечения;

3. инфицирование МБТ или туберкулез в анамнезе;

4. положительная и сомнительная реакции на пробу Манту с 2 ТЕ;

5. осложнения при предыдущей вакцинации БЦЖ. Прививочная реакция при ревакцинации БЦЖ в виде инфильтрата диаметром 5-10 мм с небольшим узелком в центре часто появляется уже через неделю. Обратное развитие воспалительных изменений на месте введения вакцины происходит в течение 2-4 мес, после чего у 95-98 % детей остается по-верхностный рубец.

Осложнения противотуберкулезной вакцинации и ревакцинации.

Осложнения делят на четыре категории (классификация ВОЗ):

1-я категория – локальные кожные поражения (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты;

2-я категория – персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода (волчанка, оститы и др.);

3-я категория – диссеминированная БЦЖ-инфекция и генерализованное поражение с летальным исходом, которое возможно при врожденном иммунодефиците;

4-я категория – пост-БЦЖ-синдром (проявления заболевания, возникшего вскоре после вакцинации БЦЖ, главным образом аллергического характера: узловатая эритема, кольцевидная гранулема, сыпи и т.п.).

Клинические критерии поствакцинальных осложнений, позволяющие отличить их от неспецифических поражений.

Лимфадениты (регионарные, чаще подмышечные, иногда шейные, над- или подключичные с левосторонней локализацией, встречаются в основном у детей раннего возраста): увеличение лимфатических узлов до IV («фасоли»), V («лесного ореха») и больше - VI («грецкого ореха») размеров; консистенция лимфатических узлов вначале мягкая, эластическая, позже плотная; пальпация узлов безболезненна; кожа над ними не изменена или розоватого цвета; может сопровождаться казеификацией с прорывом казеозных масс наружу и образованием свища с умеренным или обильным гнойным отделяемым.

Инфильтрат развивается в месте введения вакцины: в центре может быть изъязвление размером от 15 до 30мм и более, часто сопровождается увеличением регионарных лимфатических узлов.

Холодный абсцесс: опухолевидное образование без изменения кожи над ним; пальпация безболезненная, в центре определяют флюктуацию; нередко сопровождается реактивным увеличением подмышечных лимфатических узлов или изъязвлением (в случае несвоевременного диагностирования холодного абсцесса и его самопроизвольного вскрытия).

Язва (дефект кожи и подкожно-жировой клетчатки в месте введения вакцины): размер язвы 10-30мм в диаметре, края подрыты, инфильтрация вокруг выражена слабо, дно покрыто обильным гнойным отделяемым.

Келоидный рубец (опухолевидное образование в месте введения вакцины различной величины, возвышающееся над уровнем кожи). В отличие от рубца, формирующегося при нормальном течении вакцинного процесса, келоид имеет плотную, иногда хрящевидную консистенцию, в толще келоида имеются хорошо видимые при осмотре капилляры, форма рубца округлая, эллипсовидная, иногда звездчатая; поверхность гладкая, глянцевая; окраска от бледно-розовой, интенсивно розовой с синюшным оттенком до коричневатой; сопровождается чувством зуда в его области, к зуду присоединяются болевые ощущения.

Оститы – поражение костной системы (клиническая картина соответствует локализации поражения). При морфологическом исследовании патологического материала обнаруживаются признаки  туберкулезного воспаления.  Критерием, позволяющим предположить поствакцинальную этиологию процесса, является:

- наличие в анамнезе вакцинации БЦЖ в течение последних 2-3х лет и поствакцинального рубчика;

- ограниченность очага поражения (по данным лучевой диагностики);

-отсутствие изменений со стороны других органов и систем (органы дыхания, лимфоузлы);

- малосимптомное клиническое течение процесса на фоне значительных рентгенологических изменений костно-суставной системы;

- отсутствие контакта с больным туберкулезом и других факторов риска.

Верификация диагноза БЦЖ-остита осуществляется комиссионно, в специализированных противотуберкулезных учреждениях с использованием методов молекулярно-генетической идентификации М.bovis BCG (HAIN – тест GenoType® MTBC) и иммунологических тестов, основанных на определении гамма-интерферона, секретируемого Т-лимфоцитами инфицированного МБТ человека при контакте с антигенами, которые отсутствуют у вакцинного штамма (QuantiFERON-TB  и T- SPOT TB), а так же Диаскинтеста.

Все дети с поствакцинальными осложнениями наблюдаются противотуберкулезным диспансером, где они получают индивидуальную специфическую терапию. Во время лечения ребенка (подростка) по поводу осложнений вакцинации проведение других профилактических прививок противопоказано.

 Лечение поствакцинальных осложнений (за исключением диссеминированных и генерализованных форм) рекомендуется проводить амбулаторно под наблюдением фтизиопедиатра. Госпитализация ребенка как в туберкулезный, так и в общесоматический стационар нежелательна. При отсутствии детского фтизиатра (ребенок из села или из района, где нет специалиста) пациент может быть госпитализирован в общесоматический стационар. Оперативное вмешательство проводить предпочтительно в лечебном учреждении, где возможна морфологическая и бактериологическая верификация диагноза.

       В зависимости от выявленного вида осложнения необходимо назначить противотуберкулезные антибактериальные препараты или только местное лечение. Количество препаратов, сочетание, длительность приема зависят от выраженности проявления, вида осложнения, возраста ребенка, с учетом переносимости препаратов.         Следует помнить о том, что вакцинный штамм M.bovis устойчив к пиразинамиду. При ведении поствакцинальных осложнений важное значение имеет также иммунологическое обследование (клеточный и гуморальный иммунитет). Снижение функций иммунной системы  может служить критерием для применения  противотуберкулёзных препаратов. 

Детям с БЦЖ-оститами назначают терапию в соответствии с общепринятыми методами лечения костно-суставного туберкулёза у детей. 

Хирургическое лечение является  компонентом комплексной терапии и проводится по показаниям на фоне этиотропной терапии, длительность иммобилизации зависит от клинико-рентгенологических симптомов в каждом конкретном случае (в среднем  1-2 месяца),  опора на конечность разрешается не ранее, чем  через  4-6 месяцев после операции или от начала лечения (без операции). Детям с БЦЖ-оститами через 6 месяцев после основного курса химиотерапии показан курс противорецидивного лечения двумя противотуберкулёзными препаратами (изониазид,  рифампицин) в течение 2х месяцев. Кроме приема туберкулостатических препаратов ребенку назначают  местное лечение с использованием ПТП, лекарственных средств противовоспалительного, рассасывающего действия.