5.Туберкулезная интоксикация(ранняя и хроническая) у детей и подростков. Клиника. Дифференциальная диагностика, лечение

Ранняя ТИ-это стойко сохраняющийся клинический симптомокомплекс у инфицированных МБТ детей( с “виражом” туберкулиновой реакции), когда при тщательном клинико-рентгенологическом обследовании не удается выявить локальных туберкулезных изменений в органах и тканях и нет других причин для объяснения этих расстройств.

Функциональные нарушения развиваются в результате действия антигенов и продуктов ж/д МБТ, циркулирующих в крови.

Первые симптомы заболевания могут появиться через 6-8 недель от момента инфицирования МБТ,т.е совпасть с виражом туберкулиновой реакции

Дальнейшее прогрессирование ПТИ приводит к более выраженным нарушениям ф-ций органов и систем, тканей, либо к развитию локальных форм заболевания.

Характерно:вираж ТБ, рентген-норма, гепато-лиенальный синдром, параспецифические реакции(повышение СОЭ, сдвиг формулы влево, моноцитоз), функциональные расстройства общего хар-ра(лабильность НС, АД, неврастенические расстройства, тахиаритмии), отсутствие других заболеваний со сходной симптоматикой

Клиника- изменение поведения ребенка: раздражительности, возбудимости, понижении внимания, в нарушении сна и головных болях. Отмечают плохой аппетит, бледность кожных покровов, перемежающуюся малую субфебрильную температуру, некоторую припухлость наружных лимфатических узлов. У худощавых детей нетрудно прощупать увеличившуюся печень, селезенку. Может быть нарушение пищеварения: послабления действия кишечника или запоры. Нередко обнаруживается узловатая эритема (erythema nodosum). Появлению ее предшествует высокая температура, через несколько дней после которой, преимущественно на передних поверхностях голеней, появляются плотные инфильтраты, горячие на ощупь, очень болезненные, красного цвета, с цианотическим оттенком.

Хроническая ТИ-проявление первичной туберкулезной инфекции. Характеризуется особым состоянием реактивности организма, многообразными стойкими симптомами функциональных изменений, связанных с длительным существованием в орг-ме туб.инф(год и более после виража туб.чувствительности), часто нейро-вегетативная дистония, головные боли, эмоциональная лабильность, нарушения сна, дефицит массы тела, нейроэндокринные дисфункции, повышенная утомляемость, увеличение периферических лимфатических узлов(плотные,много групп)

Клиника- Характерными признаками становятся отставание ребенка в развитии, бледность, микрополиадения (пальпируются 6-9 групп увеличенных лимфатических узлов — от эластической консистенции до камешков).

В отличие от ранней туберкулезной интоксикации, при хронической интоксикации все симптомы выражены ярче и держатся более стойко. У больных отмечаются хронические конъюнктивиты, фликтены, которые то появляются, то исчезают.

Аппетит резко понижен. Отмечается понижение тургора всех тканей, кожи, подкожной клетчатки. Наблюдается небольшое периодическое повышение температуры с колебанием от 37 до 37,5 °С.

Ни клинически, ни рентгенологически в легких не удается выявить явных патологических изменений. У «старших» детей, которые являются носителями длительной хронической туберкулезной интоксикации, можно обнаружить заживший первичный комплекс: очаг Гона и рубцовые изменения корня с петрификатами в нем.

Дифф.диагностика-исключение заболеваний ЛОР-органов, дисфункцию ЦНС, ревматизм,гипертиреоз, глистные инвазии, заболевания крови, пиелонефрит и др. С хроническим тонзиллитом, глистной инвазией, хроническим гайморитом, ревмокардитом, холециститом

Лечение

  Для лечения туберкулёзной интоксикации покачано длительное (не менее 6 мес.) назначение изониазида и этамбутола или натрия парааминосалицилата на фоне десенсибилизирующей терапии и витаминотерапии. Длительная химиотерапия не только способствует стойкому исчезновению туберкулёзной интоксикации , но и предупреждает развитие локальных форм туберкулеза (у детей, получивших химиотерапию, они наблюдаются в 6 раз реже, чем у нелечившихся). Более эффективна химиотерапия в санаторных условиях.

    Дети и подростки, у которых выявлена туберкулёзная интоксикация , наблюдаются в I группе учета противотуберкулезного диспансера в течение года, затем в III (контрольной) группе в течение года, после чего при отсутствии проявлений туберкулеза снимаются с учета.

Лечение проводит фтизиатр совместно с педиатром и врачами других специальностей (урологом, окулистом, неврологом, ортопедом и т.д.). Основа лечения — этиотропная химиотерапия. Её проводят с учётом возраста ребёнка, его анатомо-физиологических особенностей, формы и активности туберкулёзного процесса. Особое внимание уделяют организации режима, питанию, физической нагрузке. Лечение больных туберкулёзом осуществляют длительно (6–18 мес), поэтапно (стационар — санаторий — противотуберкулёзный диспансер).

Химиотерапию начинают немедленно после установления диагноза, проводят длительно и непрерывно. Обычно назначают комбинацию из 2 и более лекарственных средств. Противотуберкулёзные препараты классифицируют в зависимости от их эффективности.

• I группа (максимальная эффективность) — изониазид и рифампицин.

• II группа (средняя эффективность) — стрептомицин, канамицин, биомицин (флоримицина сульфат), этамбутол, этионамид, протионамид, пира-зинамид.

• III группа (умеренная эффективность) — аминосалициловая кислота (натрия пара-аминосалицилат).

Обязательные составляющие любого кратковременного курса химиотерапии — изониазид и рифампицин (препараты выбора), а также пиразинамид, этамбутол и стрептомицин (дополнительные препараты). Остальные препараты менее эффективны и/или обладают крупным количеством побочных эффектов, поэтому их применяют преимущественно при длительном лечении и выявлении у больного полирезистентных микобактерий.

Режим химиотерапии (комбинация химиопрепаратов, доза, кратность и способ введения, длительность приёма), а также сроки диспансерного наблюдения за больными определены приказом и инструкцией МЗ РФ. Лекарственные противотуберкулёзные препараты обладают многими побочными действиями, поэтому важны строгое соблюдение режима применения препарата, профилактика побочных эффектов (к примеру, назначение витаминов подгруппы В, особенно витамина В6). Также необходимо соблюдать следующие правила проведения химиотерапии.

• Нельзя применять менее двух эффективных противотуберкулёзных препаратов.

• При активном процессе назначают три препарата (изониазид, рифампи-цин и пиразинамид) в течение 2 мес, затем два препарата (изониазид и риф-ампицин) ещё в течение 6 мес (в педиатрической практике — 4 мес).

• При тяжёлых формах в любом возрасте назначают четыре препарата в течение первых 2–3 мес.

• Наиболее эффективен ежедневный приём изониазида и рифампицина в течение 9–12 мес (положительный эффект отмечают в 99% случаев).

• При вираже туберкулиновых проб у ребёнка (даже при отсутствии признаков интоксикации и локальных изменений) проводят 3-месячную профилактику изониазидом.

Помимо химиотерапии проводят посиндромное патогенетическое лечение. Оперативное лечение у детей проводят преимущественно при костно-сустав-ном туберкулёзе (иссечение поражённой ткани) и туберкулёзе мочеполовой системы. Проводят комплекс неспецифических мероприятий, направленных на укрепление защитных сил организма (лечебное питание, витаминотерапию, физиопроцедуры, ЛФК, лечение иммуномодуляторами и др.),