5. Первичный туберкулезный комплекс. Клиника, дифференциальная диагностика, лечение

ПТК- локальная форма пт, при которой в легких образуется 3(4) компонента :

1.первичный аффект с перифок. р-й(легочный компонент)

2.регион. лимфаденит(нодулярный компонент)

3.лимфангит(связывающая зона 1 и 2)

4. вовлечение плевры

П-з: 1)Массивное аэрогенное заражение МТБ, внедрение в легочную ткань, возникновение первич. лег. аффекта->распространение на стенки лимф. сосудов(лимфангит)->пораж. лу корня, средостения, гиперплазия лимфоидной ткани, развитие неспециф. затем специфич. воспаления.

2)Аэрогенное заражение МТБ->повреждение слизистой бронха->перибронх. лимф. сплетения->лу корня и средостения->специф. восп. в лу и неспециф. в прилежащих тканях(лимфаденит)->ретроградный ток лимфы(лимфангит)->перемещение мтб в лег. ткань(легочный компонент)

Клиника: начало (острое(интоксикация, фебрильная температура, одышка, кашель с мокротой), подострое(развитие несколько недель, месяцев, бронхолег. с-м, микрополиаденопатия, интоксикация, субфебрильная температура), малосимптомное).

Отмечаются быстрая утомляемость, слабость, снижение аппетита, прекращение прибавления массы тела, постоянная субфебрильная температура или периодическое ее повышение до 37,1 — 37,5 °С, т.е. признаки туберкулезной интоксикации. При формировании деструктивных изменений отмечается кашель со скудной мокротой. Начало заболевания может протекать под маской гриппа, ОРВИ и других простудных заболеваний. Внешний вид больного зависит от тяжести заболевания и продолжительности синдрома интоксикации. При ограниченных изменениях и слабовыраженной интоксикации внешний вид может не меняться. При осложненном течении и длительной интоксикации снижается масса тела, отмечаются бледность и снижение эластичности кожи. Периферические лимфатические узлы могут быть несколько увеличены и прощупываться при пальпации. При обширной воспалительной реакции в легком определяется притупление перкуторного звука, дыхание над зоной поражения становится жестким, после покашливания могут выслушиваться мелко- и среднепузырчатые хрипы.

Рентген. стадии: пневмоническая, рассасывания (биполярность ч-з 1.2 мес), уплотнения(8-10 мес), обызвестления(очаги Гона 12 и более мес)

Дигностика: - В рентгенологической картине первичного туберкулезного комплекса условно выделяют три основные стадии: пневмоническую, рассасывания и уплотнения, петрификации.

Пневмоническая стадия характеризуется наличием в легочной ткани участка затемнения диаметром 2-3 см и более, неправильной формы, с размытыми контурами и неоднородной структурой. Центральная часть затемнения, обусловленная первичным легочным поражением, имеет на рентгенограмме большую интенсивность, а окружающая перифокальная инфильтрация — меньшую. На стороне поражения отмечают также расширение и деформацию тени корня легкого с размытой наружной границей. Затемнение в легком связано с тенью расширенного корня и иногда полностью сливается с ней, препятствуя отчетливой визуализации корня на обзорном снимке. При естественном течении процесса пневмоническая стадия длится 4-6 мес.

Стадия рассасывания и уплотнения характеризуется посте пенным исчезновением перифокальной инфильтрации в легочной ткани и перинодулярной инфильтрации в области корня легкого. Компоненты первичного комплекса в легком, лимфатических узлах и связующий их лимфангит определяются более отчетливо. Легочный компонент обычно представлен ограниченным затемнением или фокусом средней интенсивности, лимфатические узлы — хорошо определяемой тенью расширенного и деформированного корня легкого. Четко выявляется «симптом биполярности» поражения. В дальнейшем размеры легочного компонента и пораженного корня легкого продолжают уменьшаться, постепенно в них появляются признаки кальцинации. Стадия рассасывания и уплотнения продолжается около 6 мес.

Стадия петрификации характеризуется формированием в легочной ткани высокоинтенсивной очаговой тени с резкими контурами (очаг Гона) и включениями высокой интенсивности (кальцинатов) в регионарных лимфатических узлах.

- Бактериологическое исследование при наличии кашля и выделении мокроты проводят у пациентов с подозрением на туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

- КТ

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз проводят с другими формами туберкулеза легких: у детей — с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов, осложненным ателектазом легкого; у подростков и взрослых — чаще с инфильтративным туберкулезом и туберкулемой. Кроме того, первичный туберкулезный комплекс следует отличать от пнгевмоний, вызванных кокковой флорой, а у детей — также от повторных острых респираторных вирусных заболеваний и бронхитов. Необходимо учитывать, что сходные клинико-рентгенологические проявления могут наблюдаться при актиномикозе, аспергиллёзе и других грибковых поражениях легких, эхинококкозе легкого, заполненной солитарной кисте легкого в период активизации воспалительного процесса в ее стенке, опухолях легких. Особенно большие трудности возникают при наличии у больного с нетуберкулезным поражением легких положительных туберкулиновых проб. В этих случаях решающим в диагностике является цитологическое и бактериологическое исследование материала, полученного при бронхоскопии.

Лечение:   Лечение больных с первичным туберкулезным комплексом (так же, как и больных с другими формами туберкулеза органов дыхания) проводится в соответствии с общими принципами противотуберкулезной терапии.   Основное значение имеет химиотерапия. Вначале обычно назначают три противотуберкулезных средства: изониазид или его производное и стрептомицин в сочетании с рифампицином, этамбутолом или этионамидом. При благоприятной динамике через 3 мес. лечение может быть продолжено двумя препаратами. Общая продолжительность химиотерапии составляет 9—12 мес.   Применение рифампицина на начальном этапе терапии позволяет сократить ее в среднем на 3 мес.

  Наряду с химиотерапией проводится патогенетическое лечение, направленное на нормализацию нарушенных функций и обменных процессов, уменьшение воспалительных изменений и стимуляцию регенерации. В случае прогрессирования болезни и вовлечения в процесс бронхов рекомендуется применять противотуберкулезные средства и глюкокортикостероиды в виде аэрозолей.

  При поздно выявленной болезни, когда, несмотря на интенсивную терапию, на месте первичного аффекта в легком образуется первичная туберкулема, а при распаде — первичная каверна, показана резекция пораженного легкого с одновременным удалением казеозно-измененных внутригрудных лимфатических узлов.

  Лечение вначале проводится в стационаре, затем в санатории для больных туберкулезом. После выписки из санатория пациент поступает под наблюдение фтизиатра противотуберкулезного диспансера, которое осуществляется по общим для всех форм туберкулеза органов дыхания принципам.

КРАТКО!!

в условиях противотуберкулезного стационара на фоне общей диеты (стол № 11).

Химиотерапию проводят по I режиму из комбинации четырех основных противотуберкулезных препаратов: изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола.

При тяжелых и распространенных процессах применяют также патогенетическое лечение: дезинтоксикационную и десенсибилизирующую терапию, витамины, иммуномодуляторы, осуществляют метаболитную коррекцию, физиотерапию.

Больных, перенесших первичный туберкулезный комплекс, наблюдают в ПТД в течение двух лет. Больные наблюдаются по I группе диспансерного учета.

+

Если выявлен инфекционн. вираж,то в течении 1-го мес проводят химиопрофилактику (тубазид). При ранней интоксикации роводят длительн. лечение в течении 6-8 мес. (используют 2 препарата).