Атеросклероздың патогенезі
Атеросклероз даму жолдары организмде майлардың алмасуы бұзылыстарымен тығыз байланысты.
Қан плазмасындағы майлар мен липопротеидтердің алмасулары
Қан плазмасында негізгі липидтер болып май қышқылдары (МҚ), үшглицеридтер (ҮГ), фосфолипидтер (ФЛ), сфингомиелиндер, бос холестерин және май қышқылдарымен байланысқан холестерин (холестериннің әтірлері) есептеледі,
Плазма липопротеидтері бауыр ұлпасында және ашішектің эпителий жасушаларында құрылады. Липопротеид бөлшектері орталық үшглицеридтерден, холестерин әтірлерінен құрылатын май тамшысынан (ядросы) тұрады. Ол сыртынан нәруыздан және полярлық липидтерден (ФЛ мен бос холестериннен) тұратын қабықпен қапталады. Ол басқа жасушалардың мембраналарынан фосфолипидтік бір қабаттан тұруымен ерекшеленеді. Липопротеид қабығының маңызды бөлшегі болып нәруыздар есептеледі.
Липопротеидтердің нәруыздық бөлшектерін апопротеидтер ( немесе апо) дейді. Олар α- немесе β-глобулиндерге жатады. Апопротеиндер липидтерді еритін түрлеріне ауыстырып, қанмен тасымалдануын жеңілдетеді. Ұлпа және дәнекер тін жасушаларының сыртқы қабықтарында В және Е апопротеиндерге арнайы рецепторлар болатыны дәлелденген. Бұл рецепторлар апо В-сы бар (ТТЛП, АТЛП), апо Е-сы бар (ЖТЛП) липопротеидтерді байланыстыра алады.
Фибробластардың, артериялардың тегіс ет жасушаларының және лимфоциттердің сыртқы беттерінде ТТЛП бөлшектерін байланыстыратын арнайы рецепторлар болады. Бір рецептор 37°С дене қызымында І500-7000 ТТЛП бөлшегін байланыстырады. «Рецептор - ТТЛП бөлшегі» апо В -ның қатысуымен байланысады. Ары қарай бұл байланыс жасушамен мөлшермен 3 мин ішінде қоршалынып алынады. Есеп бойынша ұлпа және дәнекер тін жасушалары ТТЛП-мен бірге тәулігіне шамамен 1 г холестерин сіңіреді.
Ядросы бар қандайда болмасын жасуша бос холестериннің бір бөлшегін өз мембранасын құруға немесе қалпына келтіруге пайдаланып, оны артынан әтірге айналдырып құтылуға тырысады. Әдетте бос холестерин жасуша мембраналарының міндетті құрылымдық бөлшегі болады. Жасуша холестерин әтірін ыдыратып, босаған холестеринді өз мұқтаждығына (мысалы, жасуша бөлінгенде мембрана құруына, стероидты гормондар түзуіне т. б.) пайдаланады (-сызбанұсқа).
Сау адамда барлық плазмадағы холестериннің 2/3-сі ТТЛП-ердің құрамында болады. Тектік ақаулардың нәтижесінде отбасылық эссенциалық гиперхолестеринемия немесе гиперлипопротеидемия кездерінде ұлпа және тін жасушаларының беттерінде рецепторлардың болмауы немесе тапшылығы байқалады. Осыдан қан плазмасының ТТЛП-рі жасушаға мүлде түспейді немесе аз түседі. Бұл ТТЛП мен холестериннің деңгейі қанда көтерілуіне әкеліп, атеросклероз және жүректің ишемиялық ауруы ерте дамуын туындатады. 1980 ж. Жапон мал дәрігері J Watanabe адамның туа біткен гиперлипопротеидемиясына ұқсас қанында тектік гиперлипидемия болатын қояндардың тегі таза (асыл тұқымды) буынын өсіріп шығарды. Жасушаларында төмен тығыздықты липопротеидтерді (ТТЛП-ді) байланыстыратын арнайы рецепторлары болмайтын гомозиготты қояндардың қанында жалпы холестериннің деңгейі 13 ммоль/л-ден (500 мг/дл) артып кетеді (қалыпты жағдайда ол 1,0-1,6 ммоль/л (40-бб мг/дл). Бұл жануарларда бірінші айлардың ішінде ауыр атеросклероз дамитыны байқалды.
ТТЛП-ге арнайы рецепторлардың жасушаларда азаюы сыртқы орта ықпалдарының әсерлерінен болады. Мәселен, тағаммен көп мөлшерде холестерин мен қаныққан май қышқылдарын артық қабылдағанда бауырда холестериннің тіпті аз жиналуының өзінде оның жасушаларында ТТЛП-ге арнайы рецепторлардың құрылуы тежеледі. Бұл липопротеидтердің қандағы деңгейі көтерілуіне әкеледі. Адамның жасы ұлғаюына қарай бұл рецепторлардың саны азаяды.
ЖТЛП қаннан және жасушалардан холестеринді бауырға тасымалдайды (-сурет). Онда ол өт қышқылдарына айналып, өтпен сыртқа шығарылады. Сол себепті ЖТЛП атеросклероз дамуынан сақтандырады, антиатерогендік әсер етеді. Жалпы холестерин мен жоғары тығыздықты липопротеидтердің арақатынасын (ЖХ/ЖТЛП) атерогендік кэффициент деп атайды. Ол 3,5-тен асып кетсе, жалпы холестериннің деңгейі қалыпты болғанына қарамай, атеросклероз дамуына қауіп төнеді.
ТТЛП және АТЛП холестериннің қан тамырларының қабырғаларына жиналуына және атеросклероз дамуына әкеледі.
- сызбанұсқа
Гиперхолестеринемия екі жағдайда дамуы мүмкін:
● тамақпен организмге холестерин көп түскенде, ол ТТЛП-ді жасушалардың рецепторларымен байланыстыру мүмкіншілігінен артып кетуі ықтимал. Осыдан жануарларды тым артық холестерині бар тамақпен қоректендіру арқылы атеросклероз дамуын байқауға болады. (Н. Н. Аничков, С. С. Халатов);
● жасушаларда ТТЛП-ге арнайы рецепторлардың аз болуынан липопротеидтердің алмасуы бұзылады. Бұл кезде гиперхолестеринемия негізінен эндогендік холестериннің артық тузілуінен дамуы мүмкін. Бұл жағдайда тамақпен холестериннің артық түсуі қандағы холестериннің деңгейін одан сайын арттырады.
- сурет. Липопротеидтердің оргаанизмдегі оралымдары.
Бүгінгі күні «атерогендік липопротеидтерсіз атеросклероз да болмайды»— деген түсінік қалыптасқан. Тек атерогендік липопротеидтер, әсіресе олардың өзгерген түрлері, артерия қабырғаларының жасушаларымен өзара әрекеттесіп, атеросклероз туындатады.
Атеросклерозға артериялардың ішкі қабығы - интимасы ұшырайды. Атеросклероз үш сатыда дамиды. Бірінші сатысында артериялардың ішкі қабығына липидтердің жиналуы болады, екінші сатысы липидтік таңдақтар мен жолақтар пайда болуымен көрінеді, үшінші сатысында фиброздық (атероматоздық) түйіндақтар қалыптасады (-сурет).
Артерия қабырғаларына липопротеидтер мен холестериннің жиналып қалуы қанның, қан тамырларының эндотелий, ішкі, орталық және сыртқы қабықтарының жағдайларына байланысты болады.
- сурет. Атеросклероз даму сатылары.
Соңғы жылдары атеросклероздың дамуын лейкоциттердің, макрофагтардың, тромбоциттердің және эндотелий жасушаларының қатысуымен дамитын сүлде қабынулық үрдіс ретінде қарастырады. Бұл кезде эндотелий жасушаларының бүліністері бірінші орында тұрады.
Олардың бүлінуіне әкелетін себепкер ықпалдарға:
√ гиперлипопротеидемия;
√ артериалық гипертензия;
√ бактериялық жұқпалар мен вирустар;
√ қантты диабет;
√ жиі қайталанатын стрестік жағдайлар;
√ бос радикалдар;
√ гипергомоцистеинемия;
√ аутоиммундық серпілістер;
√ темекі түтіні т.б. – жатады.
Эндотелий жасушаларының бүліністеріне жауап ретінде қабыну ошағына моноциттер мен лейкоциттердің эмиграциясы болады. Осыдан:
● қабынулық цитокиндер (интерлейкин 1-бета, интерлейкин-6, өспені жоятын фактор-альфа) өндіріледі;
Интерлейкин-1 Т-және В-лимфоциттерін жұмылдырып аутоиммундық серпілістер дамуына қолайлы ықпал етеді.
Интерлейкин-6:
√ тромбоциттерді әсерлендіріп олардың адгезиясы мен агрегациясын арттырады;
√ тамыр қабырғасындағы ет жасушаларының эндотелий астына жайылып тарауын күшейтеді;
√ моноциттердің хемотаксистік протеині (МСР-1) өндірілуін көбейтеді.
Өспені жоятын фактор-α эндотелий жасушаларының бүліністерін күшейтеді.
● моноциттерге хемотаксистік әсер ететін МСР-1 протеині босап шығуы, жасуша ішілік және қан тамырлық адгезиялық молекулалардың әсерленуі моноциттердің эндотелий жасушаларына жабысуын және қабыну ошағына шығуын арттырады;
● НАД/НАД(Ф)Н-оксидаза әсерленуінен еркін радикалды тотығу үрдісі артады, оттегінің бос радикалдары өндіріледі, төмен тығыздықты липопротеидтер асқын тотығуға ілігеді. Осылай өзгерген ТТЛП-ді макрофагтар және эндотелий жасушалары фагоциттейді (-сурет).
Бүлінген эндотелий астына тромбоциттердің адгезиясы болуынан:
√ гемостаздың әсерленуі тромбоз дамуына қолайлы жағдай туындатады;
√ тромбоциттік өсу факторы босап шығуы, басқа өсу факторларымен бірге, тамыр миоциттері мен дәнекер тін жасушаларының өсіп-өнуін арттырады.
Эндотелий қабатының бүлінген жерлері арқылы қан плазмасындағы липопротеидтер тамыр қабырғаларындағы тегіс салалы ет жасушаларымен және интиманың фагоциттерімен түйіседі.
Липидтік таңдақтар мен жолақтар артериялардың әр жерлерінде, әсіресе қолқада, өзбетінше пайда болады.
Эндотелий асты қабығына плазмадан өткен липопротеидтер интиманың жасушаларымен, ең алдымен тегіс ет жасушаларымен және макрофагтармен жанасады. Содан тегіс ет жасушалары мен макрофагтардың өсіп-өнуі, талшық құрылымдардың көбеюі байқалады. Эндотелий жасушаларының астына ортаңғы қабықтан (медиядан) көптеген тегіс ет жасушалары шығады. Бұл жасушалар көптеп өсіп-өніп, холестериннің әтірлері жиналуын туындатады. Макрофагтар эндоцитоз жолымен липопротеидтердің бөлшектерін ретсіз қамтиды. Ұлпа және дәнекер тін жасушаларының липопротеидтерді қамтуына қарағанда, макрофагтар ТТЛП-дің құрылымын өзгерткен түрлерін қамтиды. Макрофагтармен липопротеидтердің қамтылуы сыртындағы рецепторлардың қатысуымен болады. Олардың өзгерген липопротеидтерді байланыстыратын көптеген рецепторлары болады.
Артериялардың қабырғаларындағы тегіс ет жасушалары да, макрофагтар сияқты өзгерген липопротеидтерді қамти алады. Осыдан макрофагтар мен тегіс салалы ет жасушалары майға толып кетіп, өздерінің қалыпты құрылымдарынан айрылады және көпіршіктенеді. Сондықтан оларды көпіршіктенген жасушалар деп атайды (-сурет).
- сурет. Көпіршіктенген жасушалар құрылуы.
Бұл жасушалар интимаға жиналып, ыдыраудың нәтижесінде олардан холестерин босап шығады да, липидтік таңдақтар мен жолақтардың пайда болуына әкеледі.
Фиброздық түйіндер қалыптасуы. Көпіршіктенген жасушалар интиманың эндотелий астына орналасады. Осыдан интиманың болбырауы болып, оған одан сайын липопротеидтердің, α-глобулиннің, гликозамингликандардың жиналуы байқалады. Гликозамингликандар ТТЛП-дің апопротеин-В нәруызымен байланысып, дәнекер тінмен кешендер құрады.
Көпіршіктенген жасушалардың іштерінде негізінен холестериннің әтірлері болады. Холестеринмен тым артық толуынан бұл жасушалардың ыдырауы, артынан липидтердің жасуша аралық кеңістіктерге құйылуы болады. Бұл кезде липидтермен бірге лизосомалардың гидролиздік ферменттері шығады. Олар қоршаған тінге ыдырататын әсер етеді. Жасуша аралық кеңістіктерге құйылған липидтер (холестериннің әтірлері) қоршаған тіндерді тітіркендіріп, дәнекер тіндері жасушаларының өсіп-өнуін туындатады. Қалыптасқан фиброздық тін липидтерді қоршап алып, оларды айналасындағы тіндерден оқшаулайды. Бұл фиброздық тіннің тамыр саңылауына қараған беті қатайып, фиброздық түйін құрады. Бұл түйіндер жиі ыдырап, тіршілігін жоғалтуы мүмкін. Осындай түйіндерді атероматоздық түйіндер деп атайды (-сурет).
- сурет. Атероматоздық түйіндақтардың құрамы.
Фиброздық түйіндердің көлемі түйреуіш басынан бірнеше сантиметрлерге дейін жетуі ықтимал. Олар тамыр саңылауына шығып тұрады және кейде оны толық бітеп қалады (-сурет). Фиброздық түйіндердің ішіне өскен ұсақ қан тамырлары қанауынан және фибриндердің сіңірілуінен олардың көлемі ұлғаяды және атероматоздық ыдырау күшейеді. Сонымен бірге, бұл түйіндердің үлкеюі оларда липидтердің ары қарай жинала беруінен және іргелік тромбоздар дамуынан болады. Қан қатпалары артериялардың орташа және кіші тармақтарында тамыр саңылауларын толық бітеп қалуы мүмкін.
- сурет. Коронарлық артерияның етеросклерозы.
Артынан бұл түйіндердің іштеріндегі заттар және тромбылар қан айналымына түсіп, ішкі ағзалардың (мыйдың, жүректің т.с.с.) артерияларына эмболдар таратады. Жиі фиброздық түйіндерге кальций жиналып, қатып қалуы мүмкін. Бұндай жағдайды атерокальциноз деп атайды.
Фиброздық түйіндердің орналасқан жеріне қарай ағзалардың (жүректің, мыйдың) ишемиясына әкеледі. Содан мыйда, миокардта инфаркт, қолқаның құрсақ іші бөлігі тым керіліп кетуінен аневризма, аяқ тамырларының бітеліп қалуынан гангрена т.с.с. дамуы мүмкін.
Атеросклерозды емдеу негіздері. Атеросклероз дамуынан алдын-ала сақтандыру мақсатында артық, әсіресе майлы, тамақ ішуді шектеу, физикалық жүктемелерге жаттығу маңызды. Оны емдеу үшін статиндер мен фибраттар қолданылады. Статиндер (аторвастатин, ловастатин, правастатин, розувастатин, симвастатин, флувастатин) бауырда холестерин өндірілуін азайтады. Фибраттар (безофибрат, фенофибрат, ципрофибрат) және никотин қышқылының препараттары (фципомокс, эндурацин) липидтердің алмасуын оңалтып холестериннің деңгейін төмендетеді.
Ауыр жағдайларда қанда холестерин тым көп болғанда гемосорбция, плазмосорбция немесе плазмоферез қолданылады.