4.3 Практичні завдання, які виконуються на занятті:

1. Визначити ознаки нормального менструального циклу;

2. Оцінити статевий розвиток дівчинки;

3. Визначити пременопаузальний період;

4. Оцінити результати гормонального обстеження жінки;

5. Дати оцінку гістологічному дослідженню вишкребу ендометрію;

6. Дати оцінку тестам функціональної діагностики яєчників:

   1. симптом зіниці;

   2. базальна температура;

   3. симптом папороті;

   4. фолікулограма;

   5. цитологія піхвового мазка.

7. На фантомі провести дзеркальний огляд шийки матки та взяття мазків

8. На фантомі провести бімануальне дослідження.

5. Зміст тами:

Під менструальним циклом розуміють період часу від першої доби попереднього до першої доби наступної менструації.

Ознаки фізіологічного менструального циклу:

1. Двофазність;

2. Тривалість менструації 3-7 днів;

3. Циклічність, тривалість циклу постійна;

4. Тривалість циклу 21-35 днів;

5. Крововтрата під час менструації 50-150 мл.;

6. Відсутність больових явищ і порушень загального стану організму.

Нормальний менструальний цикл та його нейрогуморальна регуляція:

Терміном «менструальний цикл» визначають одне з проявів складного біологічного процесу в організмі жінки, яке виражається в закономірних циклічних змінах функції статевої системи. Одночасно виникають циклічні коливання функціонального стану та інших систем жіночого організму: серцево-судинної, нервової, ендокринної. Менструальний цикл починається з періоду статевого дозрівання з коливаннями від 12 до 15 років і продовжується в дітородному віці до 45-46 років. Тривалість одного менструального циклу умовно визначають від першого дня менструації,що наступила. Приблизно у 60% жінок тривалість менструального циклу складає 28 днів і тільки у 10-12% - 30-35 днів.

Серед органів статевої системи найбільш виражені циклічні зміни спостерігаються в яєчниках та матці. Основною їх особливістю є двофазність, яка обумовлена циклічними змінами функції яєчників: фазою дозрівання фолікула з наступною овуляцією та фазою жовтого тіла.

Нормальний менструальний цикл включає в себе три основних компонента: циклічні зміни в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники (яєчниковий цикл), циклічні зміни в матці, переважно в ендометрії (матковий цикл), фізіологічні зрушення в різноманітних функціях організму (так звана менструальна хвиля).

Безперечною умовою для здійснення нормальної менструації є наявність п’яти ланок нервово-рефлекторної дуги, через яку проходить регуляція функції статевої системи, а саме:

1. Кори головного мозку;

2. Підкоркової області (переважно гіпоталамуса);

3. Гіпофіза;

4. Яєчників;

5. Периферійних субстратів (матки, піхви), які певним чином реагують на статеві гормони, так звані органи-мішені.

Кора головного мозку. Локалізація центрів, які регулюють діяльність статевої системи в корі головного мозку, до теперішнього часу точно не встановлена. Разом з тим, є відомості про участь амігдалоїдних (мигдалевидних) ядер і лімбічної системи в нейрогуморальній регуляції статевого циклу.

Гіпоталамус. Ядра гіпоталамуса групуються в основному в переднє, середнє і заднє накопичення і володіють специфічною секреторною функцією - виробляють нейрон-секрети. Ці нейрон-секрети здатні стимулювати виділення тропних гормонів і отримали раніше назву розрішуючих факторів. На даному етапі встановлено, що крім ряда факторів (гормонів), які дійсно стимулюють виділення тропних гормонів, є інші, які навпаки гальмують їх виділення. В зв’язку з цим групу стимулюючих факторів називають ліберинами, а групу гальмуючих – статинами. В гіпоталамусі знайдено 7 ліберинів:

1. АКТГ – рилізінг-фактор – кортиколіберин – КРФ;

2. Тиреотропін – рилізінг-фактор – тироліберин – ТРФ;

3. Рилізінг-фактор фолікулостимулюючого гормону – фоліліберин – ФСГ-РФ;

4. Рилізінг-фактор лютеїнізуючого гормону – люліберин – ЛРФ;

5. Соматотропін – рилізінг-фактор соматоліберин – СФ;

6. Пролактин – рилізінг-фактор пролактоліберин – ПРФ;

7. Рилізінг-фактор – меланостимулюючого гормону – меланоліберин – МРФ;

Та 3 статина:

1. Пролактин-інгібуючий фактор – пролактостатин – ПСФ;

2. Інгібітор ний фактор меланостимулюючого гормону – меланостатин – МРФ;

3. Соматотропні-інгібуючий фактор соматостатин.

Передбачається, що місцем утворення цих гормонів можуть служити нервові закінчення (синапси), в яких також знайдені біогенні аміни, які стимулюють виділення цих гормонів з нейрон-секреторних клітин в капіляри портальної системи. Ці аміни поряд з гормонами периферійних залоз діють на гіпоталамус по принципу зворотнього зв'язку, їх розглядають як регулятори секреції і синтезу гіпоталамічних нейрогормонів. Рилізінг-фактори (гормони) можна розглядати як своєрідні універсальні хімічні фактори, через які здійснюється передача нарвових імпульсів на ендокринну систему.

Нейросекрети гіпоталамусу здійснують біологічну дію на організм різноманітними шляхами. Основним є парааденогіпофізарний шлях – через вени, які впадають в синуси щільної мозкової оболонки, в обіг крові. Менша частина нейрогормонів направляється трансгіпофізарно, через систему зворотної вени до передньої долі гіпофізу.

Гіпофіз: З регуляцією менструального циклу в більшій мірі пов’язана передня доля гіпофізу, в якій виробляється 6 тропних гормонів – тиротропін (ТТГ), соматотропний гормон (СТГ), адренокортикотропний гормон (АКТГ), лактотропний (ЛТГ) або пролактин, фолікулостимулюючий (ФСГ), лютеїнізуючий (ЛГ) гормони.

Регуляція менструального циклі також обумовлюється послідовним підвищенням трьох гонадотропних гормонів (ФСГ, ЛГ, ЛТГ). Це сприяє розвитку і дозріванню естрогенів в першій фазі і підвищенням прогестерону в другій фазі менструального циклу. В першій половині циклу переважає ФСГ, в середині циклу виділяється ФСГ та ЛГ, в другій половині його – ЛГ та ЛТГ.

Яєчниковий цикл: Завдяки регулюючій дії гормонів гіпофізу в яєчнику відбувається ріст і дозрівання фолікула, овуляція з виходом яйцеклітин, утворення і розвиток жовтого тіла, тобто ритмічні зміни, які складають так званий яєчниковий цикл. Він складається з двох фаз – фази росту фолікула, яка закінчується овуляцією (фолікулі нової) та фази жовтого тіла (лютеїнової).

В першу фазу циклу гіпоталамус виробляє ФСГ-РФ, який викликає секрецію гіпофізом ФСГ, який прогресивно підвищується і досягає максимуму на 12-14-й день, рахуючи з 1-го дня менструації. ФСГ та ЛГ обумовлюють подальший ріст фолікула і розвиток його до стадії зрілості – граафова міхурця. Гонадотропні гормони сприяють також диференціації строми фолікула, в якій є зовнішній та внутрішній шари, фолікулярний епітелій перетворюється в зернисту оболонку – гранульозу, де утворюються порожнини з рідиною.

Яйцеклітина збільшується в розмірах і досягає в діаметрі 100-1400 нм. Подальша стадія розвитку фолікула – овуляція, перед нею спостерігається зміна виділення як гонадотропних гормонів в гіпофізі, так і стероїдних гормонів яєчника.

У більшості жінок овуляція наступає між 12-м та 16-м днями циклу, найбільш часто – на 14-й день при 28-ми денному циклі, однак може наступати від 8-го до 19-го дня. Овуляція наступає при поєднанні дії ФСГ, ЛГ та окситоцину.

Робочий і дозріваючий фолікул виробляє естрогенні гормони, максимум яких приходить на овуляцію. Високий рівень естрогенів по принципу зворотнього зв’язку гальмує подальшу виробку ФСГ гіпофізом – під час овуляції секреція ФСГ знижується. В другу фазу циклу, яка починається після овуляції, виникає поступове збільшення секреції ЛГ, під впливом якого посилюється проліферація клітин гранульози фолікула, який розірвався. Ці клітини перетворюються в лютеїнові, забарвлені і жовтий колір, наступає їх васкуляризація і на протязі 3-4 днів формується жовте тіло, яке секретує прогестерон і деяку кількість естрогенів. Жовте тіло розвивається в 4 фази: проліферація, васкуляризація, розквіту, зворотні нього розвитку.

Під впливом зростаючої секреції прогестерону і зниження вироблення естрогенів починається виділення ЛТГ, який разом з ЛГ забезпечує ендокринну функцію жовтого тіла. ЛГ стимулює секрецію прогестерону і досягає максимуму через 7-10 днів після овуляції. В подальшому високий рівень прогестерону по принципу зворотніх зв’язків гальмує секрецію ЛГ гіпофізом і на фоні зниження в організмі як гонадотропних, так і стероїдних гормонів, за 2-3 дня до настання менструації жовте тіло набуває зворотнього розвитку. Гормональна функція його припиняється, зникає характерне забарвлення ( біле тіло ).

У випадках запліднення яйцеклітини і настання вагітності жовте тіло інтенсивно розвивається і функціонує протягом перших місяців вагітності.

Яєчникові цикли обумовлюють характерні коливання естрогенів в організмі. Крива виділення естрогенів в менструальному циклі має два максимуми: перший – під час овуляції, після чого їх кількість в організмі знижується, другий – в фазі розвитку жовтого тіла приблизно на 19-22-й день циклу.

При настанні вагітності яєчникові цикли припиняються, однак вміст естрогенів в організмі прогресивно підвищується. Спочатку це виникає за рахунок жовтого тіла, яке крім прогестерону продукує і естрогени. Потім функція утворення цих гормонів переходить до плаценти і плода (фето-плацентарний комплекс).

Після родів протягом кількох діб кількість естрогенів в організмі в організмі жінки знижується майже до нуля і залишається на низькому рівні до поновлення менструації.

По мірі наближення до клімактеричного періоду крива естрогенної насиченості організму поступово знижується. Після встановлення менопаузи рівень естрогенів різко понижується, однак не дивлячись на повну відсутність яєчникових циклів ніколи не падає до нуля.

Матковий цикл: Поступове підвищення естрогенів в організмі в фолікуліновій фазі яєчникового циклу сприяє гіпертрофії клітин біометрію. В лютеїновій фазі циклу під впливом прогестерону виникає гіперплазія клітин. При цьому маса збільшується на 2,5-10 г.

Найбільш виражені зрушення протягом циклу виникають в функціональному шарі ендометрію, який складається з залоз, що виділяють слиз, і епітелію.

В ендометрії під час менструального циклу настають зрушення в епітеліальних клітинах, стромі і судинах. Відповідно двом фазам яєчникового циклу – фолікуліновій і лютеїновій – в ендометрії розрізняють фази проліферації і секреції. Якщо запліднення не відбулось, то після фази секреції виникає третя фаза – десквамація ( менструація ).

ФАЗА ПРОЛІФЕРАЦІЇ – це період від кінця менструації до овуляції. Вона починається зі стадії спокою, тобто проміжка часу від кінця десквамації, яка спостерігається під час менструації, до початку росту ендометрію. Десквамація закінчується приблизно на 4-й день цикла. Після цього в результаті дії естрогенів яєчника виникає повільний ріст ендометрію, настає так звана рання проліферативна стадія, яка продовжується 3-4 дні ( до 7-8-го дня менструального циклу – регенерація ).

Подальше збільшення концентрації естрогенів в організмі призводить до настання середньої проліферативної стадії, яка триває до 10-12-го дня циклу.

Пізня проліферативна стадія закінчується овуляцією. Настання овуляції не відразу відображається на стані ендометрію.

ФАЗА СЕКРЕЦІЇ – це період після овуляції до настання менструації. Через 2 дня після овуляції в ендометрії з’являються характерні зміни, які здійснюються під спільним впливом естрогенів і гестагенів.

Рання секреторна стадія продовжується перші 3-4 дні після овуляції, середня з 18-го по 20-й день менструального циклу, пізня секреторна стадія настає на 22-23-й день цикла.

ФАЗА ДЕСКВАМАЦІЇ: Характеризується десквамацією всього функціонального шару ендометрія. Звичайно кількість менструальної крові коливається від 50 до 150 мл. По складу вона значно відрізняється від крові, яка циркулює в організмі. В ній більше води ( біля 85% ), менше еритроцитів і лейкоцитів. Менструальна кров не містить тромбіна, протромбіна і фібриногену і тому не згортається. Приблизно четверта частина менструальної крові складається із слизу, шматочків ендометрію та епітеліальних клітин.

Певна роль в зупинці менструальної кровотечі належить менотоксину, який являє собою глобулін, що утворюється при участі протеолітичних ферментів в дегенерірованих тканинах. Вважають, що менотоксин, з однієї сторони, стимулює гормоноутворення ФСГ передньою долею гіпофізу, а з другої – сприяє звуженню спіральних артерій ендометрію, що зменшує крововтрату.

Зниження естрогенів перед менструацією стимулює продукцію ФСГ, який виникає яєчниковий цикл.

Характерно, що не тільки система гіпоталамус-гіпофіз-яєчники впливає на стан ендометрію, але і навпаки, ендометрій впливає на функцію ендокринних органів. З ендометрія виділена біологічно активна речовина – утер он, яка за своєю дією відрізняється і від гіпофізарних (ФСГ, ЛГ, ЛТГ) і від статевих гормонів.

ШИЙКОВИЙ ЦИКЛ: В фолікулінову фазу спостерігається ріст клітин слизової оболонки шийки матки, найбільшої товщини вона досягає до моменту овуляції. В цю фазу менструального циклу поступово збільшується секреція залозами муцина: від 60 мг на добу до максимальної кількості 700 мг на добу, що також співпадає з овуляцією.

В лютеїнові фазу під впливом прогестерону зменшується розмір клітин, секреція муцину знижується і припиняється перед менструацією.

В залежності від гормонального впливу змінюються і фізико-хімічні властивості церві кального слизу: під час максимальної естрогенної насиченості (при овуляції) підвищується відсотковий вміст води, слиз стає більш тягучою. Реакція слизу змінюється від лужної (7,5-8) – в пізню фолікулінову – до кислої (6,5) – при зменшенні вмісту естрогенів в організмі.

Зміна фізико- хімічних властивостей цервікального слизу обумовлює різноманітні варіанти його кристалізації, що використовуються з метою діагностики при вивченні гормональної насиченості організму жінки в нормі і патології.

ПІХВОВИЙ ЦИКЛ: В першій половині менструального циклу (фаза проліферації) виникає розростання епітелію, в основному за рахунок клітин базального шару.

По мірі наближення овуляції збільшується також кількість клітин проміжного шару. Вміст глікогену в клітинах обох шарів зростає.

На момент овуляції епітелій досягає максимальної товщини (150-300 нм), в клітинах поверхневого шару наступає процес дозрівання. В цей час виникає розріхлення всієї товщі епітелію.

В другу половину менструального циклу (фаза секреції) перш за все припиняється зростання епітелію (вже в ранню секреторну фазу). На 17-й день дещо зменшується товщина піхвового епітелію за рахунок того, що кл1тини поверхневого шару розрихлюються, а базального припиняються. Настає рясна десквамація.

Ці зміни пов’язані з дією прогестерону. В пізню секреторну стадію (на 23-28-й день) спостерігаються деструктивні зміни клітин, що пов’язано з ослабленням дії гормонів, продовжується десквамація епітелію. Товщина його зменшується до 120-150 мкм.

Існує тісний взаємозв’язок між змінами епітелія піхви і піхвовою десквамацією, яку прослідковують шляхом вивчення піхвових мазків. Різне співвідношення клітин мазка відображає насиченість організму статевими гормонами і функціональний стан яєчників.

Циклічні зміни співвідношення гормонів в організмі призводять до змін реакції піхвової секреції. Доведено, що естрогени (під час овуляції) підвищують кислотність до 4-х (4,0), а прогестерон знижує до 5-ти (5,0).