Уборку операционного блока производят не реже 2 раз в день – влажную, с применением антисептиков:

- 3% раствор хлорамина

- 6% раствор перекиси водорода + 0,5% моющий раствор

Предстерилизационная подготовка.

Шприцы.

Чистые:

• Тщательно моют в тёплой и горячей проточной воде;

• Моют с ёршиком в 2% тёплом моющем растворе (Состав:

• Промыть в тёплой проточной воде;

• Погружают в нашатырно – содовый раствор на 30 минут

5 мл нашатырного спирта

10 г соды

1 литр воды

• Промывают тёплой проточной водой.

Использованные после гноя, операциях на толстом кишечнике, анаэроб ной инфекции:

• Замочить в 1% растворе лизола на 1 час;

• Тщательно вымыть в тёплой проточной воде;

• Мытьё ершом в 10% тёплом моющем растворе (сода);

• Тщательно промываем в проточной воде.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ:

1. Автоклав

2. Сухожар

3. Замачивание-химический холодный метод.

Хирургический инструментарий.

Контроль качества предстерилизационной обработки.

1.Бензидиновая проба (амидопириновая)– на скрытую кровь.

Бензидиновый реактив: действителен в течение 1-го часа

В пробирку вливают:

• 2 мл ледяной уксусной кислоты

• (+) 15 мл 50% уксусной кислоты

• (+) немного бензидина

• Встряхнуть!!!

• (+) 4,0 мл 3% перекиси водорода

• Встряхнуть !!!

Проведение проверки реактива:

• На инструмент в подозрительном месте (на пятно крови нанести 2 капли реактива) через 2 минуты – позеленеет.

Техника проведения пробы:

• В шприц, иголку наливают 3 кап. бензидинового реактива, продвигают поршень. Через 3 мин. смотрят наличие зелёных пятен.

(+) – есть кровь

2.Фенолфталеиновая проба – на остатки моющих средств.

Реактив – 1% спиртовый раствор фенолфталеина.

Техника – наносим 1 – 2 капли раствора на вымытые изделия. Если есть остатки моющих средств – розовое окрашивание.

Резиновые перчатки:

Стерилизация паром (в автоклаве).

• хир. белье

• перевязочный материал

• перчатки

• инструменты – стерилизация в стандартных биксах, закладка рыхлая для достаточного поступления пара.

Режим работы автоклава.

Стерилизация паром и давлением. Время экспозиции зависит от давления.

I режим. (рi) II режим (рii)

Т = 132С – операционное белье, Т = 120С – в этом режиме

Р = 2 атм. перевяз. материал, р = 1,1 атм. стерилизуем перчатки

Мин. = 20 хирургический инструмент, мин. = 45 и резиновые изд.

детали приборов и аппаратов

(УКЛ и т.д.), шприцы, стекл.

посуда.

Сухожаровая обработка.

Режим: Т = 180С, мин = 60 – хирургические металлические инструменты, режущие инструменты, детали коррозийно-неустойчивых приборов и аппаратов, шприцы 200 С (металлич.), стеклянная посуда .

Воздушная стерилизация.

С объемом до 25 дм3, >500дм3 – стерилизация сухих изделий, стерилизация проводится в упаковке или в емкостях (открытых).

Химические методы стерилизации.

Применяем растворы химических веществ:

• руки хирурга и м/с

• операционное поле

• перчатки

4,8% первомур – 20 мин.

2% р-р хлорамина

0,5% спиртовой р-р формалина

6% р-р горячей Н2О2 – 3 часа.

Стерилизация лучами.

Осуществляется в специальных камерах. Обрабатывают:

• белье

• шовный материал

• системы для переливания крови

• шприцы одноразового пользования.

Обжигание.

Применяется для стерилизации тазов. Наливаем немного 96 градусов спирта. Разливаем и раскатываемся его по стенкам. Поджигаем. Пальцы держим снаружи. Аналогично обжигаются в пламени лабораторные петли.

Кипячение. Осуществляется в стерилизаторе – электрическом на обыч -ном источнике тепла.

• щетки для мытья рук – 30 мин.

• шприцы

• резиновые изделия

• стеклянная посуда

• металлические инструменты

кипячение в дистиллированной воде

• перчатки – 20мин.

• шприцы – 45мин.

• стекло.

• Инструменты:

• Чистые – 45 мин.

• Гепатиты – 60 мин.

Способы стерилизации:

1. В антисептических растворах:

• Режущие инструменты – 96 градусный спирт тройной, 3 часа

• Шовный материал шелк – по способу Кохера 12 час – эфир, 12 час – спирт 10 мин. кипит в сумме.

• Шовный материал синтетических – кипятить20 мин. в дистиллированной воде поместить в раствор суммы карболовой к-ты.

• Шовный материал, кетгут – в спиртовом р-ре Люголя в парах йода, в водном р-ре Люголя.

• Резиновые изделия, перчатки – в р-ре хлорамина 3-5% - 30 мин., в р-ре суммы 1:1000 – 3%, в парах формалина.

• Шовный материал, лен – в р-ре диоцида 1:5000, хранить в 96 спирта.

• Обжигание:

• Эмалированные тазы – 76 – 96 спирт и другие горючие жидкости

• Лабораторные петли – пламя горелки.

• В сухожаровом шкафу:

• Инструменты, кроме режущих – Т = 180-200, 20мин.

• Стеклянная посуда, шприцы – Т = 150 – 160, 90мин.

• Кипячение:

• Инструменты, кроме режущих, стеклянная посуда, шприцы – дистиллированная вода, 30мин.

• Резиновые изделия, перчатки – дистиллированная вода, 20мин.

5. Паром под давлением:

• Операционное белье, перевязочный материал – Т = 134, 2 атм., 60мин.

• Шовный материал, стеклянная посуда, шприцы – Т = 126, 1,5 атм., 45мин.

• Апластические изделия, резиновые изделия (перчатки), растворы – Т = 119-120, 1 атм., 30 мин.

Инструкция по бактериологическому исследованию на выявление патологического стафилококка и проведению санации. Каждый сотрудник при поступлении на работу в лечебно-профильное учреждение проходит полный медицинский осмотр, включая ЛОР и стоматолога.

Санация бактерионосителя.

1. Для санации персонала ежедневно необходимо использовать средства:

• Фурациллин 1:5000

• Риванол 1:5000

• Борная к-та 1%

• Р-р Люголя

• Настойка эвкалипта

• Стафилококковый бактериофаг.

2. Смену санирующих средств производим каждые 7 дней.

3. В период эпид. неблагополучия (ОРЗ, повышение заболеваемости внутрибольничной инфекции) – санацию проходят все сотрудники.

4. Если невозможно санацией добиться снижения носительства, то раз -рабатывается график ношения масок (рот, нос, волосы) со сменой каждые 3 часа.

5. При отсутствии положительного результата от лечения сотрудника переводят на другую работу.

Стерилизация – это способы уничтожения микробов и спор.

Основополагающим документом в настоящее время является приказ №720 МЗ СССР от 31 июля 1978 г. «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилением мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией»

способы стерилизации:

1. Обработка паром под высоким давлением

2. Обработка сухим жаром

3. Химические методы асептики

4. Стерилизация газами – окись этилена в дез. камерах.

5. Стерилизация ультразвуком

6. Стерилизация излучением

(5 - 6) – промышленные установки. Этим образом стерилизуются предметы одноразового

пользования:

• иглы

• шприцы

• катетеры

• белье (операционное и для больных)

• системы для переливания крови

• аллопластические протезы

1. Обжигание – метод распространенный, но ненадежный, так как не погибают споры. Температура на дне ниже, поэтому надо менять положение стерилизационного предмета. Спирт 96 град. 2-3 минуты.

Стерилизуют:

• тазы

• лотки

• лабораторные петли

• в экстренных случаях металлические инструменты

2. Кипячение – используют стерилизатор, это спец. 4-х угольной формы металлическая коробка с крышкой. Внутри имеется специальная сетка – закладка.

Нагревание – электрическое, газовое.

Стерилизаторы может быть со стационарным нагревателем; могут быть стационарные и переносные.

Инструменты укладываются на сетку и погружаются в стерилизатор с кипящим содовым раствором.

Кипятить можно:

1. Щетки для мытья рук – 30мин.

2. Шприцы без 200град. (новые и ранее не использованные у больных с гепатитом) – в дистиллированной воде – 40мин.

3. Стеклянная посуда – 30мин с момента закипания

4. Перчатки как и инструменты .

5. Резиновые катетеры и дренажи.

6. Металлические инструменты (кроме режущих).

В экстренных случаях можно опустить режущий инструмент на 3 мин. в кипящую дистиллированную воду, затем в антисептический раствор.

7. Шовный материал (капрон).

3. Стерилизация паром под давлением – автоклавирование.

Работа на автоклаве требует специальной подготовки и освидетельствования. Сущ. несколько типов автоклавов. Самостоятельно изучить по книге. Стерилизация осуществляется в биксах, это стандартные коробки, выпускаются 5 размеров (№1-№5).

Автоклавировать можно:

• белье

• перевязочный материал

• перчатки

• резиновые изделия

• шприцы 200 градусов

• металлические инструменты

• детали приборов и аппаратов с коррозийно-стойким покрытием

• шовный материал (шелк)

• аллопластический материал (протезы сосудистые, суставные и т.д.).

Контроль качества стерилизации обязателен!!!

Способы:

1. используются кристаллические вещества с Т плавления ~ 120 градусов, если он расплавится, то температура в автоклаве ~ 120 градусов.

Сера в настоящее время не используется (темп. плавл. = 118 градусов).

Используются:

• бензойная кислота температура плавления = 121 град.

• Мочевина Т = 132 град.

• термоиндикаторы

2. Окрашенные специальные марлевые ленты (выпускает Рижский лакокрасочный завод. Цвет термоиндикатора меняется в зависимости от температуры).

3. Бактериологический. Берется посев с белья в биксах. Ответ через 2 сут. Проводят исследование 1 раз в месяц.

Правила автоклавирования.

1. Белье в биксах закладывают рыхло

2. Отверстия не закрывают

3. Биксы в камере располагаются равномерно

4. Перед началом автоклавирования подъем Р полностью вытеснить воздух 20 мин, 1,1 атм.

5. Применить упаковку только проходимую для пара

6. Вынимать биксы не с меньше, чем после выпускания пара (чтобы не было мокрым белье).

Стерилизация сухим жаром.

Убивает не только микробы, но и споры (+) и (-) стороны.

• длительная стерилизация

• не все материалы могут выдержать столь большую температуру 180 градусов.

Стерилизации подлежат только сухие предметы в упаковке или без нее.

Это:

• шприцы 200 град

• стеклянная посуда

• хирургические металлические инструменты

• детали аппаратов и инструментов, в том числе и из коррозийно-неустойчивых металлов

• режущие инструменты.

Химические методы:

Используют:

- химические препараты в растворе

• газы.

Стерилизуют:

• руки хирурга

• операционное поле

• перчатки (первомур 4,8% - 20 мин., роккал 10% - 30мин., хлорамин 2%, перекись водорода горячая – 6% - 3 часа, дезоксон – 45 мин.)

• резиновые изделия (тройной раствор)

• изделия из пластмасс

• хирургические инструменты металлические

• режущие инструменты моют и на 20 минут в первомур (смесь 3%

Н О +1% моющий раствор). Шарик с 70 градусным спиртом и в трой -ной раствор.

6% горячий р-р Н О – 20мин.

• шовный материал.

А. шелк №0-№8.

Метод Кохера:

• в мыльной воде 10 минут

• прополоскать в чистой воде

• высушить стерильным полотенцем

• стерильно намотать на катушку и в эфир на 24 часа – в спирт на 24 часа.

• Кипятить в растворе суммы 1:1000 = 10 мин.

• Хранить в 96 град. спирте.

Б. кетгут из подслизистого слоя тонких кишок овцы. Стерилизуют в растворе Люголя. Мотки опускают в стерильные стеклянные банки и заливают раствором Люголя. На 8 день переносим в 96 градусный спирт с эфиром (10:1) + глицерин 100,0 на 8-ые сутки – осадок – в другую банку с этим же раствором на 14 дней.

4. Применение газов.

• эндоскопические приборы (в парах формалина)

• изделия из пластмасс

• кетгут (шовный материал)

• изделия из резины – в окиси.

Методика стерилизации рук хирурга и медицинской сестры.

Правила:

1. Ногти остричь, очистить ногтевые ложа.

2. Мыть пальцы, кисти, предплечья так, чтобы вода стекала к пред - плечью, а не наоборот.

3. Особенно тщательно мыть щеткой подногтевые пространства околоногтевые валики, межпальцевые складки, боковые поверх -ности пальцев и предплечья.

4. Правую и левую руки обрабатывать одинаковое время.

Ступенчатость, симметричность, пунктуальность.

1. Способ Фюрбрюнгера.

• 10 минут моют руки проточной водой стерильными щетками с мылом (2 щетки по 5 минут).

• Сушим стерильным полотенцем

• 4 минуты обрабатываем стерильной салфеткой, смоченной 70 градусным спиртом

• Стерильной салфеткой, смоченной в растворе суммы 1:1000 (в настоящее время не применяется).

• Ногтевые ложа обрабатываем 5% спиртовым раствором йода.

2. Способ Спасокукоцкого-Кочергина.

• Теплой водой с мылом 1 минуту стерильными щетками каждую руку

• Дважды моют в 2-х тазах в 0,5% растворе нашатырного спирта

• Осушить стерильным полотенцем

• 5 минут обрабатывать салфеткой, смоченной 96 градусным спиртом

• Ногти – 10% настойкой йода.

3. Обработка рук первомуром – (рецептура с- 4).

Приготовление:

Хранить в холодильнике 1,5-2 часа, периодически встряхивать, раствор хранят не больше 1 суток, используют 2,4% раствор С - 4.

• руки моют теплой проточной водой без щеток в течение 1 минуты

• ополаскивают чистой воды от кистей к локтю и вытирают стерильной салфеткой.

• 1 минуту держат в р-ре С - 4 в эмалированном тазу

• вытирают стерильной салфеткой, надевают стерильные перчатки.

4. Обработка хлоргексидином – биглюконатом (гибитан).

Выпускают в виде 20% водного раствора в стеклянных бутылках по 500мл. Используют 0,5% спиртовой раствор. Для получения раствора препарата разводят в 70 градусный спирт в соотношении 1:40 (12,5 мл хлоргексидина на 500 мл спирта).

• руки моют с мылом

• вытирают стерильной салфеткой

• ватным тампоном обрабатывают руки в 0,5% растворе 2 -3 минуты.

5. Обработка йодопироном.

Раствор готовят в эмалированном тазу теплой воды. 2 литра+20мг моющего порошка лаурил – сульфата, после его растворения+40 мг йодопирона раствор содержит 0,05% свободного йода.

• вода под краном стерильной щеткой 1-2 минуты

• вытираем стерильной салфеткой

• 4-5 минуты моют в растворе йодопирона

• вытирают стерильной салфеткой.

6. Обработка кетамином (роккалом).

• руки моют под краном с мылом 1 минуту

• вытирают стерильной салфеткой

• 2 мл губками в кетамин обрабатываем руки по 1 минуте

• вытираем стерильной салфеткой.

Обработка операционного поля.

• Йодонат: р-р готовят Extempore: исходный р-р разводят в 5 раз теп -лой водой в 50 градусной кипяченой воде или дистиллированной во - де.

• Йодопирон

• Хлоргексидин – биглюконат.

NB! Приказом №720 применить настойку йода запрещено.

Кожу операционного поля без предварительного мытья обрабатывать 2-х кратно смазыванием стерильным тампоном, смоченным в 5-7 мл р-ра хлоргексидина.

Способ Филончикова-Гроссиха – 2-х кратное смазывание операционного поля 5% настойкой йода.

Оценить качество обработки рук и операционнного поля можно бактериологически.

Бакконтроль: смывы с кожи производят стерильной марлевой салфеткой раствором 0,5 х 0,5 см, смоченной в растворе нейтрализатора в физиологическом растворе.

Марлевую салфетку проводят по ладоням, в межпальцевых промежутках, ногтевых ложах. После забора проб салфетку помещают в пробирку с раствором воды или физ. раствора натрия хлорида со стеклянными бусами и встряхивают 10 минут. Смывные воды сеют глубинным спосо- бом по 0,5 мл на 2-1 чашки Петри с мясопептонным агаром, а салфетку – в 0,5% сахарный бульон. Инкубация при Т=37 градусов – 48 часов.

Таб. 1

Методы дезинфекции и стерилизации. Объекты и режимы.

Таб. 2

Методы, способы, средства, режимы дезинфекции предметов медицинского назначения.

Моющие средства: «Астра», «Лотос», «Новость»

Современные дезсредства. Таб. 3

Дезин (концентрат) 20 % водный раствор хлоргексидина биглюконата.

Дезисепт.

Дезисепт ОП.

Дезискраб.

Дезихэнд.

Сестричка (жидкое антисептическое мыло).

Диай – интимный защитный гель.

Дез – сехонт (концентрат) моющие средство для очистки поверхностей.

Авансепт – дезинфекция кувезов при бактериальной и вирусной инфекции включая гепатит и ВИЧ-инфекции, грибковой этиологии и туберкулез.

Хлорапин (гранулы) – дезинфекция жесткой мебели, поверхности, сан. оборудование, предметы ухода за больными, инструментов, посуды, выделений пациентов.

Септустерин – дезинфекция высокого уровня.

Таб. 4

Экономические показатели использования различных дезсредств для стерилизации имн

Таб. 5

Средства для дезинфекции и стерилизации.

. Таб. № 6.

Антисептики для обработки кожи и слизистых.

ОКТЕНИМАН - мягкая и надежная дезинфекция рук (готовый раствор). Метод применения - втирание. Предназначения — обработка рук хирургов и гигиеническая дезинфекция рук медицинского персонала, профилактика гепатита В. Уход за и их защита. Микробиологическая активность - бактерии туберкулез), грибы, вирусы (в том числе ВИЧ, гепатит В).

ЗАГРОСЕПТ - надежная щадящая дезинфекция рук (готовый раствор). Метод применения - втирание. Предназначение - обработка рук хирургов и гигиеническая дезинфекция рук медицинского персонала. Уход за руками и их защита. Профилактика гепатита В. Микробиологическая активность - бактерии (включая туберкулез), грибы, вирусы (в том числе ВИЧ, гепатит В).

ОКТЕНИДЕРМ - «моментальное» воздействие и дезинфекция кожи (готовый раствор). Метод распыление, смазывание тампоном или втирание, обработка кожи перед операциями, пункциями, инъекциями и другими подобными манипуляциями. Гигиеническая и хирургическая дезинфекция рук. Идеальное средство для дезинфекции кожи, ран и швов. Микробиологическая активность - (включая туберкулез), грибы, вирусы.

ОКТЕНИСЕПТ - дезинфекция и лечение слизистых (готовый раствор). Метод применения - орошение, смазывание промывание, втирание. Предназначение — антисептическая обработка слизистой и прилегающей кожи перед и после оперативных вмешательств, обследований, манипуляций, инфекций в гинекологии, акушерстве, урологии, проктологии, хирургии, дерматологии, венерологии, терапии, педиатрии, и инфекции. Обработка и лечение ран и швов, и гигиени ческая дезинфекция рук.

Микробиологическая активность - бактерии, хламидии, микоплазмы, дрожжи, и другие грибы, вирусы (в том числе герпес, ВИЧ, гепатит В).

КРОВОТЕЧЕНИЕ. ГЕМОСТАЗ.

План :

1. Кровообращение человека. Анатомия и физиология.

2. Нормальный ОЦК.

3. Кровотечение и кровопотеря.

4. Степени кровопотери.

5. Классификация кровотечений:

6. Диагностика кровотечений

7. Наружные кровотечения.

8. Кровоизлияния в полости:

9. Способы остановки кровотечений.

10. Способы временной остановки кровотечений.

11. Способы окончательной остановки кровотечений.

12. Стандарты оказания НДП.

Вопросы на повторение курса анатомии:

1. Какой тип кровообращения у человека?

2. Сколько кругов кровообращения?

3. Какие виды сосудов?

4. Особенности строения системы кровообращения?

5. Как идёт кровь по большому кругу?

6. Как идёт кровь по малому кругу?

7. Какой орган обеспечивает продвижение крови по кровеносному руслу?

8. Каково строение сердца?

9. Каков состав крови?

10. Какую роль выполняет кровь в организме человека?

1

Система кровообращения у человека замкнутая. Состоит из двух кругов: большого и малого.

Большой круг: Из левого желудочка кровь поступает в аорту, от которой по артериальной системе поступает ко всем тканям, органам и системам жизнеобеспечения. Внутриорганно образуется сеть артериол и капилляров, т.к. кровью омывается каждая клетка организма. Венозные капилляры сливаются в венулы, затем в вены, в верхнюю и нижнюю полые и впадают в правое предсердие.

Малый круг из правого желудочка по системе лёгочных артерий венозная кровь поступает в лёгкие, где она насыщается кислородом и поступает в левое предсердие по системе лёгочных вен (артериальная кровь).

Кровеносная система - это сердце: насос, 2 круга кровообращения /малый -

газообмен, большой - снабжение тканей и органов кислородом и питательными веществами.

2

Объём циркулирующей крови (ОЦК) составляет 8 – 12% от массы его тела т.е.

4–6 л. Расчёт ОЦК: массу тела умножить на 50.Такой объём крови обеспечивает адекватное кровообращение и является необходимым условием нормального кровообращения.

Показатели адекватности кровообращения:

- хорошее самочувствие

- нормальная окраска кожи и слизистых

- нормальная частота пульса /60-80 в 1 минуту/

- нормальное АД /120/80 мм.рт.ст./

Главная причина ухудшения кровообращения - снижение ОЦК

3

Кровотечение - истечение крови из кровеносного сосуда при нарушении его целостности или повышении проницаемости его стенки в результате травмы, воспалительного процесса, распад опухоли, пролежня, при ГБ кризе, желтухе, сепсисе, некоторых заболеваниях крови.

Причин кровотечений много. Основным депо крови является венозная система. вмещающая почти 75% всей крови, т.о. кровопотеря прежде всего отражается на объёме крови в венах. Взрослый человек не ощущает кровопотерю в 300-400 мл /донор/, но ребёнок, старик, голодный человек, истощённый - наиболее чувствительны к кровопотере.

Снижение ОЦК приводит к компенсаторным реакциям организма.

Тяжесть кровотечения определяется по клинико - лабораторным данным.

Схема адаптации организма на кровопотерю.

4

Классификация степеней кровопотери

При кровотечении в месте ранения сосуда запускается сложнейшая система свёртывания крови - образование сгустка - остановка кровотечения.

5

Классификация кровотечений.

1. По причине /происхождению/:

2. По механизму возникновения:

3. По виду кровоточащего сосуда:

Очень опасно ранение вен шеи т.к. в момент вдоха в них создаётся отрицательное давление и воздух может поступать в сосуд, с током крови проникает в сердце, вызывая воздушную эмболию и смерть.

4. По месту излияния:

5. По времени возникновения:

6. По длительности:

Тяжесть кровопотери зависит от интенсивности кровотечения. Что в свою

очередь определяется:

- диаметром просвета сосуда;

- характером раны;

- уровнем АД

- продолжительностью кровотечения, что зависит от большей или

меньшей степени возможности самопроизвольной остановки

кровотечения.

7. По повторяемости: - однократное; - многократное, - повторное

6

ДИАГНОСТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ.

Диагностика наружных кровотечений и определение их характера не вызывает особых трудностей:

- цвет крови

- пульсирующий ток

- наличие входного отверстия.

При внутреннем кровотечении диагностика более сложна.

Общие симптомы: головокружение, слабость, сонливость, зевота, звон в ушах, мушки перед глазами, бледность, тахикардия, гипотония, холодный пот, обморочное состояние, жажда.

Скрытые кровотечения, т.е. излияние крови происходит в просвет полого органа. Через некоторое время кровь выделяется наружу через естественные отверстия тела.

7

НАРУЖНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

1. Выделения крови изо рта м.б. при кровотечении из:

- лёгких;

- верхних дыхательных путей / вдп /

- глотки

- пищевода

- желудка

- 12 перстной кишки

3. Если мы видим гематурию /кровь в моче/, то это м.б. кровотечение из:

- почки

- мочеточника

- мочевого пузыря

- уретры.

4. Кровавый стул – кровь в кале м.б. из любого отдела ЖКТ.

В этих 4-х случаях огромное значение имеет состояние и цвет выделяющейся крови:

- кровь «алая» пенистая – лёгочное кровотечение;

- «кофейная гуща» /гемосидерин/ – желудок, 12 п.к.;

- кровь тёмная со сгустками – из вен пищевода;

- «дёгтеобразный стул» - кровотечение из верхних отделов ЖКТ;

- тёмная жидкая кровь «лепёшками» - кровотечение из нижних отделов кишечника

Не всегда только по этому признаку можно определить источник кровотечения, приходится прибегать к инструментальным диагностическим исследованиям:

- рентгенологическому

- эндоскопическому

- колоноскопии

- цистоскопии

- ангиографии и т.д.

8

Кровотечение в замкнутую полость, кровь наружу не изливается, поэтому кровотечение м.б. только заподозрено:

- анамнез /падение, удар, сдавление/, /разрыв аневризмы аорты - без анамнеза/

- клиническая картина складывается из картины острого малокровия + картины

скопления жидкости в той или иной полости:

Общие симптомы: сонливость, нарастающая слабость, зевота, звон в ушах, потемнение в глазах, мушки перед глазами, бледность кожи, конечности холодные, тахикардия, гипотония.

А. Брюшная полость /гемоперитонеум/):

- нередко выражены симптомы раздражения брюшины;

- незначительное напряжение мышц;

- исчезновение кишечных шумов;

- притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости;

Б. Грудная полость /гемоторакс/

- одышка;

- затруднение дыхания;

- цианоз;

- перкуторно – притупление звука;

- дыхание не прослушивается

В обоих случаях в лабораторной диагностике наблюдается снижение:

- эритроцитов

- гемоглобина

- гематокрита

- ОЦК

В. Кровотечение в:

- полость сустава /гемартроз/

- полость черепа /гематома/

- перикард /гемоперикард/

- спинномозговой канал.

Полости этих образований незначительны, поэтому излившейся крови мало:

- нет картины острого малокровия;

- на 1-й план выступают признаки нарушения функции соответствующего

органа, части тела, обусловленные преимущественно механическим действием

скопившейся в полости крови;

- нарушение функции сустава;

- явления тампонады сердца;

- общемозговые очаговые неврологические симптомы /сдавление мозга/

Эти кровотечения опасны не количеством излившейся крови, а сдавлением

жизненно важных органов.

9

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЙ

В организме человека имеются системы коагуляции и антикоагуляции крови, которые в здоровом организме находятся в динамическом равновесии. При кровопотере начинают превалировать процессы, направленные на ускорение свёртывания крови, вызывая образование рыхлого тромба, закрывающего дефект сосудистой стенки – такая остановка кровотечения называется спонтанной. Данный способ остановки кровотечения возможен лишь при повреждении сосуда мелкого калибра (артерии или вены). В крупном сосуде тромб выталкивается током крови. В этом случае остановить кровотечение можно только воздействием извне, т.е. преднамеренно.

Преднамеренная остановка кровотечения с помощью следующих методов:

1. Физических

- механических /прижатие, изменение положения конечности, сдавление/

- термические /тепло и холод/

2. Биологических /гемостатическая губка или марля местно/

3. Медикаментозных / химических/.

О становка кровотечения.

Временная или предварительная

Постоянная или окончательная

Для оказания ПМП используют методы временной остановки кровотечения, а окончательная его остановка производится хирургом.

Временная остановка кровотечения проводится с целью:

- предотвращения опасной кровопотери;

- позволяет выиграть время для транспортировки больного;

- уточнить диагноз.

10

Способы временной остановки наружного кровотечения.

1. Придание повреждённой части тела возвышенного положения по отношению к

туловищу.

2. Прижатие кровоточащего сосуда в месте повреждения:

- давящая повязка;

- груз /после операции/

- тугая тампонада (носовое или маточное кровотечение м.б. окончательной

остановкой);

- пальцевое прижатие сосуда в ране или на ране;

- кровоостанавливающий зажим на сосуд в ране /обязательна фиксация и иммбилизация/

3. Сдавление (прижатие) артерии на протяжении. Оно осуществляется на участке, где артерия располагается поверхностно и вблизи от кости, к которой она может быть прижата. Правильное выполнение прижатия обеспечивает довольно полное выключение артерии, но кратковременное, т.к. даже здоровый мужчина не может продолжать его более 15 – 20 минут. Этот приём важен при подготовке к наложению жгута. Особенно при смене жгута.

Типичные места прижатия артерий на протяжении:

Общую сонную артерию прижимают по заднему краю musc. Sterno – claido – mastoideus на середине её к сонному бугорку поперечного отростка 6-го шейного позвонка.

Височную – в области виска, выше козелка уха.

Надключичную – в середине ключицы.

Подмышечную – в подмышечной впадине к головке плечевой кости.

Плечевую – к плечевой кости у внутреннего края 2 –у главой миышцы плеча /бицепса/.

Лучевую – /a. Radialis/ – к лучевой кости, где определяется пульс.

Локтевую /a. Ulnaris/ – к локтевой кости.

Бедренную /a. Femoralis/ – у середины пупартовой связки ниже её к горизонтальной части лонной кости.

Подколенную – к середине подколенной ямке.

Заднюю пяточную /a. dorsalis pedis/ – на тыльной поверхности стопы на середине расстояния между лодыжками ниже сустава.

Задняя берцовая артерия (a. tibialis posterior) – за внутренней лодыжкой

Брюшную аорту – кулаком к позвоночнику слева от пупка.

4. Максимальное сгибание сустава: как метод фиксации конечности с целью остановки

кровотечения:

- Подключичную и подмышечную – согнутые в локтевых суставах

руки максимально отводим назад до соприкосновения и фиксируем ремнём

Происходит сдавление подключичной артерии /a. Subclavia/ между ключицей и

1 – м ребром.

- Подколенную – максимальное сгибание ноги в коленном суставе.

- Бедренную /a. Femoralis/ – в тазобедренном суставе и приведение нижней

конечности к туловищу.

- Плечевую /a. Cubitalis/ – в области локтевого сгиба – максимальное сгибание

локтевого сгиба.

Данный метод основки кровотечения более эффективен, если в ОБЛАСТЬ

Сгиба положить валик.

5. Наложение артериального жгута – круговое сдавление конечности, обеспечивающее

пережатие всх сосудов выше места раненя.

Жгут может быть: - резиновый

- матерчатый – закрутка

- из подручных срЕдств

Правила наложения см. практику.

ОШИБКИ ПРИ НАЛОЖЕНИИ ЖГУТА.

1. Отсутствие показаний, т. е. жгут нложен при венозном или капиллярном кровотечении.

2. Конечность не приподнята перед наложением жгута.

3. Жгут наложен на голое тело.

4. Жгут наложен далеко от раны.

5. Слабое или чрезмерное затягивание.

6. Концы жгута слабо закреплены.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЛОЖЕНИЮ ЖГУТА: воспалительный процесс в области раны.

Следует помнить, что: - Жгут пострадавшему накладывается на 1,5 – 2,0 часа. Длительное

прекращение кровообращения в конечности может привести к

омертвению её мягких тканей;

- Жгут л.б. наложен таким образом, чтобы он был легко доступен

для осмотра и бросался в глаза

- Через 1 час летом и 30 минут зимой жгут д.б. ослаблен, а затем

вновь затянут

- Через 2 часа после наложения жгут д.б. снят и через 10 – 15 минут

наложен вновь на другое место, выше места первичного места

наложения;

- Окончательная остановка кровотечения у больных со жгутом

производится в экстренном порядке.

NB! Под жгут обязательно должна быть вложена

записка с указанием:

- число, год; время наложения (час, минута)

- фамилия наложившего жгут

НАИБОЛЕЕ ТИПИЧНЫЕ МЕСТА НАЛОЖЕНИЯ ЖГУТА.

• При наложении жгута производят иммобилизацию конечности желательно стандартной шиной;

• Транспортировка больного со жгутом только в положении лёжа;

ЖГУТ – ЗАКРУТКА – это произвольный кусок материи (подручное средство). Техника наложения и ошибки те же ,что и у жгута.

Иногда бывает так, что временная остановка кровотечения может оказаться окончательной т.к. в просвете сосуда образуется тромб, обеспечивающий остановку кровотечения. Если этого не на- ступило проводим окончательную остановку кровотечения в хирургическом стационаре.

Доврачебная помощь пострадавшему при внутреннем кровотечении

Эффективных мер временной остановки при внутреннем кровотечении нет. Однако существует целый ряд мер, позволяющих уменьшить его и быстро доставить больного в стационар – это:

• Создание абсолютного покоя;

• Холод /пузырь со льдом/;

• Применение веществ, повышающих свёртываемость крови:

10% раствор хлорида кальция в/в

100 мл 5% ЭАКК /аминокапроновой кислоты/ в/в, струйно

5% раствор витамина С

5 мл 1% раствора викасола в/м /действие наступает через 14 – 18 часов/

• Скорейшая транспортировка больного в стационар лёжа, головной конец опущен, чтобы повысить приток крови к головному мозгу.

11

МЕТОДЫ ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ.

1. Механические

2. Физические

3. Химические

4. Биологические

Механические:

- Перевязка обоих концов сосуда в ране /убираем все нежизнеспособные ткани в ране,

лигируем шёлком оба конца сосуда/

- Перевязка сосуда на протяжении. Сосуд выделяем центральнее раны в пределах

здоровых тканей и лигируем. Применяетя редко т.к. может начаться кровотечение из

периферического конца и вызвать некроз тканей.

- Прошивание кровоточащего сосуда с окружающими тканями шёлком.

- Тугая тампонада полости или всего органа

- Удаление части или всего органа

Физические

- Пузырь со льдом, промывание желудка ледяной водой, криотерапия

- Коагуляция при капиллярном и паренхиматозном кровотечении - тампоны смачивают

горячим физ. раствором.

- кровотечение из кости - замазка из стерильного воска или светочувствительного

пломбировочного материала.

- Диатермокоагуляция

- Лазерная фотокоагуляция

Химические:

- Сосудосуживающие препараты:

- Повышающие свёртываемость крови: дицинон, адроксон, эпсилон-аминокапроновая кислота

и др.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ:

- В/В гемостатики: - теплая кровь или с малы сроком хранения /до 3-х дней/

- леёкотромбоконцентрат

- фибриноген

- ингибиторы протеаз: контрикал, трасилол, гордокс

- Местные гемостатики: - к ране можно подшить сальник, мышцу, жировую клетчатку

- гемостатическая губка

- фибринная плёнка

- тромбин

- БАТ /биологический антисептический тампон/

12

СТАНДАРТЫ ОКАЗАНИЯ НДП

Наружное кровотечение:

1. Остановка кровотечения одним или несколькими способами временной остановки, что

позволит довести до стационара.

2. В машине СП /скорой помощи/: профилактика осложнений - борьба с шоком, коллапсом.

3. Во время транспортировки следить за пульсом /рs/, АД, ЧД.

4. Контроль за повязками.

Носовое кровотечение: - успокоить, убедить не кашлять, не чихать. Усадить, голову вниз

и вперёд! На область носа - холод.

- Не останавливается: зажать нос на 3-5 минут /выплёвывать

кровь изо рта.

- Не останавливается: тампонада носа с перекисью водорода.

- Не останавливается: госпитализация!

Удаление зуба: - тампонада лунки с перекисью водорода /сжать зубы/.

Ушное кровотечение: марля в виде тесёмки или воронки в ушной ход + повязка на ухо.

Лёгочное кровотечение: - полусидячее положение, убедить сдерживать кашель, на

грудь холод. Госпитализация, по дороге - не трясти.

Плевральное кровотечение: полусидячее положение, холод на грудь, кислород,

экстренная госпитализация.

Желудочное кровотечение: покой, горизонтальное положение, голову на бок /рвота/, на

эпигастрий - лёд, не двать есть и пить! Срочная госпитализация.

Д / З: Дмитриева З.В. том 1, стр. 154- 176.

Т Р А Н С Ф У З И О Л О Г И Я

1. Контроль знаний по теме « Гемостаз» - контрольная работа

2. Определения и основная терминология.

3. Задачи инфузионной терапии.

4. Пути введения инфузионных сред ( в/в, в/а, п/кожно, в/костно, в/ сердечно)

5. Перечислите инфузионные среды:

- компоненты крови

- препараты крови

- гемокорректоры

2. Переливание крови: история ; донорство в России; понятие о группах крови;

понятие о резус – факторе; признаки непригодности крови; механизм лече-

бного действия крови; показания к переливанию крови; методы и способы

переливания крови; подготовка больного к переливанию крови;

наблюдение и уход за больным после переливания крови; роль м/с в пере-

ливании крови.

Infusio – (лат.) – вливание, впрыскивание.

Thransfusio – (лат.) переливание.

Интенсивная инфузионная терапия

Это вид лечения в основе которого лежит парентеральное ( вне полости рта) вливание больших количеств различных жидкостей в течение длительного промежутка времени ( часов – суток).

Инфузионная терапия (ИТ) – составная часть комплекса терапевтических мероприятий, проводимых при заболеваниях и повреждениях, сопровождающихся значительными патологическими изменениями в основных органах и системах, ответственных за гомеостаз т.е. поддержание постоянства внутренней среды организма и применяется поэтому при:

• оказании экстренной помощи;

• реанимации;

• интенсивной терапии.

Задачи инфузионной терапии являются показаниями к ней:

• восполнение и нормализация ОЦК;

• нормализация водно–солевого (электролитного) баланса, с учётом нормальной суточной потребности в электролитах ;

• гемокоррекция, т.е. изменение каких – либо нарушенных свойств крови:

  • а. N. pH крови = 7,36 – 7,44;

  • б. – коррекция свёртывающей системы;

• дезинтоксикация;

• восполнение энергетических затрат организма и коррекция жирового, белкового и углеводного обмена.

ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ИНФУЗИОННЫХ растворов.

1. В / в введение жидкостей: венепункция

2. Катетеризация центральных вен

Цель:

- Если больному требуется длительное введение больших объёмов жидкостей;

- Если периферические вены тромбированы или плохо выражены.

Анатомия: Подключичная вена выходит из подмышечной области, идёт над 1-м ребром и сливается с внутренней ярёмной веной за ключично-грудинно – сосцевидным сочленением. Спускается по груд- ной клетке, как безымянная вена - v. azigos.

ОБЯЗАННОСТИ М/С.

1. Собрать набор инструментов, необходимый для катетеризации.

2. Уложить больного в нужное положение на спине без подушки с небольшим валиком под плечевым поясом со стороны предстоящей катетеризации.

3. Уход за кететером после проведения инфузионной терапии:

• катетер промыть 10 мл 0,9% раствором хлорида натрия (NaCl) + 0,2 мл гепарина;

• поставить стерильную заглушку;

• ежедневно перевязывать место введения катетера;

• каждые 3-4 часа промывать катетер физ. р–ром с гепарином.

3. Внутриартериальное введение при реанимации.

4. Внутрикостное введение в губчатые кости:

• пяточная;

• грудина;

• крыло подвздошной кости.

5. Подкожное введение жидкостей.

Гемотрансфузионные среды

1. Консервированная донорская кровь.

2. Компоненты крови:

• Эр. масса;

• Лейкоцитарная масса;

• Плазма крови / СЗП и нативная

3. Препараты крови:

• Отмытые эритроциты

• Сыворотк крови;

• Фибриноген;

• Антигемофильную сыворотку;

• АГГ – гемоглобулины;

• Иммуноглобулины;

• Гипериммунные сыворотки;

4. Гемокорректоры / кровезамещающие р-ры /

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ, ЕЁ ПРЕПАРАТОВ И ГЕМОКОРРЕКТООВ.

В последнее время данный метод- переливание крови претерпел существенные изменения.

Этические стороны касаются личности донора экономическая – значительное повышение себестоимости службы заготовки, консервации, хранения и переливания крови (помещение, оснащение и вознаграждение доноров). Сюда же относятся затраты на лабораторные исследования и т.д.Ттрансфузии цельной крови запрещены, а на смену пришло переливание компонентов крови и гемокорректоров.

ИСТОРИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ.

Идея возмещения утраченной крови человеку возникла ещё в древности и упоминание об этом есть в сочинениях античных философов. Мысль о том, что если старому человеку перелить кровь молодого и он помолодеет принадлежит Папе Римскому Иннокентию ( 1492 г).

В 8 – м веке итальянец Рейнгольд перелил кровь 3–х 10-летних мальчиков больному – все трое умерли. Почему?

17 век Либавиус и Колле предложили серебряные трубочки для переливания крови.

В 1628 г. Гарвей открыл закон о кровообращении.

В 1666 г. англичанин Лоуэр обескровил собаку и влил ей кровь от большой собаки, собачка выжила.

В 1667 г. Жан Батист Дени /профессор математики и философии с хирургом Эмерезом в Париже перелили юноше кровь ягнёнка, юноша выжил.

После этого начали многие переливать кровь, но неудачно.

В 1819 г. впервые перелита кровь от человека к человеку. Всего в 19 веке произведено примерно 600 переливаний из них примерно 100 случаев из них удачно. Почему? Кровь старались переливать от близких родственников, полагая, что она наиболее близка больному.

Но муж – это не родственник по крови, а как далее доказали, что у детей не обязательно будет кровь родителей. Поэтому выживали только счастливчики.

Научное обоснование переливанию крови было дано в начале 20 века:

1901 г – Карл Ландштейнер открыл 1-2-3 группы крови.

1904 г – чех Ян Янский открыл 4-ую группу.

1940 г – Карл Ландштейнер открыл резус – фактор

В 1914 г, используя теории свёртывания Юревич и Розенгард предложили цитрат – нaтрия для предупреждения свёртывания крови – это позволило заготавливать кровь и хранить определённое время.

В России в 1919 г. Шамов произвёл первое переливание крови с учётом групповой принадлежности.

В 1926 г. Богдановым в Москве был организован 1-й в России ЦНИИ по переливанию крови. Такой – же институт в СПб с 1926 г - А.Н.Филатов: НИИ гематологии и трансфузиологии.

ДОНОРСТВО.

ДОНОРОМ м. б здоровые люди обоего пола в возрасте 18 – 65 лет.

Перед забором крови у донора определяют:

• уровень Hb в крови; у женщин не менее 125 г/л, у мужчин не менее 130 г/л;

• измеряют АД : у гипертоников при взятии более 450 мл крови может возникнуть нарушение мозгового кровоснабжения;

  • у гипотоников – обморок;

• собирают анамнез с целью выяснения заболеваний, могущих причинить вред больному (реципиенту)

Противопоказания к донорству:

- туберкулёз - бруциллёз - рак - лептоспироз - сифилис - гепатит - любая операция	- рецидивирующая лихорадка; - токсоплазмоз - гепатит (некоторые случаи); - инфекционный мононуклеоз; - лихорадка неясного генеза

Если лётчик сдаёт кровь, то он освобождается от полётов на 7 суток.

Если спортсмен подвергает свою жизнь опасности, то он освобождается от соревнований на 12 часов.

За 2 часа до сдачи крови донор принимает лёгкую пищу.

После сдачи крови донор должен отдохнуть 20 минут, выпить чай или сок, чтобы не было раннего обморока. Обед.

Существует донорство безвозмездное ( 2-а дня отпуска, бесплатный обед, значок Донор России 1-2-3 ступени, Почётный донор России)

Консервирование крови.

1. Забор крови осуществляется в стерильные гемаконы стерильными системами.

2. Забор осуществляется в специальных операционных пунктах при строжайшем соблюдении асептики.

3. Гемаконы содержат консервант (50 мл) состоящий из:

• глюкозы (питательная среда для эритроцитов);

• цитрат – Na;

• антисептик, не разрушающий кровь или антибиотик.

4. После забора:

• гемакон герметично закупоривают.

• наклеивают этикетку, указывая: Группу крови, Ф.И.О. донора, дата заготовки, № ампулы, Rh –фактор.

5. Хранят кровь в холодильнике при температуре +4 –6 град

6. Каждый гемакон с кровью сопровождают 2-е пробирки):

• 1 –ая пробирка для определения:

  • группы крови

  • Rh – фактора

  • реакции Вассермана (сифилис)

  • пробы на австралийский – Ag ( гепатит)

  • билирубина

  • трансаминазы ( у детей)

• 2 – ая пробирка для определения на СПИД.

Использовать кровь донора для переливания можно только после получения (-) отр. результатов исследований, т.е. не ранее чем через 3 суток.

УЧЕНИЕ О ГРУППАХ КРОВИ.

В основе деления крови на группы крови лежит наличие в Er – агглютиногенов (А и В), а в плазме агглютининов - альфа и бета.

В 1901 году Ландштейнер открыл антигенную систему крови АВО,

В 1940 году Виннер открыл антигенную систему Rh -Hr / у макаки резус /

Cуществуют несколько десятков антигенных систем:

• Келл, 10% населения «Келл»- положительны;

• Даффи, 65% населения (+) положительны и т.д

• Челлана и др.

В настоящее время открыто более 300 антигенов, содержащихся в Er крови.

Что такое группа крови по системе АВО ?

В Er крови содержатся агглютиногены А и В. В плазме крови содержатся агглютинины альфа и бета. Известно, что сочетание:

• А + альфа вызывают внутрисосудистое склеивание Er, т.е агглютинацию, а затем их

• В + бета гемолиз ( разрушение эритроцитов )

Т.о. в крови одного пациента не могут встретиться А с альфой, В с бетой. Это распространяется на любого человека. На этом принципе построена система АВО.

Принципы определения группы крови.

1. С помощью стандартных гемагглютинирующих сывороток:

Для проведения реакции следует иметь 2-е серии СЫВОРОТОК

2. С помощью стандартных эритроцитов.

3. С помощью цоликлонов.

ОШИБКИ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ГРУППЫ КРОВИ.

РЕЗУС ФАКТОР.

В 1940 г. Ландштейнер выделил этот агглютиноген у резус – макак из эритроцитов крови. В последующем этот агглютиноген был выделен и у человека.

Доказано, что у 86% людей он есть, а у 14% людей – нет.

В отличие от агглютининов, определяющих групповую принадлежность А и В, имеющих свои агглютинины альфа и бета, у Rh - фактора их нет. Они возникают в организме реципиента с резус – отр. кровью, если переливается кровь резус – положительная. Путём развития иммунной реакции.

NB! Особое внимание следует обратить на женщин с Rh(-) перенёсших беременность Rh(+) плодом. В этом случае происходит сенсибилизация с образованием антител. Повторные беременности приводят к нарастанию титра антител - резус – конфликт - смерть плода или другие тяжёлые осложнения по типу гемолитических состояний. Ребёнок м.б. рождён неполноценным. Известны случаи, когда последующие беременности не приводят к нарастанию титра антител и беременности протекают нормально.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗУС – ФАКТОРА ЭКСПРЕСС МЕТОДОМ.

Антирезусная сыворотка м.б. изготовлена из сыворотки крови доноров АВ (4) группы, перенёсших резус – конфликт.

В настоящее время широко используются антирезусные реагенты.

Вопрос: 1. Почему резус – отр. женщине нежелательно делать аборт при первой беременности?

2. Если женщина резус (+), а муж резус (-), повлияет ли это на потомство?

NB! - Следует помнить, что по Rh – фактору кровь следует переливать только совместимую.

ПРАВИЛА ТРАНСПОРТИРОВКИ КРОВИ.

1. Перевозить кровь необходимо в специальных контейнерах.

2. Не трясти т.к. может произойти гемолиз эритроцитов.

3. Беречь от охлаждения (разрушение эритроцитов).

4. Не перегревать, т.к. в подогретой крови быстро развиваются бактерии и разрушаются тромбоциты. Резистентные к холоду бактерии: кишечная палочка, синегнойная палочка и т.д.

при температуре более 4 – 6 градусов быстро размножаются.

5. Если гемакон с кровью вскрыт или пунктирован, то он д.б. использован в течение 12 часов, не более, либо уничтожен.

6. Частично использованные флаконы с кровью повторно использовать нельзя !!!

ПРИЗНАКИ ПРИГОДНОСТИ КРОВИ.

Механизм лечебного действия крови.

1. Заместительное:

• восполнение ОЦК после кровопотери или операции;

• при травматическом шоке или его профилактике.

2. Стимулирующее:

• нервно – рефлекторное действие;

• улучшает питание головного мозга

• приводит к нормализации регулирующей функции организма.

3. Гемостатическое действие (свеже - заготовленная кровь 1-х суток):

• способствует ускорению свёртывания крови;

• остановке кровотечения.

4. Дезинтоксикационное действие приводит к снижению явлений интоксикации.

5. Иммунобиологическое действие приводит к повышению иммунобиологических свойств организма и повышению клеточного иммунитета (фагоцитоз).

Показания к переливанию крови.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ГЕМОТРАНСФУЗИИ.

1. Тромбозы и эмболии.

2. Заболевания сердца:

• о. миокардит;

• о. эндокардит;

• о. инфаркт миокарда.

3. Гипертоническая болезнь 3-стад.

4. Недостаточность кровообращения 2б – 3 стадии.

5. Аллергические состояния:

• отёк Квинке;

• ложный круп и т.д.

6. Острые нарушения мозгового кровообращения.

7. Полицитемия.

« Опасные реципиенты » - категория больных, которым переливается специально подобранная

кровь:

• реципиенты с неблагоприятным трансфузиологическим или акушерским анамнезом;

• реципиенты, которым гемотрансфузия проводится по поводу посттрансфузионных осложнений;

• реципиенты, которым трудно подобрать кровь по обычным пробам за счёт изменений в белковом составе крови (онкологические больные);

• гематологические больные;

• реципиенты, которым предполагаются многократные гемо – трансфузии.

Методы переливания крови.

Непрямое переливание крови. Кровь забирают у донора в специальные стерильные ёмкости, консервируют и хранят в холодильнике. Используется донорская кровь в срок не более 21 суток в зависимости от вида консерванта по мере надобности.

Способы переливания крови.

1. Внутривенный:

   • струйно;

   • капельно 20 – 30 капель/ минуту.

Способы: венепункция, катетеризация магистральной (подключичной) вены.)

2. Внутриартериальный.

3. Внутрикостный (в губчатую кость, обычно у детей)

4. Обменное переливание – производится одновременно с кровопусканием – вливание донорской крови.

Производится при отравлении гемолитическими ядами (мышьяк, грибы), наркотическими веществами, у новорожденных с гемолитической желтухой, при резус – конфликте.

5. Обратное переливание (реинфузия, аутогемотрансфузия).

• у больного перед операцией берут кровь, консервируют её и во время операции её же ему и переливают;

• переливание собственной крови, излившейся в серозные полости

( брюшную, грудную при разрыве селезёнки, вне – маточной беременности и т.д.)

Кровь при этом фильтруют через марлю, сложенную в 4 слоя, смоченную в растворе

цитрата натрия)

6. Аутогемотерапия – стимуляция иммунной системы.

7. Экстракорпоральное кровообращение с использованием АИКа.

Образцовый кабинет трансфузионной терапии / КТТ /

в НИИСП им.И,И.Джанелидзе

Оснащение кабинета трансфузионной терапии :

- холодильники с дежурным запасом гемотрансфузионных сред всех

групп

Rh "+" и "-",сывороток,цоликлонов,стандартных эритроцитов.

- морозильная камера с t -20 С для хранения ПСЗ /плазмы свежезаморо-

женной/

- стол со всем необходимым для определения группы крови,Rh-фактора,

проведения предтрансфузионных проб.

- центрифуга для разделения крови на 2 слоя:эритроциты и сыворотку

- ёмкости для дезинфектантов

- сухо-жаровой шкаф /для стерилизации планшетов,пробирок,чашек

Петри, стеклянных пипеток,палочек,стёкол/

- набор резиновых перчаток

ОСНАЩЕНИЕ СТОЛА для проведения предтрансфузионных

мероприятий:

- маркированные планшеты с 7-ю углублениями /для определения

группы крови/

- пробирки в штативе

- чашки Петри

- песочные часы на 5 минут и 3 минуты

- ёмкости с физиологическим раствором 1-я для добавления к

реактивам, 2-я для грязных пипеток , 3-я -для чистых пипеток.

- ёмкость со спиртом

- ёмкость со стерильными шариками

- ножницы,пинцеты в антисептике или крафт-пакете

- стеклянные палочки /или кусочки трубочки от в/в системы - для

смешивания сыворотки с эритроцитами/

- сухо-жаровой шкаф

- центрифуга

- накопители с дезинфектантами:

- для замачивания перчаток

- для мусора

- для планшетов

- шприцев

- чашек Петри

ОБЯЗАННОСТИ МЕДСЕСТРЫ КТТ:

- Ежедневно на основании требований на гемотрансфузионные среды от врачей лечебных отделений м/с по телефону заказывает необходимое количество этих сред в СПК или ОПК СПб и по согласованию с экспедиционным отделом, где сделан заказ, едет туда и в специальном контейнере привозит эти среды.

- Заказывает в аптеке антисептики,перчатки,физ.раствор,спирт,в/в

системы для КТТ.

- Следит за соблюдением СЭР в КТТ

- Подготавливает всё необходимое на столах для проведения врачами

лечебных отделений предтрансфузионных мероприятий.

- Ежедневно контролирует t режим холодильников и морозильной

камеры 2 раза в сутки с регистрацией в журналах t режима.

- Ведет следующую документацию:

- Журнал учёта гемотрансфузионных сред

- Журнал учёта определения групп крови и Rh

- Журнал учёта стандартных сывороток, эритроцитов, цоликлонов анти-А,

анти-В, анти-Д, универсального реагента Rh Д,

- Журналы регистрации t режима холодильников и морозильной камеры

- Журнал списания неиспользованных гемотрансфузионных сред.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ.

1. Исключаем наличие противопоказаний.

2. Собираем трансфузиологический анамнез (аллергологический, акушерский):

-были ли ранее переливания крови (Когда? Сколько? По какой причине? Как проходили? Были ли осложнения? Для выявления «потенциально опасного реципиента»).

3. Определяем группу крови и резус – фактор.

4. Клинический анализ крови не более 3-х дневной давности.

5. Анализ мочи – накануне.

6. За 1,5 часа до переливания – последний приём пищи.

7. Непосредственно перед переливанием:

• осмотреть больного;

• измерить температуру;

• Пульс; АД; ЧД;

• Оценить окраску кожных покровов,

Полученные данные занести в историю болезни больного.

8. Накануне берём у больного кровь из вены для проведения проб на групповую и резусную принадлежность и проб на индивидуальную совместимость.

9. Освобождаем мочевой пузырь и кишечник.

10. За 2-а часа до переливания:

• гемакон с кровью достаём из холодильника,

• оцениваем её пригодность;

• согреваем при комнатной температуре.

11. Переопределяем группу крови из гемакона (при этом резус фактор не переопределяется).

12. Проводим пробы на индивидуальную совместимость по АВО и резус фактору.

Результаты проведённых проб заносим в историю болезни пациента.

Если произошла реакция агглютинации, то кровь считается несовместимой,

переливать её нельзя.

13. Переливание крови из каждого взятого гемакона крови начинаем с проведения

БИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРОБЫ на пациенте: проводим струйное введение по 15-20 мл

донорской крови трижды с интервалом в 3 минуты /метод Безредко/.

Оценка проведения биологической пробы.

Биологическая проба проводится не только при переливании крови, но и её компонентов и др. белковых препаратов.

14. Объём переливаемой реципиенту крови должен составлять не более 10 –15 % от объёма

кровопотери.

15. После проведения переливания крови на флаконе указывается ФИО реципиента и дата переливания. Гемакон хранится в холодильнике в течение 2-х суток.

16. Анализ мочи и клинический анализ крови – через 1 сутки.

17. Следить за самочувствием больного: пульс, АД, температура, цвет и количество первой

порции мочи.

• При переливании эритроцитарной массы проводятся те же пробы, что и при переливании цельной крови.

• При переливании лейкотромбоцитарной взвеси пробы те же, кроме биологической.

• Переливание плазмы производится по групповой и резусной принадлежности. биопроба проводится струйно 3-х кратно с интервалом в 3 минуты.

Уход за больными после гемотрансфузии

1. Постельный режим в течение 2х часов.

2. Ограничение приёма пищи 2 часа.

3. Измерение АД, пульс, ЧД, через 2 часа в течение 1х суток.

4. 3-х кратное измерение температуры с интервалом в 1 час (запись в и/б )

5. Анализ мочи сразу после переливания крови и через сутки.

6. Тщательное наблюдение за больным в 1 сутки после переливания.

7. Клинический анализ крови на следующий день.

Переливание крови – это врачебная манипуляция, но техническая сторона выполнения этой манипуляции – сестринская. Юридическая ответственность при осложнениях, возникших после переливания делится между врачом и м/с.

РОЛЬ М/С В ОБЕСПЕЧЕНИИ И ПРОВЕДЕНИИ ГЕМОТРАНСФУЗИИ.

1. Доставка из хранилища требуемой крови.

2. Обеспечение полнейшей асептики пи проведении всей манипуляции:

• тщательно моет руки;

• весь инструмент стерилен;

• обрабатывает место пункции сосуда.

3. Заправляет капельницу, соблюдая герметичность:

-полностью удаляет воздух из системы;

- соблюдает строгую стерильность.

4. Переливание осуществляется только одноразовой системой при наличии фильтра.

5. Проводит биологическую пробу перед началом переливания.

6. Находится у постели больного первые 15 – 20 минут.

7. Оказывает квалифицированную помощь врачу при появлении первых признаков осложнений, связанных с переливанием.

Гемотрансфузионные осложнения.

1 группа. Иммунные реакции и осложнения:

1. Несовместимость крови по системе АВО и резус-фактору – гемотрансфузионный шок.

2. Несовместимость белков и плазмы – аллергическая реакция.

2 группа. Неиммунные реакции и осложнения, обусловленные:

1. Пирогенными факторами.

2. Переливанием недоброкачественной крови.

3. Передачей заболеваний от донора реципиенту.

4. Техническими ошибками при переливании.

5. Нарушением гемодинамики.

Гемотрансфузионный шок (гш).

Гемотрансфузионный шок (ГШ) развивается при переливании крови несовместимой по группе, резусу или другим антигенным системам.

Причины: гемолиз эритроцитов с освобождением продуктов распада (гистаминов, брадикининов, катехоламинов). Эритроциты агглютинируются, а, затем лизируются, Hb выходит в плазму (в норме Hb плазмы = 5мг%) и может достигать 100 и >мг %, Hb появляется в моче – гемоглобинурия. Повышенное выделение веществ приводит к::

• спазму почечных сосудов;

• снижению клубочковой фильтрации;

• задержке токсических веществ в организме;

В канальцах откладывается Hb, что приводит к нарушению фильтрации и реабсорбции, вызывая анурию или азотемию.

Клиника: Течение данного состояния протекает в 2 стадии:

1 –я стадия – шок

2 –я стадия – острая почечная недостаточность.

1 –я стадия – геморрагический шок. Продолжительность от 30 минут до 2 х часов.

Начало острое:

• страх

• головная боль

• беспокойство

• шум в ушах

• тяжесть и чувство сдавления в груди

• сильные боли в пояснице

• тошнота

• рвота

• непроизвольное мочеиспускание и дефекация

• озноб

• повышение температуры

• гиперемия лица с переходом в бледность

• снижение АД менее 80 мм рт.ст.

• пульс частый, мягкий

• редко потеря сознания.

Если больной под наркозом, то объективно можно определить снижение АД и тахикардию и цвет выделяемой мочи --/гемолиз /- моча кровавая.

На 2 – ой день м.б. :

• желтуха;

• анурия – олигурия с белком, Hb, Er.

2 – ая стадия – острая почечная недостаточность. Характеризуется поражением почек –

олигоурией. В первые 2 – 3 дня, благодаря анурии уровень мочевины в крови

повышается до 400 – 600 мг%:

• головная боль;

• слабость

• тошнота и рвота

• помрачение сознания

Развивается картина уремической комы. Длится 5 – 18 дней. Особо опасными является 10 – 15 день. При благоприятном исходе к 8 – 12 дню восстанавливается диурез до 3 – 4 литров мочи с низким удельным весом. Выздоровление в течение 1 года.

Лечение: Начать сразу после появления первых признаков шока:

1. Прекратить переливание крови или её компонентов.

2. Не вынимая иглы из вены поставить физ. р-р. Подготовить:

• сердечные кордиамин 2,0

• спазмолитики Но-шпа 2,0

• антигистаминные: супрастин, пипольфен 25 – 50 мг

• промедол 40 мг

• кортикостерроидные гормоны:

• в/в преднизолон 30 60 мг или гидрокортизон 125 мг

• коргликон 0,06% - 1,0

• строфантин 0,05% - 0,5 мл в 20 мл 40% Glucosi.

• Полиглюкин

• реополиглюкин 400 – 600 мл

• гемодез

• альбумин 200 – 400 мл

• щелочные растворы

• 5% раствор соды (Na CO ) – 200 – 400 мл

• физиологический раствор NaCl 0,9% - 1000 мл + преднизолон 60 мг или гидрокортизон 125 мг.

3. Для предупреждения закупорки почечных канальцев вводим: 1мл гепарина (5 тыс. ЕД) + физиологический раствор 0,9% NaCl в течение 15 – 20 минут.

4. Катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом.

5. Форсированный диурез:

• в/в лазикс (Фуросемид 80 – 100 мг)

• через 2 – 4 часа в/м 40 мг 2,4% эуфиллина

• маннитол 15% 200 – 400 мг

Если стимуляция диуреза даёт эффект, то её следует проводить в течение 3–х суток с поддержанием его на уровне 2,5 – 3,0 л введением лазикса и эуфиллина.

6. Для снятия спазма почечных сосудов показано введение в/в 0,25% раствора новокаина 200 – 400 мл.

7. С целью восполнения ОЦЖ показано в/в введение жидкостей:

- раствор Рингер – Локка 1,0 – 1,5 литра

- 5% раствор Glucosi с витаминами.

1. Для нейтрализации протеолитических ферментов вводим в/в 20 – 25 тыс ЕД контрикала, тразилола, гордокса.

2. Анаболические гормоны: дианабол 25 – 30 мг /ретаболил/

3. При гиперкалиемии, чтобы загнать калий в клетку: в/в вводим 400 – 600 мл 40% раствора глюкозы с инсулином.

4. Витаминотерапия.

5. Ввести зонд в желудок и промывать щелочными растворами 2 – 3 р. в день.

6. При большом дефиците эритроцитов (анемия) показано переливание одногруппной крови 250 – 500 мл.

Если это лечение окажется неэффективным, то показаны методы внепочечного очищения крови от шлаков – гемодиализ и гемосорбция. Проводим не позднее 4–ых суток с начала осложнения.

Аллергические реакции / самостоятельно /

2 –я группа : Неиммунные осложнения.

1. Пирогенные реакции.

Пирогенные вещества – это продукты жизнедеятельности бактерий и продукты

распада белков плазмы крови и лейкоцитов. Пирогены не инактивируются при

стерилизации и воздействии антисептиков (см. таблицу №1 далее).

2. Септические реакции возникают при переливании инфицированной, про-

сроченной крови. Инфицирование крови и её препаратов наступает чаще

всего в результате недостаточной стерилизации сосуда и консерванта.

Попадание микрофлоры с рук оператора и донора – бессимптомная

бактериемия донора.

КРОВЬ И ЕЁ КОМПОНЕНТЫ

/ содержащие форменные элементы /

ПРЕПАРАТЫ КРОВИ

ГЕМОКОРРЕКТОРЫ

Это растворы, производящие коррекцию нарушений какой-либо функции крови как биологической ткани. Их 6 групп:

1. группа Гемодинамические /волемические, противошоковые/

- желатиноль, /можедель, геможель, гемофузин, плазможель/ - это р-р

пищевой желатины, быстро уходит из сосудистого русла.

- полиглюкин 6% р-р декстрана, среднемолекулярный 60000-80000.

Циркулирует в сосудистом русле до недели. Биопроба проводится.

- реополиглюкин /РПГ/ 10% р-р декстрана, мол. масса 20000-40000.

Коллоидный р-р, увеличивает ОЦК быстро. Циркулирует до 2-х

суток. Вызывает дезаггрегацию эритроцитов. Показан при наруше-

ниях микроциркуляции при шоках, тромбэмболиях, посттрансфу-

зионных осложнениях, острых кровопотерях, тяжёлых интоксика-

циях. Биопроба проводится.

- поливинол

- макродекс

- плазмодекс

- реомакродекс

- плазмостерил

- плазмотонин

- волекс

- волекам

- оксимал и др.

2 группа Дезинтоксикационные / показания: различные интоксикации /

- гемодез 6% р-р поливинилпирролидина с мол. массой - 12000-

27000. Выводится почками через 6-8 часов, адсорбирует

токсины. Противопоказан при тяжёлой почечной пато-

логии, тяж. бронхиальной астме, кровоизлиянии в мозг.

- неогемодез 6% р-р, но с молекулярной массой 6000-10000.

Более активен, меньше противопоказаний.

- полидез 3% р-р . Молекуклярная масса 10000-12000.

- неокомпенсан

3 Группа Растворы для парентерального питания:

- Белки: / 1 г белка даёт 4 ккал. энергии/

Белковые гидролизаты: гидролизин, аминокровин, аминопептид,

аминосол, амиген, аминон и др. 10-30 кап.

В 1 мин. под прикрытием антигистамиными

в/в или через назо-гастральный зонд.

Смеси аминокислот: альвезин, инфузамин, леворин, аминостерил,

гепастерил, вамин, фреамин , морамин, полиамин

и др. Биопроба обязательна.

- Жировые эмульсии: липофундин, липосойбит, интралипид,

инфузолипол, липомаис и др. 10-20 кап. В

1мин. Биопроба обязательна

- растворы глюкозы 5%, 10%, 20%, 40% с инсулином и вит. С.

4 группа Корректоры КЩР /кислотно-щелочного равновесия/:

- Солевые кристаллоиды: хлорид натрия, дисоль, трисоль, трисамин,

хлосоль, ацесоль, квартасоль, лактасоль, р-р Рингера,

р-р Рингер-Локка, гидрокарбонат натрия, мафусол и

др.

- Осмодиуретики: маннитол 15%, сорбитол 20%.

5 группа Комплексного действия: Реоглюман и полифер.

6 группа Переносчики кислорода «Голубая кровь»: флюозол, перфукол,

перфторат, эригем.

Осложнения при переливания гемокорректоров:

1. Пирогенные реакции.

2. Аллергические реакции.

3. Анафилактический шок.

НП: Прекратить трансфузию, не выходя из вены, поставить физ.р-р,

приготовить из противошокового набора: антигистаминные, глюкокор-

тикоиды, вазопрессоры, дыхательные аналептики, препараты кальция

и др.

Возможные проблемы пациентов

при проведении трансфузионной терапии:

!. Физические: - головная боль

- головокружение

- слабость

- тошнота, рвота

- одышка, тахикардия

- потеря сознания

2. Психологические: - беспомощность

- боязнь последствий / инфицирования Вич, гепатитом …/

3. Эмоциональные: - страх

- возбуждение

4. Социальные: - материальные затруднения и не всегда есть р-ры.

АВАРИЙНАЯ АПТЕЧКА Ф-5О « АнтиСПИД »

• 70% СПИРТ

• 5% СПИРТОВЫЙ Р-Р ЙОДА

• НАВЕСКИ МАРГАНЦА ПО 10 МГ

• 1% Р-Р БОРНОЙ КИСЛОТЫ

• ДИСТИЛЛИРОВАННАЯ ВОДА 100 МЛ

• 1% Р-Р ПРОТАРГОЛА

Д / З: Дмитриева З.В. и соавторы «Хирургия с основами реаниматологии»

СПб, «Паритет». Том 1, стр.177 - 213

Тема: « Деятельность медицинской сестры хирургического стационара. Операция. Предоперационный период».

ОПЕРАЦИЯ – это механическое воздействие на ткани и органы больного с лечебной и диагностической целью.

Виды операций.

Общие мероприятия по подготовке больного к плановой операции.

1. Нервная система:

• Ограждение больного от факторов, поддерживающих возбудимость больного и нарушение сна;

• Успокаивающее слово медицинского персонала;

• Исключение контакта больных, ожидающих операции с больными, только что перенёсшими операцию (промокшие кровью повязки, стоны);

2.Сердечно - сосvдистая система и нормализация состава крови:

Лабораторные исследования:

-клинический анализ крови;

- протромбин;

- свёртываемость крови;

- группа крови и резус-фактор;

• Состояние кожных покровов;

• Наличие варикозного расширения вен и тромбофлебита;

• Измерение АД и пульса;

• экг.

а) Наличие у больного отклонений о стороны ССС и системы крови

назначаем по согласованию с терапевтом курс:

• кардиотонических средствв,

• гипотензивные,

• мочегонные,

• сосудорасширяющие.

б). Наличие анемии, требует до операции проведения:

• гемостимуляции препаратами железа или переливания крови и её препаратов.

• Контроль анализа крови через 1 неделю.

в) Женщинам во время mensis операции не производят, т.к.:

• Повышенная кровоточивость;

• Снижение иммунологической активности организма;

г) Для профилактики тромбоза и эмболии после операций, особенно у больных с варикозным расширением вен и тромбофлебитом и при высоком уровне протротромбина больному назначаем:

- антикоагулянты и антиагреганты: фениллин, гепарин, аспирин в малых дозах.

Всем больным в возрасте более 45 лет показано бинтование нижних конечностей эластичным бинтом.

3. Дыхательная система:

Подготовка направлена на профилактику осложнений со стороны верхних дыхательных путей после операции:

а) ) Наличие у больного воспалительного заболевания верхних

дыхательных путей в стадии обострения является

противопоказанием к оперативному лечению в плановом порядке они подлежат предварительному лечению у терапевта.

Используем:

- отхаркивающие средства;

- антибиотики;

- сульфаниламиды;

- ФТЛ и ЛФК;

- ингаляции

б) Лечебная гимнастика до операции направлена на обучение больного:

• Правильно и глубоко дышать полной грудью, учитывая что У женщин грудной тип дыхания, а у мужчин - брюшной; • мокроту - отхаркивать;

• надувание тугой резиновой игрушки (попросить родных

• принести больному, очень хороший инструмент для профилактики послеоперационных застойных явлений в лёгких);

в) отказ от курения на возможно более долгий срок до операции; если больной не смог бросить курить, то не следует ему запрещать курить после операции Т.К. может возникнуть застой в лёгких и пневмония.

4. Пищеварительная система:

а) санация полости рта с целью ликвидации очагов дремлющей инфекции и профилактики послеоперационных осложнений: стоматит, паротит и т.д.

Это лечение кариозных зубов, кист, парадонтоза, качающиеся зубы ­удалить.

б) Очистка ЖКТ перед операцией способствует профилактике эндогенной инфекции. Длительное назначение слабительных при этом нежелательно т.к. приводит к снижению тонуса сосудистой стенки, снижает перистальтику кишечника и вызывает метиоризм и повышение внутрибрюшного давления, что приводит к поднятию диафрагмы и, соответственно снижает функцию дыхания.

в) Щадящая диета, голод и слабительное назначаем больному только

за 3 – 4 дня до операции на толстой кишке. При прочих операциях кишечник очищается 2 – х кратным проведением очистительной клиз -мы вечером, накануне операции и утром в день операции.

г) Научить больного пользоваться судном в положении лёжа.

д) Проводим при необходимости лечение глистных инвазий, особенно аскаридоза т.к.: аскариды в послеоперационном периоде вместе с рвотными массами могут попасть в верхние дыхательные пути; могут закупорить просвет кишечника, вызвав кишечную непроходимость;

могут проникнуть в брюшную полость, вызвав перитонит.

е) Следует провести функциональные пробы печени и поджелудочной железы:

• кровь на сахар;

• билирубин;

• трансаминазы;

• амилаза крови;

• тимоловую и сулемовую пробы.

В плане нормализации функции печени можно применять:

• 5%, 20 и 40% растворы глюкозы;

• витамин - С;

• метионин;

• сирепар;

• витамин - В -12·

,

5. Мочевыделительная система:

Следует помнить, что при любой операции повышается нагрузка на почки больного в связи с применением инфузионной терапии, перели ванием крови и введением в/в лекарственных веществ.

а) Следует иметь исходные анализы:

• Общий анализ мочи;

• Проба по Зимницкому;

• Анализ крови на остаточный азот.

б) У женщин обязателен осмотр гинеколога и лечение хронических заболеваний половой сферы;

в) Научить больного мочиться лёжа в судно или утку.

г)Комплексу упражнений, необходимых больному в послеоперацион -ном периоде с учётом предстоящей операции.

Противопоказания:

• Общее тяжёлое положение больного;

• Подозрение на наличие у больного внутреннего кровотечения;

• Наличие высокой температуры;

• Наличие сильных болей в области очага.

6. Кожные покровы.

Профилактика нагноительных послеоперационных осложнений в ране:

а) При выявлении у больного гнойно - воспалительных заболеваний кожи: фурункул, карбункул, пиодермия, экземыа, царапины и др.; плановая операция откладывается до полного излечения.

б) Выявление в ходе подготовки к операции очагов «дремлющей» инфекции (больной недавно перенёс гнойно -воспалительное заболевание ).

Например: Больной И. Поступает на отделение на плановую операцию по поводу паховой грыжи. При осмотре выявляем, что 4 -е месяца назад он был оперирован по поводу перфоративного аппендицита, в правой подвздошной области видим свежий неаккуратный послеоперационный рубец. Проводим провокацию на рубец: УВЧ, УФО или УЗД - покраснение рубца, есть очаг дрем­лющей инфекции.

В предоперационном периоде таким больным проводят курс антибакте риальной терапии.

7.Стимуляция иммунологических реакций организма:

8 . Назначение ЛФК:

• Повышает общий тонус организма, воздействует на ЦНС.

• Больной обучается:

• Правильному дыханию;

• Отхаркиванию мокроты;

• Поворотам в постели;

• Правилам расширения охранительного режима ( присаживание, сидение, вставание);

Непосредственная подготовка больного к операции и наркозу.

Начинается вечером накануне дня операции:

1. Психологическая подготовка:

• Создать максимально- благоприятные условия;

• Разрешить больному встречу с родственниками. Хорошо бы предварительно провести с ними беседу;

• Не брать у больного расписку - согласие на операцию;

• Согласованно с лечащим врачом трактовать тяжесть состояния больного и характер предстоящей операции;

• Обеспечить недоступность больного к медицинской документации;

• Обеспечить ограничение контакта между больными, ожидающими операцию и больными, недавно перенёсшими операцию.

2. Гигиеническая подготовка к операции:

• Очистительная клизма накануне операции, вечером;

• Душ, ванна;

• Смена нательного и постельного белья;

• • Ограничение в еде:

- если больному предстоит операция на ЖКТ, то больной с обеда не ест, вечером только чай;

- если операция на других системах и органах, то разрешается лёгкий ужин в 18-00;

• Бритьё операционного поля проводится утром в день операции;

• При необходимости и по назначению врача, можно промыть боль -ному желудок через толстый зонд;

• За 40 минут до операции (до премедикации), опорожнить моевой пузырь

• Снять съёмные зубные протезы.

3. Медикаментозная подготовка больного к наркозу ( премедикация):

Назначается анестезиологом и проводится больному в 3-и этапа. начиная с вечера накануне операции.

Задачи премедикации:

• Успокоить больного;

• Предупредить возникновение у больного отрицатель- ных эмоций;

• Снизить нежелательные реакции организма больного на средства наркоза.

1-ый этап: 22-00 вечером накануне операции:

2 – ой этап: 7-00, утром в день операции: Повторяет 1 – ый этап в том или ином сочетании по назначению врача анестезиолога.

3 – ий этап: за зо мнут до операции:

В палате м/с делает п/к или в/м:

• атропина сульфат 1,0 - 0,1% раствор

• промедол 1,0 -1-2% раствор.

Списывает наркотик в истории болезни больного и в журнале по учёту и расходованию наркотических средств.

Больного аккуратно перекладываем на каталку, взяв с его постели одеяло и подушку. Если больному больше 50 – ти лет, обязательно бинтуем ему нижние конечности эластичным бинтом снизу вверх.

В положении лёжа на каталке доставляем больного в операционную.

Больного аккуратно перекладываем на операционный стол и урываем простынёй.

Особенности подготовки больного к экстренной операции.

Экстренная операция - это операция, которая проводится по жизненным показаниям в наикратчайший срок с момента поступления больного в стационар. Чаще всего экстренная операция проводится по поводу:

• травмы;

• острых хирургических заболеваний.

1. ТРАВМА:

• раны мягких тканей;

• переломы костей;

• проникающие ранения грудной полости;

• проникающие ранения черепа;

• проникающие ранения брюшной полости;

• закрытые повреждения внутренних органов.

Характер предоперационной подготовки зависит от наличия у больно -го:

• кровотечения;

• степени кровопотери;

• наличия травматического шока.

а) Если они есть, то сначала быстро проводим противошоковую терапию с вливанием большого количества крови, препаратов крови и кровезаменителей.

б) обработка операционного поля ( частичная санитарная обработка места повреждения, бритьё волос, дезинфекция антисептиком)

в) премедикация:

• атропина сульфат 1,0 – 0,1%

• промедол 1,0 – 1-2%

• димедрол 2% - 1,0

г) Если шока нет, то предоперационная подготовка включает в себя:

• обработка операционного поля;

• премедикация м.б. сделана в/в на операционном столе.

«ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. УХОД ЗА ПАЦИЕНТАМИ.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД (П.П.) - это промежуток времени, который проводит больной в отделении с момента окончания операции до момента выздоровления.

П.П. для одних больных заканчивается выпиской из стационара, а для других М.б. продолжен и на амбулаторном лечении ( всё зависит от вида патологии, состояния больного, течения послеоперационного периода).

Задачи послеоперационного периода:

Помочь больному преодолеть все те нарушения жизнедеятельности организма, которые были вызваны оперативным вмешательством и обезболиванием .

Местное лечение послеоперационной раны;

Общее лечение, включающее стабилизацию деятельности всех систем и органов (лечение основного заболевания, сопутствующей патологии);

Помочь организму больного приспособиться к условиям, возникшим после операции:

Подбор диеты при патологии ЖКТ, желче - выводящих путей, патологии мочевыделительной системы;

Адаптация дыхания при операциях на лёгких;

Обучение больного уходу за трахеостомой, гастростомой, колостомой, эпицистостомой и другими видами противо ­естественных свищей;

• Обучение правилам и приёмам ЛФК.

З. Предупредить осложнения, как основного заболевания, так и сопутствующих заболеваний.

Подготовка палаты и постели больного.

1.Постель заранее застилается чистым бельём;

2. Бельё Д.б. расправлено гладко, без складок и морщин;

З. Одеяло д.б. свёрнуто и уложено в ногах;

Кровать Д.б. фvнкциональной с регулированием положения

больного в ней;

5. Подготовить штатив для проведения инфузионной терапии;

6. Проверить систему подачи кислорода;

если у больного оставлены дренажи то следует укрепить ёмкости на кровати для сбора отделяемого;

7. В послеоперационном периоде больные часто потеют, следует приготовить смену белья;

8. Для профилактики пролежней под крестец подкладываем круг, обёрнутый пелёнкой или простынёй.

Доставка больного из операционной.

Осуществляется на каталке под наблюдением врача - анестезиолога или м/с послеоперационной палаты. Следует проследить, чтобы не причинить больному дополнительную травму, чтобы не сползла повязка. Голова больного повёрнута на бок, так же укладываем голову и на постели.

Обязанности м/с при уходе и наблюдении за послеоперационным больным.

При возможности и необходимости устанавливается индивидуальный пост:

1. М/с регистрирует в истории болезни ЧСС, АД, ЧД, Т, количество выпитой и выделенной жидкости (с мочой и по дренажам);

2. Следить за состоянием больного, учитывая его жалобы;

З. Цвет кожных покровов:

• Бледность;

• Покраснение;

• Синюшность;

• Желтушность;

4. Следить за состоянием жизненно-важных систем:

Сердечно -сосудистая система: ЧСС, АД, цвет кожных покровов;

- Нарастающая брадикардия (40 - 50 ударов в минуту), напряжение пульса может свидетельствовать о нарушении деятельности ЦНС по типу отёка мозга, кровоизлияния или менингита;

- Нарастающая тахикардия ( более 100 ударов в 1 минуту), ослабление пульса на фоне снижения АД и нарастания бледности кожных покровов говорит о: развитии шока или кровотечении;

Если это состояние возникает остро с болями в груди и кровохарканьем: эмболия лёгочных артерий.

Лечение: (противошоковые мероприятия):

• Переливание крови по показаниям;

• Переливание кровезаменителей;

• Сердечные;

• Сосудистые тонизирующие средства.

Дыхательная система:М.б. очень частое и поверхностное дыхание, приводящее к скоплению мокроты, лёгочной недостаточности и пневмонии.

Профилактика:

- активизация больного в постели;

- ЛФК

- Массаж;

- Ингаляции увлажнённого кислорода;

- Учить дышать, можно надувать игрушку;

- Учить отхаркивать мокроту;

- Антибиотики.

ПИШЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: любая операция, даже не на органах ЖКТ приводит к снижению аппетита, т.к. возникает дисфункция пищеварения под воздействием ЦНС.

ЯЗЫК - «зеркало души».

Сухой язык - потеря большого количества жидкости, нарушение водного обмена.

Сухой язык с трещинами. густым бурым налётом: перитонит.

Профилактика:

- Полоскание рта или его протирание подкисленной водой;

- Трещины языка обрабатываем раствором соды: 1 чайная ложка на стакан воды; 2% раствором борной кислоты; перекисью водорода 2чайных ложки на стакан воды; раствор перманганата калия 1 :400; смазывание глицерином.

- Если развился паротит или стоматит, для повышения саливации ( повышения слюноотделения): сок клюквы или лимона в воде; 3 - 4 капли 1 % пилокарпина под язык.

Тошнота и рвота, как следствие наркоза, интоксикации, кишечной непроходимости, перитонита и т.д.

1 - ая помощь:

- голову повернуть на бок;

- ввести зонд в желудок через нос и промыть желудок;

- атропин;

- новокаин;

- аминазин;

- церукал;

- аэрон;

- пепольфен и т.д.

- следить, чтобы не возникла аспирация рвотных масс в верхние дыхательные пути.

Икота - , как следствие судорожного сокращения диафрагмы:

- атропин 0,1%;

- аминазин;

- димедрол 1 О/о - 1, о;

- вагосимпатическая блокада;

- промывание желудка.

Метеоризм - вздутие живота:

Причины:

1. Парез кишечника

1 - ая помощь:

- Периодически поднимать больного;

- Газоотводная трубка;

- Очистительная или гипертоническая клизмы 150 - 200 мл

5% хлорида натрия;

- В/в 30 - 50 мл хлорида кальция;

- П/к 1 - 2 мл 0,05% раствора прозерина;

- В тяжёлых случаях - сифонная клизма (10- 12 литров воды);

- Иногда применяют 2-х стороннюю паранефральную блокаду;

- ФТЛ (гальванизация, диатермия) на солнечное сплетение;

- Сорбитол в/в капельно;

- Клизма по Огневу:

• 30 мл глицерина

• 30 мл перекись водорода

• 30 мл 10% хлорида кальция

• 150 мл воды.

Запор - Профилактика состоит в раннем вставании больного. Пища должна быть с большим содержанием клетчатки и продуктами с послабляющим действием:

- Чернослив;

- Кефир;

- Простокваша;

- Свекла и т.д.

- Клизмы.

Понос - причина М.б. различной:

- Нервно - рефлекторный;

- Ахиличный ( снижение кислотности желудочного сока);

- Энтерит;

- Колит;

- Перитонит;

- Кишечный дисбактериоз и т.д.

При ахилии больному назначают пепсин + HCI.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА в норме человек за сутки выделяет 1,5 литра мочи. В ряде случаев происходит нарушение выделительной функции.

Причины:

- Нервно - рефлекторная;

- Интоксикация.

Анурия - снижение мочеобразования до нуля; Ишурия - задержка мочеиспускания.

ЛЕЧЕНИЕ:

1. Паранефральная блокада;

2. Диатермия на область почек;

З. Пилокарпин;

4. Мочегонные:

- 40% уротропин;

- гемодез;

- Маннитол;

5. При стойкой уремии и анурии производят гемодиализ аппаратом «искусственная почка».

• При анурии, если позволяет состояние больного,

• следует поставить больного на ноги или усадить, в крайнем случае уложить на подогреваемое судно.

• Капать воду в таз, если эффекта не наступает, возможно:

• Катетеризация мочевого пузыря.

• Следует помнить, что часто задержка мочеиспускания возникает после применения наркотических анальгетиков: омнопона, морфина.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА. НЕРВНО - ПСИХИЧЕСКОЕ НАПРЯЖЕНИЕ, д.б. снято. У больного д.б.

• оптимистическое настроение.

• Наладить нормальный сон:

• Транквилизаторы;

• - Снотворные;

• - Седативные.

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПОВЯЗКОЙ:

• в случаях смещения повязки или её промокания кровью м/с должна оповестить врача.

• При участии врача произвести инструментальную перевязку больного.

УХОД ЗА КОЖЕЙ,

• При плохом уходе у длительно - лежащих больных в местах кожных выступов образуются пролежни. Это области: крестца, пяток, лопаток, локтей Т.е. там, где слабо выражена клетчатка. Могут образовываться пролежни и при нарушении трофики тканей:

- Расстройства микроциркуляции;

- Ацидоз;

- Гипопротеинемия.

Симптомы:

- гиперимия кожи;

- омертвение кожи;

- отторжение пораженной кожи;

- гнойно - воспалительное расплавление тканей.

Профилактика:

- хороший уход;

- частое переворачивание больного;

- простыня Д.б. без складок;

- применение подкладных кругов;

- применение специальных противопролежневых (секционно - надувных) матрасов; - протирание камфорным спиртом.

Лечение:

- обработка пролежней- и кожи вокруг них 5% перманганата калия;

- обработка 5 -10% раствором йода;

- при глубоком некрозе повязки с: центинатом натрия, пастой Лассара, мазью Вишневского.

- иссечение некротических тканей;

- ежедневное подмывание больных, особенно после дефекации.

ПИТАНИЕ БОЛЬНОГО: зависит от объёма и характера оперативного вмешательства. Кормить можно с ложки, из поильника и т.д.

1 - ые дни больной может не получать энтерального питания. Затем 1-А, 1-Б, и т.д., постепенно 15, общий; при этом нельзя молоко.

Операция на верхних отделах ЖКТ (пищевод, желудок):

1 - 2 сутки - голод, только парентеральное питание;

2 - 3 сутки - «О», бульон, кисель;

4 - 5 сутки - 1А, + сухари;

6 - 7 сутки - кашецеобразная пища;

10 -12 сутки -15, общий стол.

З. После операции на органах брюшной полости ( желчные пути, поджелудочная железа, селезёнка, без повреждения ЖКТ):

• Диета - 13- бульон, протёртые супы, сухарики, кисель, печёные яблоки и т.д.

Операция на толстой кишке, нужно, чтобы 4 - 5 суток не было стула. Пища должна быть с малым количеством клетчатки с добавлением 8 - 1 О капель настойки опия.

Операция в полости рта, вводим зонд через нос и через него вводим жидкую пищу ( бульон, сливки, молоко, кисель).

После операции, не связанной с ЖКТ: 1 - 2 - сутки - 1 А

3 сутки и далее - 15 стол.

Вставание больного после операции.

Вставать больному с постели разрешает только врач. Рекомендуется раннее вставание, всё зависит от тяжести состояния больного и характера операции, в среднем 2 - 3 день.

Снятие швов.

1. Небольшие вмешательства 6 - 7, 7 - 8 сутки:

- грыжесечение;

- аппендэктомия.

2. Операция с широким вскрытием брюшной полости

- Холецистэктомия

- Резекция желудка и грудной полости

- Пульмонэктомия

- Лобэктомия 9 - 10, 10 - 12 сутки

З. У онкологических больных и стариков снижена регенерационная способность тканей 12 - 14 сутки, 14 - 16 сутки через один, на 16 - 18 сутки - все остальные.

ТЕХНИКА: см. алгоритм инструментальная перевязка. Инструментом подтягиваем шов над кожей. На белом участке лигатуры пересекаем нить. До и после снятия швов кожу обрабатываем 5% раствором йода. Асептическая повязка. Больному необходимо полежать 2 - 3 часа.

Дренажи и тампоны.

• Введённые в чистую рану удаляются из раны на 2-3 сутки после операции на 1-ой перевязке,

• Введённые в гнойную рану с целью обеспечения оттока отделяемого удаляют из раны в разные сроки в зависимос­ти от состояния раны и количества отделяемого.

Примечания:

• Перед удалением дренажей из раны, больному за 30 минут до перевязки вводим 1,0 мл - 2% р-ра промедола.

• Если у больного выявлена несостоятельность швов (прорезывание), эвентрация, обычно на 6 - 12 сутки. Больного берём в операционную и под наркозом:

- промываем рану, внутренние органы и полости физиологическим раствором хлорида натрия;

- вправляем выпавшие органы назад в полость;

- ушиваем дефект раны крепкими нитками;

- туго бинтуем полотенцем или специально сложенной простынёй (Стручков стр.212).

Послеоперационный уход за лицами пожилого и старческого возраста.

Эта категория больных склонна к длительному сохранению охранительного постельного режима, а как следствие гиподинамии развитием нижнедолевой гипостатической пневмонии и других лёгочных осложнений.

Профилактика:

• Возвышенное положение головного конца в постели;

• Раннее поворачивание больного в постели;

• Чередование банок и горчичников на грудную клетку;

• Дыхательная гимнастика с целью повышения дренажной функции верхних дыхательных путей;

• Ингаляции с увлажнённым кислородом;

• Наблюдение за свёртывающей системой крови т.к. имеется наклонность к тромбообразованию;

• Инфузионную терапию следует проводить в/в капельно, медленно т.к. снижена эластичность сосудистой стенки, возникает нарастание нагрузки на правую половину сердца;

• Введение лекарственных препаратов п/к следует производить очень осторожно и медленно т.к. жидкости введённые в больших количествах рассасываются плохо, что приводит к сдавлению тканей и вызывает раз- витие некрозов.

Примечание: Хорошо добавлять препараты гиалуронидазы.

• После инъекции теплая грелка или компресс.

• Частые перевязки, так как происходит снижение субъективных ощущений больного, что может привести к бессимптомному развитию осложнений;

• Курс витаминотерапии;

• Ранняя профилактика пролежней т.к. у стариков они быстро возникают и плохо поддаются лечению.

Послеоперационные осложнения.

1. Кровотечение может возникнуть из - за: - плохо проведённого гемостаза;

- соскальзывание лигатуры;

- нарушения свёртывающей системы крови.

Лечение: При выявлении факта кровотечения по причине 1-2 см выше, больного берём в операционную, производим ревизию раны и останов - ку кровотечения.

При ситуации «3» - коагулянтная терапия:

- в/в 10,0 мл 10% хлористого кальция;

- викасол;

- Е - аминокапроновая кислота в/в струйно;

- Свежеконсервированная кровь.

2. Отёк гортани - чаще возникает после травмы во время интубации.

Симптомы: - осиплость голоса приводит к потере голоса; - затруднение дыхания (вдоха и выдоха).

Лечение:

• Антигистаминные: димедрол, пипольфен, супрастин;

• Противоотёчные: нлористый кальций, гидрокартизон;

• Ингаляции: ментола, содовые, увлажнённым кислородом;

• Горчичники и банки на грудную клетку;

• При отсутствии эффекта - трахеостомия.

З. Отёк лёгких - возникает приступ удушья

- как следствие сердечно - сосудистой недостаточности и застоя крови в лёгких.

Симптомы: - затруднены вдох и выдох;

- страх смерти;

- положение больного вынужденное: сидит, ноги опущены; кожа синюшная;

- обильный пот;

- учащенное дыхание;

- дыхание клокочущее;

- кашель сухой или с пенистой мокротой;

- нарастающая тахикардия, пульс напряжён.

1 - ая помощь М/С должна:

- усадить больного,

- ноги опустить;

- ингаляция увлажнённого кислорода;

- в/в 0,5 мл 0,05% строфантина или 1,0 мл 0,06% коргликона в 20,0 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% р-ра глюкозы;

- одновременно 2,0 мл лазикса (40мг);

- в/в 10,0 мл 2,40/0 раствора эуфиллина;

- жгуты венозные на конечности (возможно опустить нижние конечности в тёплую ванну до колен);

- возможно кровопускание до 500,0 мл;

5.Паротит - воспаление околоушной железы. Часто возникает:

• у ослабленных больных,

• у больных с патологией ЖКТ, которые долгое время не питаются через рот.

• Нарушается секреция- слюнных желёз.

• Инфекция по протокам попадает в железу.

Симптомы:

- боль при жевании;

- припухлость;

- не открыть рот;

- трудно говорить;

- снижение общего состояния;

- повышение температуры.

Профилактика:

- Протиратъ рот ломтиком лимона (стимуляция функции слюнных же -лёз);

- Жевать чёрные сухари, выплёвывая, но не глотая;

- Полоскать рот слабым раствором антисептика;

- 3-4 капли 1 % раствора пилокарпина 3 раза в день под язык.

Лечение:

- Согревающие компрессы;

- В/в капельно контрикал по 20 - 30 тыс. ЕД трасилол

- ФТЛ

- Антибактериальные препарты в начальных стадиях;

- При гнойном процессе - разрезы с дренированием полостей.

6.Пневмония чаще всего развивается у больных, оперированных на органах грудной полости и верхних отделах брюшной полости, т.к. у них очень поверхностное дыхание; у ослабленных больных.

Профилактика:

- Повышение двигательной активности;

- Научить больного правильно дышать, с усилением выдоха; откашливаться и отхаркивать

мокроту;

- ЛФК;

- П/к 3,0 мл 20% камфоры + 1,0 мл эфира, тщательно перемешав в шприце;

- Обезболивающие;

- Банки - горчичники;

- Дышать увлажнённым кислородом.

Симптомы:

- повышение температуры;

- снижение общего состояния и дыхания;

- кашель;

- хрипы влажные

Лечение: - антибиотики;

- сульфаниламиды;

- камфора;

- банки - горчичники;

- отхаркивающие.

7. Перитонит - возникает чаще всего при несостоятельности швов.

Симптомы:

- Острые боли в животе;

- Ухудшается общее состояние;

- Резко повышается температура;

- Нарастает чсс;

- Жажда;

- Тошнота, рвота;

- Напряжение мышц брюшной стенки;

- Нарастающая интоксикация;

- Задержка газов и стула;

- Вздутие живота;

- Нарушение дыхания и деятельности сердца;

- Нарастающее обезвоживание;

- Заостряются черты лица;

- Глаза западают.

Примечания: У ослабленных больных всё протекает в скрытой форме.

Лечение: Операция, направленная на устранение причины заболевания.

8. Психозы: - сильное двигательное возбуждение; - галлюцинации;

- бред.

- Больной может сорвать повязку, упасть с кровати, нанести увечья

себе и окружающим.

- Больного следует зафиксировать в кровати: п/к 1-2 мл 2,5% аминазина

50,0 мл 4% хлорал гидрата в клизме наблюдение за больным консультация психиатра

- Может возникнуть как осложнение наркоза, так и проявление интоксикации и несостоятельности швов.

Лечение: направлено на снижение симптоматики.

9. Тром6эмболии - к этим осложнениям склонны люди

• с варикозным расширением вен,

• геморроем

• повышением свёртываемости,

• замедлением кровотока,

• травмой сосуда во время операции.

• Сочетание тромбоза вены и воспаления может привести к развитию у больного тромбофлебита.

• - К этому осложнению также предрасположены: тучные больные, ослаб ленные, онкологические больные, много рожавшие женщины;

• - Тромбофлебит возникает в венозной системе, как в глубоких так и поверхностных сосудах.

Симптоматика:

Боль в проекции сосуда;

• Покраснение по ходу сосуда;

Повышение температуры;

• Отёк конечности при глубоких венах.

1-ая помощь: Строгий постельный режим для профилактики эмболии.

Профилактика:

• Повышение активности больного после операции приводит к снижению застоя в тканях;

• Борьба с обезвоживанием;

• Одевание эластичных лечебных чулок,

• бинтование нижних конечностей.

Лечение: - Местно компресс с мазью Вишневского;

- возвышенное положение н/ конечности на шине Белера;

- Антикоагулянты и фибринолизин под контролем свёртываемости крови и протромбина.

- При стихании явлений тромбофлебита у больного решают вопрос о его дальнейшем лечении:

• ФТЛ,

• оперативное лечение.

« Организация онкологической помощи населению».

План.

1. Понятие об опухоли и онкологии.

2. Теории канцерогенеза.

3. Факторы риска возникновения опухолей.

4. Понятие о предраковых заболеваниях.

5. Участие м/с в профилактике опухолей.

6. Классификация опухолей.

7. Признаки доброкачественных и злокачественных опухолей.

8. Сестринский процесс у пациентов с опухолями различной локализации:

   • Ранние признаки опухолей

   • Обследование пациентов

   • Методика онкопрофосмотров

   • Виды дополнительных методов исследования в онкологии и их значение в диагностике опухолей

   • Выявление и решение проблем пациентов с опухолями.

9. Понятие о принципах и методах лечения доброкачественных и злокачественных опухолей

10. Участие м/с в выявлении, лечении, профилактике осложненений, связанных с применением специальных методов лечения опухолей.

11. Система организации онкологической помощи населению в России, Санкт - Петербурге.

12. Особенности работы с онкологическими: на дому, в диспансере, в стационаре.

13. Участие м/с в диспансерном наблюдении и реабилитации онкологических больных.

14. Психологические и этические аспекты деятельности м/с при уходе за онкологическими пациентами.

15. Паллиативная помощь онкологическим больным:

- Основные принципы

- Адекватная м/с помощь при болях

- Адекватная м/с помощь при интоксикации

- Адекватная м/с помощь при нарушениях функций органов и систем

- Особенности ухода за стомированными больными

16. Обучение пациента проблемам самоухода, консультирование членов семьи по вопросам ухода за онкологическим больным.

17. Особенности работы м/с хосписа.

ОНКОЛОГИЯ – это наука, изучающая опухоли

На сегодняшний день злокачественные опухоли среди причин смерти занимают 2-ое место. За онкологией прочно установилась плохая репутация, и направление к онкологу для больных является, чуть ли не смертным приговором. И в этом отчасти вина мед. работников. В основе лежит низкая медицинская культура и страх, которые многие годы внушает система умалчивания, сокрытия истинного диагноза, часто обусловленное на незнании и неосведомлённости самих медицинских работников.

Часто приходится слышать такие реплики, что у такой - то – рак, она несчастная, дни её сочтены. Часто бывает так, что женщина сама определяет у себя опухоль молочной железы, но к врачу не идет, вдруг у неё найдут рак. В то время как ранняя диагностика и вовремя начатое лечение в 94% приводит к полному излечению по сравнению с другими видами заболеваний вот, например, при язвенной болезни выздоровление наступает только в 80%. Часто непонимание сути явления онкологического роста и закономерностей его развития приводят к самому настоящему абсурду. Больные часто не идут к врачу, а ищут окольные пути (каких-то кустарных методов лечения) и попадают в итоге к специалистам на III - IV стадиях процесса, когда процесс болезни распространился на весь организм. Приведу пример: некоторое время назад для «лечения» онкологических заболеваний так называемые «врачи» пропагандировали препарат «МЧД - настойка червей дождевых». Для его приготовления черви некоторое время гниют в банке, затем заливаются спиртом и больные принимают.

Другие предлагают «сулелид» – это высокотоксичный препарат. В результате больные умирают либо от основного заболевания, либо от нарастающей почечной недостаточности.

Последнее новшество, каждый должен иметь свою ворону, и как только у него появится рак, малую дозу крови больного следует ввести вороне, а затем кровь вороны ввести больному и вы излечены от рака. Это вполне серьёзная рекомендация, и вы понимаете, насколько она рациональна.

2-3 года с препаратом «катракт» - препарат печени акулы, который интенсивно изучается во многих институтах. Положительного эффекта нет.

Археологи доказали, что опухоли это не болезнь ХХ века, они всю жизнь сопровождали человека. В раскопках в древнем Египте обнаружены остатки костей, пораженные саркомой.

География опухолей разнообразна. В одних странах чаще болеют опухолями ЖКТ, в других – слизистой рта.

Тем не менее, четко можно сказать, что наблюдается тенденция, к учащению одних форм заболеваний (рак легкого, желудка, молочной железы) и снижение таких как: рак губы, языка и т.д.

Рак - это термин не столько медицинский, сколько бытовой, собирательный, как скажем, кишечная инфекция, правильнее сказать злокачественная опухоль. Своим названием рак, вероятно, обязан наблюдениям древних врачей, которые при злокачественном образовании молочной железы наблюдали плотные тяжи подобно клешням рака. Рак - термин, применяемый в настоящее время в медицине к опухолям эпителиального происхождения.

Саркома - опухоль, образующаяся из соединительной ткани (в пере- воде означает «рыбье мясо», действительно на срезе опухоль бес -структурная, дольчатая).

Современная классификация онкологических заболеваний

складывается из 3-х признаков или принципов:

1. Клиническая

2. Морфологическая

3. Гистологическая

Клиническая:

1. Доброкачественная

2. Злокачественная.

Представление о распространенности опухолевого процесса, установленное при клиническом обследовании больного дает стадия заболевания.

По гистологическому строению различают 4 вида опухолей из:

1.Эпителиальной ткани

доброкачественные злокачественные опухоли

1. Аденокарцинома

1. аденома - тубулярная

- солидная - альвеолярная

- тубулярная - сосочковая

- сосочковая - слизистая

- фолликулярная - коллоидная

- кистозная 2. Медуллярный рак

2. Папиллома 3. Солидный рак

3. Полип 4. Фиброзный рак

5. Плоскоклеточный эпидермальный рак

6. Базиллома (опухоль наименее злокач.)

7. Недифферинцированный рак (цитобластома)

2. Неоформленной соединительной ткани:

3. Опухоли из кровеносных и лимфатических сосудов:

1.гемангиома 1.гемангиоэндотема (гемангиосаркома)

2.лимфангиома 2.Лимфангиосаркома

4. Опухоли из оформленной соединительной ткани:

1.Хондробластома 1.хондросаркома

2.хондрома 2.остеогенная саркома

3.остеома 3.злокачественная силловиома

5. Опухоли из мышечной ткани:

Доброкачественные – миомы Злокачественные – миосаркомы

6. Опухоли из нервной ткани

1.нейрофибросаркома

2.злокачественная невринома

3.ганглионейрофибробластома

4.симпатоганглиома

5.медуллобластома

6.глиобастома

7.спандиолобластома

8.астробластома

9.минимальная саркома

Для осуществления наблюдения и организации лечения онкологических больных у нас в стране все больные распределены на 4-е клинические группы

1-а - больные, подозрительные на злокачественные новообразования.

1-б - больные с предопухолевыми заболеваниями.

2 – больные с З/О подлежащие специальному лечению

2-а - больные со З/О подлежащие радикальному лечению

3. - практически здоровые, т. е прошедшие лечение и не имеющие MTS и

рецидивов

3. - больные в запущенной стадии, подлежащие только симптоматиче-

скому лечению

Распределение по стадиям характеризуется распространенностью опухоли. Для каждой локализации имеются свои особенности в определении стадии процесса, но есть некоторые общие закономерности:

I стадия - ограниченный опухолевых процесс без поражения л/у и прорастания

глубжележащих тканей

II стадия - опухоль больших размеров с единичными MTS в близлежщие л/у.

III стадия – опухоль больших размеров ограниченной подвижности с прорастанием

близлежащие л/у

IV стадия – распространение опухоли с генерализацией процесса.

Деление на стадии для каждой локализации З/О имеют свои особенности.

международная классификация – ТNМ

Т-tumor

N-nodиlus

M-metastasis

G - гистологическое подтверждение

Комбинация этих обозначений дает врачу полное представление о характере опухоли, её распространенности

Например: опухоль молочной железы:

T2 No Mo T3 N1-х M1

Или о 1

o 1 и т.д.

Механизм канцерогенеза (превращение клетки в злокачественную опухоль) в настоящее время в основном установлен. В клетках любого живого организма и растений есть вирусы - сапрофиты, которые сопровождают нас всю жизнь, не нанося никакого вреда. Однако если нарушаются по тем или иным причинам взаимоотношения между клеткой и вирусом, то это приводит к проявлению болезнетворного воздействия.

Причины

Эндогенные

1. Хронические воспалительные процессы;

2. Изменения в эндокринных железах, поэтому целый класс опухолей (опухоли молочной железы, половых желез, и органов железной внутренней секреции) относят к гормонозависимым.

Экзогенные

1. Радиация

2.УФО

3. Действие различных веществ, список которых постоянно увеличивается, их называют канцерогенными, это: нитраты, нитриты, никотин и т.д.

В результате такого взаимодействия вирус приникает в клетки, извращает наследственный код т.о., что клетка полностью или частично утрачивает свою функциональную способность, оставив лишь функцию размножения. Вследствие этого возникает комплекс клеток, способных к безудержному росту, что приводит к появлению опухоли этого органа или ткани, первичная клетка которых пострадала от агрессии.

Механизм перерождения N. клетки в раковую конечно упрощен, однако эта схема реализуется постоянно. Так почему же мы не заболеваем все, а некоторые люди доживают до глубокой старости, не имея З.О.

Как понимать тогда высказывание, что у каждого есть свой рак, но не каждый до него доживает?!

Это происходит из-за того, что распознается патология клетки, распознается нашей иммунной системой, и, как чужие – они уничтожаются. Биологический смысл этого процесса - постоянное обновление организма, сохраняя работоспособность всех систем и органов, сохранив его резервы.

Следовательно, одним из основных условий для возникновения комплекс - клеток является изменение иммунологической активности. Причем если раньше считали, что этот процесс связан со снижением иммунологической активности, то в настоящее время этот процесс сравнивается с беременностью, т.е. состояние, при котором в организме уживается чужое. Отсюда возникают очень многие возмож -ности: с одной стороны распознавание заболевания, с другой лечения. Именно с решением иммунологии опухоли многие исследователи в настоящее время связывают успех лечения.

Методы общей и специальной диагностики.

Участие м/с в обследовании онкологических больных.

Основное направление развития клинической онкологии - своевременная диагностика опухолей. Чем раньше поставлен диагноз, тем лучше результаты лечения. Своевременная диагностированной считается опухоль в том случае, если её размеры малы и нет MTS.

Например: Са - желудка располагающийся только на слизистой желудка после резекции дает 100% пятилетних выздоровлений.

Са с прорастанием - в мышечный слой -70%

Са с прорастанием -во все слои -20%

1. Диагностика предраковых состояний (т.е. выявление больных из группы риска, это те люди, которые в большей степени подвержены тем фак- торам, кот. м. привести к перерождению в злокач. опухоли) включает:

- активное выявление их путем проведения проф. осмотров населения (женщины после 40 лет обязательно д.б. осмотрены гинекологом осмотр. Молочных желез 1-2 раза в год; при выявлении фиброаденоматоза отправляются к онкологу, ставятся на диспанс. наблюдение)

- учет профессиональных и бытовых вредностей

- возрастные факторы

У женщин учитывается:

- отсутствие родов

- длительное применение гормональных средств

- наличие кистозной мастопатии

- наличие изолированных узлов

Выявление, диагностика и лечение, диспансеризация больных с высокой степенью риска возникновения онкологических заболе- ваний - основной путь ранней диагностики и предупреждения злокачественных заболеваний.

Во 2-ом периоде (доклиническом), когда появился первый комплекс раковых клеток методы диагностики другие. Здесь нужно активно выявлять злокачественные опухоли среди так называемого здорового населения. Применяют специальные методы:

- маммография (термография)

- биопсия и цитология

- ФЛП

- ФГС

- R-скопия

Эти методы позволяют выявить наличие образования на доклиническом уровне.

В третьем периоде – клинических проявлений

- медработники всех специальностей должны иметь настороженность в отношении онкологических заболеваний.

- анамнез, наследственность

- объективные

- клинические анализы

- R– исследования

- эндоскопия

- биопсия

- УЗД

- сканирование

- Компьютерная томография

Методы лечения

1. Хирургический

2. Лучевой (Rg-терапия)

3. Лекарственный (ХТ - химиотерапия)

4. Комбинированный – применения 2 - х из (1,2,3)

5. Сочетанный – применение разных лечебных средств, принципиально схожих по воздействию на опухолевые клетки.

Хирургические методы лечения

Применяются для лечения З/О внутренних органов, т.к. всякая З/О на начальных этапах своего развития – местный процесс и удаление её наиболее надежный способ излечения больного.

Показания к хирургическому лечению Д/О:

1. Д/О нарушает функцию органа

2. косметический ущерб

3. является предраковым заболеванием

4. подозрительна на перерождение

Радикальное Х.Л. - полное удаление опухоли с регионарными л/у (без отдаленных MTS)

Противопоказания к радикальной операции:

1. (+) отдаленные MTS

2. совокупность отягощающих больного моментов (возраст, сопутствующие заболевания)

Излеченным хирургически считается больной в том случае, если в течение 5-ти лет у его не было рецидивов и MTS.

Паллиативные операции

Паллиативные резекции удаляют опухоль, но останавливают MTS

- если препарат, который действует на данный вид опухоли и убить MTS после операции

- если оставление опухоли приводит к тяжелым осложнениям (язва, прободение, кровотечение)

Паллиативные операции, устраняющие осложнения и устраняющие ведущую на данный момент симптоматику:

- гастростомия

- обходные анастомозы

- трахеостмия

- наложение противоестественного заднего прохода.

« Рак желудка»

План лекции.

1. Классификация опухолевых заболеваний.

2. Методы диагностики и лечения.

3. Рак желудка.

4. Клиника, диагностика, течение и лечение.

5. Сестринский уход за больным в периоперативный период.

6. Кормление больного через гастростому.

7. Уход за гастростомой.

Современная классификация онкологических заболеваний складывается из 3-х признаков или принципов:

1. Клиническая

2. Морфологическая

3. Гистологическая

Клиническая:

1. Доброкачественная

2. Злокачествнная.

Представление о распространенности опухолевого процесса, установ ленное при клиническом обследовании больного дает стадия заболе- вания.

По гистологическому строению различают четыре вида опухоли из:

№1.Эпителиальной ткани

доброкачественные злокачественные опухоли

опухоли 1.аденокарционнома

1.аденома - тубулярная

-солидная - альвеолярная

-тубулярная - сосочковая

-сосочковая - слизистая

-фолликулярная - коллоидная

-кистозная 2.медуллярный

2.Папиллома 3.солидный рак

3. Полип 4.фиброзный рак

5.плоскоклеточный эпидермальный рак

6.Базиллома (опухоль наименее злокачественная)

7.недифферинцированный рак (цитобластома)

Для осуществления наблюдения и организации лечения онкологических больных у нас в стране все больные распределены на 4-е клинические группы:

I-а - больные, подозрительные на злокачественные новообразования

I-б - больные с предопухолевыми заболеваниями

II – больные с З/О подлежащие специальному лечению

2. А - больные со З/О подлежащие радикальному лечению

3. - практически здоровые, т. е прошедшие лечение и не имеющие MTS и рецидивов

4. - больные в запущенной стадии, подлежащие только симптомати- ческому лечению

Распределение по стадиям характеризуется распространенностью опухоли. Для каждой локализации имеются свои особенности в определении стадии процесса, но есть некоторые общие закономерности:

I стадия - ограниченный опухолевых процесс без поражения л/у и прорастания, глубжележащих тканей

II стадия - опухоль больших размеров с единичными MTS в близлежащие л/у

III стадия – опухоль больших размеров ограниченной подвижности с прорастанием близлежащие л/у

IV стадия – распространение опухоли с генерализацией процесса.

Деление на стадии для каждой локализации З/О имеют свои особенности

Существует еще международная классификация – ТNМ

Т-tumor

N-nodilus

M-mestastasis

При некоторых локализациях опухолей добавляются значки:

Р. - обозначающий прорастание опухолью стенки органа

G - гистологическое подтверждение

Комбинация этих обозначений дает врачу полное представление о характере опухоли, её распространенности

Например: опухоль молочной железы:

T2 No Mo T3 N1-х M1

Или о 1

o 1 и т.д.

Механизм канцерогенеза (превращение клетки в злокачественную опухоль) в настоящее время в основном установлении. В клетках любого живого организма и растений есть вирусы сапрофиты, которые сопровождают нас всю жизнь, не нанося никакого вреда. Однако если нарушаются по тем или иным причинам взаимоотношения между клеткой и вирусом, то это приводит к проявлению болезнетворного воздействия.

Причины м/б:

Эндогенные (внутренние)

1. Хронические воспалительные процессы

2. Изменения в эндокринных железах, поэтому целый класс опухолей (опухоли молочной железы, половых желез, и органов железной внутренней секреции) относят к гормонозависимым.

Экзогенные (внешние)

1. Радиация

2.УФО

3. Действиям различных веществ, список которых постоянно увели- чивается, их называют канцерогенными, это:

- нитраты

- нитриты

- сансы

- никотин

В результате такого взаимодействия вирус приникает в иные клетки извращает наследственный код т.о., что клетка постоянно или частично утрачивает свою функциональную способность, оставив лишь функцию размножения. Вследствие этого возникает комплекс клеток, способных к безудержному росту, что приводит к появлению опухоли этого органа или ткани, первичная клетка которых пострадала от агрессии тех факторов, о кото рых мы уже говорили.

Механизм перерождения N клетки в раковую конечно упрощен, однако эта схема реализуется постоянно. Так почему же мы не заболеваем все, а некоторые люди доживают до глубокой старости не имея З.О.

Как понимать тогда высказывание, что у каждого есть свой рак, но не каждый до него доживает?!

Это происходит из-за того, что распознается патология клетки, распознается нашей иммунной системой, и, как чужие уничтожается.

Биологический смысл этого процесса - постоянное обновление организма, сохраняя работоспособность всех систем и органов, сохранив резервы.

Следовательно, одним из основных условий для возникновения комплекс - клеток является изменение иммунологической активности. Причем если раньше считали, что этот процесс связан со снижением иммунологической активности, то в настоящее время этот процесс сравнивается с беременностью, т. е состояние при котором в одном организме уживается чужое. Отсюда возникают очень многие возможности с одной стороны распознавание заболевания, а другой лечения. Именно с решением иммунологии опухоли многие исследователи в настоящее время связывают успех лечения.

Методы общей и специальной диагностики

Основное направление развития клинической онкологии - своевременная диагностика опухолей. Чем раньше поставлен диагноз, тем лучше результаты лечения. Своевременная диагностированной считается опухоль в том случае, если её размеры массы и нет MTS.

Например: Са – желудка, располагающийся только на слизистой желудка после резекции дает 100% пятилетних выздоровлений.

С м. - в мышечный слой-70%

С м - все слои -20%

На первом этапе ( профилактическом) Диагностика предраковых состояний (т. е б-х из группы риска, это те люди, которые в большей степени подвержены тем факторам, которые могут перейти к перерождению в злокачественные опухоли) включает в себя:

-активное выявление их путем проведения проф. осмотров населения ( ставятся на диспансерное наблюдение)

-учет профессиональных и бытовых вредностей

-возрастные факторы

Выявление, диагностика и лечение, диспансеризация больных с высокой степенью риска возникновения онкологических заболеваний - основной путь ранений диагностики и предупреждения злокачественных заболе- ваний.

На 2-ом этапе (доклиническом), когда появился первый комплекс раковых клеток м-ды диагностики другие. Здесь нужно активно выявлять злокачественные опухоли среди т-м здорового населения. Принимают специальные методы:

-биопсия и цитология

-ФЛП

-ФГС

-Rg-скопия

Эти методы позволяют выявить наличие и установить их природу, на доклиническом уровне (это идеально, но в жизни все не так) наши профосмотры не позволяют проводить всем эти исследования.

а/с max степени риска 2-3 раза в год

б/с min степени риска 1 раз в 2-3 года

На третьем этапе – клинических проявлений

-медработники всех специальностей должны иметь настороженность в отношении онкологических заболеваний.

-анамнез

-объективные

-клинические анамнезы

-Rg – исследования

-эндоскопия

-биопсия

-УЗД

-сканирование

- Компьютерная томография

Методы лечения

1. хирургический

2. Лучевой (Rg-терапия)

3. Лекарственный (ХТ - химиотерапия)

4. Комбинированный – применения 2х из (1,2,3)

5. Сочетанный – применение разных лечебных средств, принципиально схожи по воздействию на опухолевые клетки

Хирургические методы лечения

Применяются для лечения з/О внутренних органов, т.к. всякая З/О на начальных этапах своего развития – местный процесс и удаления её наиболее надежный способ излечения б-го.

Показания к хирургическому лечению Д/О

1. Д/О нарушает функцию органа

2.-,,- наносит косметический ущерб

3.-,,- является предраковым заболеванием

4.-,,-подозрительна на перерождение

Радикальное Х.Л.-полное удаление опухоли с регионарными л/у (без отдаленных MTS).

Противопоказания:

1.(+)отдаленные MTS

2. совокупность отягощающих больного моментов (возрастает, сопутствующие заболевания)

Излеченным хирургически считается больной в том случае, если в течение 5-ти лет у его не было рецидивов и MTS.

Паллиативные операции

Паллиативные резекции удаляют опухоль, но не останавливают MTS

-если препарат, который действует на данный вид опухоли и убить MTS после операции

-если оставление опухоли приводит к тяжелым осложнениям (язва, прободение, кровотечение)

Паллиативные операции, устраняющие осложнения:

-гастромия

-обходные аностамозы

-трахеостмия

-наложение противоестественного заднего прохода.

Рак желудка.

Наиболее часто встречающаяся онкологическая патология.

Группы риска:

• Пожилые люди в возрасте 50 – 60 лет

• В анамнезе – хронические заболевания желудка: гастриты, полипы, язвы

• Отягощённая наследственность (у кровных родственников)

• Злоупотребление острой и пряной пищей

Клиническая картина. Зависит:

• от локализации опухоли

• стадии развития

• возраста и др.

Диагностика:

Лечение – хирургическое !!!!

Критерии неоперабельности больного:

• Наличие асцита

• Увеличение печени

• Желтуха

• Увеличение лимфатических узлов в подключичной области

• Метастазировании опухоли в малый таз, лёгкие, кости, мозг.

У больного - гастростома:

1. Острая раневая анаэробная хирургическая инфекция газовая гангрена

2. Острая специфическая инфекция (столбняк)

1. Определение анаэробной инфекции, возбудители.

2. Факторы, предрасполагающие развитию газовой гангрены.

3. Клиника.

4. Первая помощь.

5. Лечение.

6. СЭР при выявлении анаэробной инфекции.

7. Понятия о столбняке, как о специфической анаэробной инфекции.

8. Классификация.

9 Клиника.

10. Профилактика столбняка: специфическая и неспецифическая.

11. Особенности ухода за больными со столбняком.

Анаэробной инфекцией называется патологический процесс, вызываемый анаэробными клостридиями ( организмы, не требующие в своем развитии О2) и имеющий своеобразное течение.

Впервые в 1562году описал Амбруаз Паре. Большой вклад в описание клиники внес Н.И. Пирогов.

СИНОНИМЫ А.И:

- газовая гангрена

- госпитальная гангрена

- анаэробная гангрена

- голубая рожа

- «антонов огонь»

Газовая гангрена - это всегда осложнение раны анаэробной инфекцией; частота ее зависит от:

1. Степени загрязнения раны анаэробной флорой.

2. Времени и характера первой помощи.

ПРЕДРАСПОЛОГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ:

1. Осколочные, особенно слепые, раны нижних конечностей, загрязненные землей, обрывками одежды.

2. Состояния, связанные с нарушением кровообращения (жгут, тугая повязка, плохо наложенный гипс, перевязка сосуда, анемия, шок) т.к. - недостаток О2→ благоприятна жизнедеятельность кло- стридий.

3. ↓ сопротивляемости организма.

4 Транспортная травма области раны при плохой иммобилизации.

Клиника

Инкубационный период 1 - 7 дней. Чем быстрее развивается инфекция, тем заболевание тяжелее протекает.

Ранние симптомы:

- неадекватное поведение больного (беспокойство, возбуждение или угнетение)

- ↑ температуры

- тахикардия

- невыносимые распирающие боли в ране

- давление повязки (↑ отека)

Эти симптомы при внимательном обращении с больным позволяют поставить или заподозрить диагноз.

Общие симптомы:

- явление интоксикации

- расстройство психики

- ↑↑ температуры

- сухость кожи и слизистых

- иктеричность склер

- тахикардия

-↑лейкоцитоз, лимфопения, ↑ анемия

Местные симптомы:

- нет явлений воспаления в ране

- отечность краев раны

- выбухание мышц

- появление пузырей на коже, наполненных геморрагической жид -костью

- раневая поверхность наполнена серо-грязным отделяемым

- нет грануляций

- экссудата мало

- на коже видны следы от повязки

- прорезывание швов, если рана ушита

- отек напряженный, не оставляет следа после надавливания

- кожа вокруг раны холодная с бурыми пятнами, пульсации на периферических сосудах нет

-крепитация в области раны (газ)

Анаэробная инфекция может развиваться в гнойной ране, поэтому клиника м.б. стертой. Часто этот диагноз вторичный , устанавливается на вскрытии.

РОЛЬ М/С:

• Внимательный уход за каждым больным.

• Ни одно изменение в поведении больного, его состоянии, ни одна жалоба не должна быть незамеченной.

ПРОФИЛАКТИКА АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ.

- раннее оказание первой мед. помощи при подозрении

- госпитализация в стационар, как можно быстрей

- хорошая транспортная иммобилизация

- при остановке кровотечения→min нарушения кровообращения

(лучше зажим на сосуд, чем жгут)

- борьба с шоком и кровопотерей

- ранняя и полноценная ПХО раны без наложеня и швов и тугих введения тампонов

- внимательное наблюдение за раной

- при особо загрязненных ранах в/м вводим 1-2 дозы противогангренозной сыворотки

1 профилактическая доза = 10 тыс. АЕ

- применение противогангренозного бактериофага

анаэробный бактериофаг + āā staf-фаг и strept-фаг + āā 0,5% р-р Novoc

Полученной смесьню на 0,25% растворе Novoc 100-150-200 мл инфильтрируем рану.

ЛЕЧЕНИЕ

Больной контактно заразен→госпитализация в отдельный бокс. Строго соблюдать СЭР

(Пр. №720).

1. Основной путь – контактный.

2. Бокс с отдельным входом.

3. Операционная и перевязочная с приточной вентиляцией.

4. Выделить индивидуальные предметы ухода. Грязное белье замачивать и кипятить в 2% кальцинированной соде 120'

5. В палате предметы ухода и мебель обрабатываются 6% Н2О2 + 0,5% моющ. р-ром.

И т.д. 12 пунктов.

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ - в 3-х направлениях:

1. Специфическое:

• применение антигангренозных сывороток 1леч. доза=10проф. доз.

150 тыс. МЕ по 50 тыс. МЕ сыворотки каждого вида.

МЕТОДИКА:

1) - 100-150 мл крови

2) - 1 леч. доза сывороток на физиологическом растворе.

• Одновременно в/м 5-8 леч. доз, т.е. создаем в организме депо антител (к токсинам)

• Когда установлен вид возбудителя вводим одноименную сыворотку.

ПРОБА НА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К БЕЛКОВОМУ ПРЕПАРАТУ:

• Из тест – ампулы,(сыворотка в разведении 1:100) в/к 0,1 мл.

• Через 30' смотрим (< 1см без гиперемии –N).

• П/к 0,1 мл.

• Через 30' реакции нет

• Вводим всю лечебную дозу в/м.

2. Хирургические мероприятия – ранняя экстренная радикальная операция.

- рассечение тканей до фасций

- иссечение некротических тканей

- ампутация конечности при ↑ интоксикации

- после операции рану обрабатываем окислителями Н2О, перманганатом калия + повязка с гипертоническим раствором и антигангренозным бактериофагом

- идеальная иммобилизация

Внутрикостная фиксация и глухая гипсовая повязка - запрещены!!!

3. Неспецифическое лечение – направлено на ↑ защитных сил организма:

- жидкости до 4 - 5 литров в сутки

- кровь

- парентеральное питание

- питье

- О2 –терапия

- оксибаротерапия

-антибиотики

ОСОБЕННОСТИ УХОДА:

1. Тщательное наблюдение.

2. Соблюдение асептического и антисептического СЭР.

3. Строго соблюдать введение лекарств.

4. Обязательно проба на чувствительность по Безредко перед введением антигангренозных

сывороток.

5. Следить за мочевыделением.

6. Уход за кожей.

Столбняк

острое специфическое инфекционное заболевание. Возбудитель –анаэробная спороносная палочка Вас. tetani выделяет экзотоксины:

• Тетаноспазмин – действует на нервную систему, приводит к развитию тонических и клонических судорог поперечно – полосатой мускулатуры.

• тетаногемолизин - разрушает эритроциты

Живёт Вас. tetani в кишечнике домашних животных и человека →с фекалиями попадает в почву, т.о. при любом загрязнении раны землёй, опасно получить столбняк.

В годы ВОВ 67% столбняка развилось после осколочных (слепых) ранений. В мирное время в 80% - жители сельской местности, из них ½ -дети до 14 лет.

В 80% столбняк развивался после легкой бытовой травмы, больной к врачу не обращался.

Инкубационный период 4-14 дней (м.б. до 30 дней). Чем < инкубационный период, тем тяжелее клиника и выше летальность.

Естественного иммунитета к столбнячному токсину нет.

КЛИНИКА

Продромальный период:

- головная боль

- раздражительность

- обильный пот

- боли в области раны

- подергивание мышц вокруг раны

- боли по ходу позвоночника

Заболевание начинается остро:

- утомляемость жевательных мышц при приеме пищи

- тонические судороги, их тризм, что затрудняет открывание рта

- судорожные сокращения мимических мышц, придавая лицу выражение презрительного смеха

- процесс спускается на шею, туловище, конечности

Судороги приступообразные, наступают волнами, вызывая боль и спазм мышц.

- резко повышается возбудимость, поэтому при малейшем раздражении ( голос, свет, стук) возникает опистотонус - спастическое сокращение мышц. Сила сокращений велика, м.б даже перелом костей.

- Сознание полностью сохранено

- высокая температура

- тахикардия

- тоны сердца ясные, чистые

- обильный пот

- тоническое сокращение мышц промежности

– задержка стула и мочи

Выздоровление, все симптомы достигнув максимума, стихают в течении 14 – 60 - 70 дней.

ПРОФИЛАКТИКА СТОЛБНЯКА.

1. Специфическая:

   • Активно –пассивная антитоксическая направлена на Направлена на ↑ иммунитета к столбнячному токсину .

При любых травмах, сопровождающихся нарушением целостности кожных покровов и слизистых (раны, укусы, ожоги, криминальные аборты и роды на дому – обязательно специфическая профилакти - ка столбняка

2. НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ: Направена на

• удаление микробов из раны и создание условий, неблагоприятных для развития микробов в ране.

• Ранняя ПХО раны(до 6 часов)

• -дренирование

Активная иммунизация производится очищенным противостолбнячным анатоксином → Аtt - связывающих экзотоксин.

Пассивная иммунизация проводится противостолбнячной сывороткой (ПСС), вводим уже готовые Att, которые связывают токсины.

Привитым людям, т.е. тем, кому произведена иммунизация анатоксином производится ревакцинация через 5 -10 лет. Или вводят п/к при повторном повреждении - 0,5 мл анатоксина.

Порядок вакцинации

Детям до 3-х лет вводят - 750 АЕ ПСС.

Старше 3-х лет - 1500 АЕ ПСС.

Анатоксин детям до 13 лет вводят 0, 5мл, затем череЗ дней 1,0.

Введение ПСС: производится проба по Безредко, путём дробного введения (для профилактики анафилактической реакции на белковый препарат).

1. в/к на сгибательной поверхности предплечья 0,1 мл разведенной ПСС (1:100)

• Проба (-), если через 20 минут папула меньше 9мм с неболь шой зоной гиперемии.

2. При (-) пробе вводим 0,1 мл неразведенной ПСС п/к , через 30 минут при отсутствии реакции вводим полную дозу (3000 тыс АЕ).

• Столбнячный анатоксин не вводят, если с момента 1-ой ревак цинации прошло не более 6 мес., а с момента 2-ой не более 1 года.

ЛЕЧЕНИЕ.

Направлено на:

1. Уменьшение поступления и нейтрализацию циркулирующих токсинов.

Делается:

- ревизия раны

- удаление инородных тел

- широкие разрезы

- дренирование с гипертоническим раствором

- в/м вводим ПСС 100000-150000АЕ в течение 2-3 дней, уменьшая дозу ежедневно на 50 тысяч

- гамма- глобулин противостолбнячный

2. Снижение ↓ судорог

- наркотики, противосудорожные ( тазепам, сомбревин, тиопентал натрия)

- сернокислая магнезия 25% в/м

- алкоголь 100-150 мл водки, коньяка

- клизма с хлоралгидратом( 30 мл - 3%)

- снотворные, нейролептики 1-4 мл 2,5% аминазин х 4-5 раз в день (3-х часовое действие)

- мышечные релаксанты (диплацин, кондельфин через рот 6-8 раз в сутки, тубокурарин +ИВЛ

3. Сердечные препараты: камфора 20% - п/к, кардиамин, корглюкон, в/в 40% раствор глюкозы 40 – 60 мл, ингаляции О2

4. Антибиотики для профилактики гнойных осложнений.

Особенности ухода:

1. ббольного помещают в отдельную палату, изолируя от шума и, зашторив окна.

2. Ииндивидуальный сестринский пост и индивидуальная санитар ка.

3. При задержке стула, клизмы и резиновое судно.

4. При задержке мочеиспускания, выпускать мочу 2 - 3 раза мягким катетером.

5. Питание через поильник с резиновым наконечником или через зонд, введенный через нос в желудок.

6. Наготове д.б набор инструментов для трахеостомии.

7. Следить за чистотой кожи (подмывать).

8. Профилактика пролежней.

9. Профилактика застойных явлений в легких (дыхательная гимнастика, массаж).

10. Санация ротовой полости.

А Н Г И О Х И Р У Р Г И Я

1. Факторы риска, основные клинические симптомы острых и хронических нарушений кровообращения нижних конечностей.

2. Специальные методы обследования пациентов с заболеваниями сосудов нижних конечностей: тромбофлебите, варикозном расширении вен, острой окклюзии артериальных стволов;

3. Принципы оказания неотложной помощи и лечения при нарушениях кровообращения.

4. Участие медицинской сестры в подготовке и проведении профилактических, лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с нарушением кровообращения.

5. Факторы, вызывающие омертвения, и условия, влияющие на степень их выраженности (анатомо-физиологическое строение, особенности внешней среды).

6. Виды омертвений: пролежни, инфаркт, сухая и влажная гангрена.

7. Понятие о язвах и свищах.

8. Принципы профилактики и лечения различных видов омертвений.

9. Роль медицинской сестры в профилактике, лечении и уходе за больными с патологией сосудов.

Студент должен знать:

• факторы, вызывающие нарушения кровообращения;

• виды омертвений;

• основные клинические симптомы, принципы лечения и меры профилактики омертвений;

• основные симптомы и принципы оказания медицинской помощи при острых и хронических нарушениях кровообращения нижних конечностей (тромбофлебит поверхностных и глубоких вен, вари - козное расширение вен нижних конечностей, острый тромбоз магистральных артерий, облитерирующий эндартериит);

• общие и местные принципы лечения и профилактика острого и хронического нарушения кровообращения нижних конечностей.

Хирургические заболевания вен.

Анатомо-физиологические особенности венозной системы нижних конечностей.

Венозная система представлена системой поверхностных и глубоких вен.

Поверхностная венозная система состоит из большой подкожной вены и малой подкожной вены.

Общие тыльные пальцевые вены, анастомозируя между собой, образуют кожную тыльную дугу стопы. Концы этой дуги продолжаются в проксимальном направлении и образуют : медиальную краевую вену, являющуюся истоком большой подкожной вены и латеральную краевую вену, являющуюся истоком малой подкожной вены.

Большая подкожная вена располагается кпереди от медиальной лодыжки. В проксимальном направлении вена уходит под поверхностную фасцию и по медиальному краю большеберцовой кости , огибая медиальный мыщелок, в области коленного сустава сзади переходит на медиальную поверхность бедра. Располагаясь по медиальной поверхности бедра, большая подкожная вена направляется до места впадения в бедренную вену, которое находится в области овальной ямки, что ниже пупартовой связки.

Малая подкожная вена является продолжением латеральной краевой вены стопы. Она располагается позади латеральной лодыжки и, направляясь кверху лежит снаружи от ахиллова сухожилия, затем за ним и поднимается до подколенной ямки, где прободает глубокий листок фасции голени и впадает в подколенную вену.

Глубокая венозная система голени представлена тремя парными венами: передними большеберцовыми, задними большеберцовыми, малоберцовыми венами.

Основная нагрузка оттока венозной крови от нижних конечностей ложится на задние большеберцовые вены. Они формируются из соединения медиальных и латеральных подошвенных вен и в с/з голени в них впадают малоберцовые и переднеберцовые вены. Выходя на бедро из подколенной ямки, вена называется поверхностной бедренной веной. На уровне 6-8 см ниже паховой связки в неё впадает глубокая бедренная вена. Образуется общая бедренная вена.

Перфорантные вены – тонкостенные венозные сосуды. соединяющие поверхностную и глубокую венозные системы.

Строение венозной стенки.

• Наружный слой – состоит из соединительной ткани с плотной сетью коллагеновых волокон, выполняющих каркасную функцию. Этот слой питает вену (через ваза вазорум).

• Средний слой – состоит из гладкомышечных волокон, расположенных циркулярно между мышцами расположены коллагеновые волокна. Эластические волокна образуют тонкую пластину, отделяющую интиму от среднего слоя.

• Внутренний слой (интима) – состоит из эндотелия и мембраны из соединительного тканевого слоя с эластичными волокнами. Функция этого слоя – обеспечить герметичность сосуда и способствовать нормальному току крови .

Венозные сосуды содержат клапаны, которые необходимы для обеспечения однонаправленности тока крови из поверхностных вен в глубокие. Максимальное количество клапанов находится в дистальных отделах венозной системы нижних конечностей.

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ НОРМАЛЬНОМУ ОТТОКУ КРОВИ:

/ ЦЕНТРАЛЬНЫЕ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ /.

К центральным относятся : работа сердца и присасывающее действие диафрагмы при дыхании.

К периферическим: наличие венозных клапанов, работу мышечно-венозных «помп», передаточную пульсацию артерий, венозный тонус.

ТРОМБОФЛЕБИТ

Заболевание вен большого круга кровообращения, сопровождающееся воспалительными

изменениями в стенке вен, которые приводят к вторичному образованию тромба в

просвете вены. При тромбофлебите в поражённом участке вены сочетаются: воспале-

ние, тромбоз, реактивный спазм сосудов.

Предрасполагающие факторы:

-инфекция;

- аллергия;

- травмы;

- замедление скорости кровотока (варикозно - расширенные вены).

Классификация

1. ОСТРЫЕ ПОДОСТРЫЕ РЕЦИДИВИРУЮЩИЕ

2. ТРОМБОФЛЕБИТ ТРОМБОФЛЕБИТ

ПОВЕРХНОСТНЫХ ГЛУБОКИХ

ВЕН ВЕН

ТРОМБОФЛЕБИТ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН

Этиология:

-химическое раздражение венозной стенки (наркотики);

- механическое раздражение венозной стенки (длительное нахождение венозного катетера);

- внутривенное вливание растворов ( хлористый кальций, рентгеноконтрастные вещества);

- осложнение заболеваний (грипп, брюшной тиф).

КЛИНИКА :

Чаще появляется в системе большой подкожной вены в с/з голени, н/з и с/з бедра.

1.Умеренная боль в поражённом участке вены.

2. По ходу поражённой вены появляются плотные, тяжи. Кожа над ними гипере-

мирована., отекает, имеется местное повышение температуры (признаки воспаления)

3. При пальпации - болезненность.

4. Отёк окружающих тканей незначителен.

5. Температура субфебрильная.

6. Явления интоксикации выражены незначительно

7. Региональные лимфатические узлы не пальпируются.

8. В анализе крови умеренный лейкоцитоз, гиперкоагуляция. Тромбофлебит поверх-

ностных вен после операции – основная причина ТЭЛА.

ЛЕЧЕНИЕ:

1. Консервативное:

- постельный режим;

- тугое бинтование эластичным бинтом;

- десенсибилизирующая терапия;

- мазевые согревающие компрессы (мазь Вишневского);

- Троксевазин. Венорутон (снижают проницаемость и ломкость сосудов) по 1 кап. х 3

раза в день или в виде мази.

- гепариновая мазь в виде компресса.

2. Оперативное

Операция – флебэктомия. В 90% приводит к стойкому излечению.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики и антикоагулянтные препараты (фенилин по 0,03 -3 раза в день) с последующей медленной отменой.

Тромбофлебит глубоких вен

ЭТИОЛОГИЯ:

Чаще встречается на нижних конечностях, патологическим процессом поражаются вены голени. Хотя может поражать и подмышечную и подключичную вены.

Часто является осложнением после операций на органах брюшной полости, таза, при длительном пребывании в гипсе.

Клиника

1. Появляются внезапные острые боли в ноге, в икроножной мышце.

2. беспокоит чувство распирания и тяжести во всей конечности.

3. Быстро развивается отёк голени. Диаметр поражённой конечности на 10-15 см больше здоровой.

4. Кожные покровы бледные, цианотичные, блестящие напряжённые.

5. Кожная температура стопы на 1-1,5 больше здоровой.

6. Пульсация заднеберцовой артерии (за медиальной лодыжкой) и сосуда тыла стопы ослаблена или отсутствует из-за реактивного спазма артерий

7. Пальпация по ходу сосудистого пучка (задняя поверхность голени) болезненна.

8. Температура тела 39*.

9. Положителен симптом Хоманса – появление боли в икроножной мышце при тыльном сгибании стопы.

10. Положителен симптом МОЗЕСА – болезненность при сдавлении голени с боков в передне-заднем направлении.

Глубокий тромбофлебит заканчивается частичной реканализацией просвета вены или стойким закупориванием её просвета и развитием посттромбофлебитического синдрома.

Лечение

1. Строгий постельный режим, приподнятое положение конечности на шине БЕЛЕРА.

2. Компресс с мазью Вишневского на 2-3 дня.

3. Применение антикоагулянтов:

А) прямого действия (немедленного д-я)– гепарин (естественный фактор свёртывания, тормозит образование тромбина, препятствует агглютинации тромбоцитов) Вводят в/в или в/м через 4 часа в суточной дозе 50000-75000 ед.

Б) непрямого действия (отсроченного д-я) – Омефин, фенилин, дикумарин, синкумар в течение 3-4 недель.

Через 2-3 дня гепарин можно отменить. Введение антикоагулянтов строго под контролем протромбинового индекса (норма - 40-50%)

В) После отмены фенилина назначают аспирин 0,25*4 раза в день, или эскузан 15 кап. 2 раза в день, гливенол 1200-2400 мг в день.

4. Применение препаратов фибринолитического действия:

- Стрептокиназа (25000-50000 ед.)

- Фибринолизин (30000ед. в 500 мл. физиологического раствора)

- Тромболитин

- Урокинин.

Препараты эффективны, если их применить в первые 2 –е суток.

5. После исчезновения отёка производить тугое бинтование конечности эластичным бинтом от стопы до паха.

6. Постепенное вставание.

Варикозное расширение вен (флебэктазия).

комплекс органических и функциональных расстройств, включающих в себя дистрофические изменения мышечных и эластических структур венозной стенки, локальное растяжение участков истончённой стенки с неравномерным увеличением просвета сосуда, его извитостью, узловыми выпячиваниями и нарушением венозного оттока.

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ:

- длительная статическая нагрузка на ноги (официанты, учителя, хирурги, парик-

махеры)

- профессиональная гипокинезия (водители, начальники, компъютерщики)

- повышение внутрибрюшного давления (беременность, подъём тяжестей, кашель)

ЛОКАЛИЗАЦИЯ:

А) геморрой – расширение вен нижне - ампулярного отдела прямой кишки.

Б) варикоцеле – расширение вен семенного канатика

В) подкожные вены нижних конечностей.

Патогенез варикозной болезни

ДИАГНОСТИКА ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ: ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ.

а. при осмотре определяется изменение вен в виде цилиндрического, змеевидного, мешковидного расширения

б. пальпация позволяет определить степень склероза подкожной клетчатки, наличие или отсутствие тромбов в просвете вены.

в. тёмно-бурая пигментация, сухость, атрофия кожи в дистальных отделах конечностей.

ЖАЛОБЫ:

А. чувство тяжести, распирания и напряжения в ногах, которые больше выражены при

стоянии и уменьшаются при ходьбе.

Б. ноющие боли в ногах

В. ночные судороги в икроножных мышцах.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ:

Метод диагностики локализации коммуникативных вен:

- проба Броди -Троянова – Тренделенбурга – для оценки состояния клапанного

аппарата большой подкожной вены бедра и её остиального клапана.

- проба Мейо – Претта - и Дельбе - Пертесса («Маршевая проба») - для определения проходимости глубоких вен.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

Суть цветного ангиосканирования состоит в приёме аппаратом ультразвукового сигнала, отражённого от движущихся элементов крови в сосуде, его обработке и проецировании на экран монитора в определённом цвете. Разнонаправленные потоки окрашиваются разными цветами, что создаёт возможность выявления и оценки различных патологических рефлюксов.

РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

-флебография

Осложнения варикозной болезни

1. тромбофлебит поверхностных вен

2. кровотечение их варикозных вен.

3. трофические язвы.

ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

1. Компрессионная терапия – является патогенетическим средством профилактики и лечения хронических заболеваний вен нижних конечностей. Не имеет противопоказаний.

Традиционно для компрессионной терапии используются :

- эластические бинты разной степени растяжимости

- медицинский трикотаж разной степени компрессии.

Для достижения необходимого функционального результата, которого хотят добиться от применения компрессионной терапии, важно соблюдать следующие требования:

1. Эластические бинты необходимо накладывать утром, до подъёма с кровати, лучше лёжа в постели.

2. Повязку необходимо накладывать при тыльном сгибании стопы, равномерными витками без складок.

3. Повязку необходимо начинать от проксимальных суставов пальцев стопы с обязательным бинтованием пятки.

4. Каждый тур бинта должен перекрывать предыдущий на 30-50%.

5. При правильно наложенном бинте кончики пальцев слегка синеют, а при начале ходьбы восстанавливают свой цвет.