Основные виды хирургической патологии головы:

• Врожденные – дефекты.

• Приобретенные – повреждения, воспаления, опухоли.

6. Характерная симптоматика.

7. Травмы головы: ушибы, раны, переломы, черепно-мозговая травма.

8. ПМП и тактика при:

   • Ушибах и ранах мягких тканей лица и волосистой части головы.

   • Переломах костей лицевого черепа, свода и основания черепа.

   • Переломах костей носа, верхней и нижней челюсти, травмы зубов, вывихе нижней челюсти.

9. Особенности транспортировки больных с повреждениями костей черепа.

10. Закрытые и открытые повреждения головного мозга

    • диагностика сотрясения, ушиба, сдавливания.

    • ПМП при ЧМТ.

    • Принципы транспортировки.

11. Профилактика и лечение жизненно опасных осложнений ЧМТ.

12. ПМП при огнестрельных ранениях головы, инородные тела в полости черепа.

13. Гнойно-воспалительные заболевания:

    • о. паротит

    • о. стоматит

- о. тромбофлебит венозных синусах мозга.

14. Жизненно опасные осложнения травм и гнойно – воспалительных заболеваний головы:

    • о.менингит

    • абсцесс головного мозга.

15.Особенности ухода за больными с заболеваниями и травмами головы.

16. Опухоли головы:

а) доброкачественная

б) Злокачественная.

16. ПМП при обще - мозговых симптомах.

Оснащение: 1. Скелет

2.Череп

3.Таблицы кровообращения

Анатомо-физиологические особенности области.

Костную основу головы представляет череп – 23 кости

Мозговой череп

Содержит полость, в которой располагается головной мозг, внутр. часть органа слуха и равновесия.

Выделяют: 1. Свод (6 костей)

а) чешуя лобной кости

б) 2 теменные кости

в) 2 височные кости

г) затылочная кость

2. Основание: Внутренняя поверхность мозгового черепа выстлана твёрдой мозговой оболочкой (dura mater). Она в местах соединения костей образует каналы (синусы венозные), куда оттекает кровь от головного мозга. Эти синусы тесно связаны с венами внешнего кровообращения – может легко произойти инфицирование головного мозга.

Лицевой череп

включает в себя: 1. Верхние участки дыхательных путей (нос).

2.Начало пищеварительного тракта (ротовая полость).

3. Орган зрения: составлен парными костями:

• Верхнее - скуловые

• носовые

• слезные

• небные

• носовые раковины

• нижняя челюсть соединяется парными суставами с височной костью (впереди слухового прохода).

Череп в целом соединяется суставами с первым шейным позвонком (атлантом). От головного мозга отходят 12 пар черепно-мозговых нервов, иннервирующих органы и ткани головы, шеи, грудной и брюшной полости. Снаружи череп покрыт слоями мышц – мимических, жевательных на лице, голова фиксируется к туловищу системой мышц, фасций и связок, в которых располагаются жизненно-важные органы, клетчатка, покрыта кожей. Эти ткани и анатомо-физиологические структуры и образуют органокомплекс – голову.

Классификация заболеваний и травм головы.

1. Повреждения мягких тканей лица и головы (ушибы, раны).

• опухоли мягких тканей

• сосудистая патология

• нервная патология

2. Повреждения костей лицевого черепа

• перелом костей носа

• перелом верхней челюсти

• перелом нижней челюсти

• вывих нижней челюсти

3. Черепно-мозговая травма:

а) Закрытая ЧМТ

• сотрясение головного мозга

• ушиб головного мозга

• сдавление головного мозга

• перелом свода черепа

б) Открытая ЧМТ: перелом основания черепа

проникающие ранения черепа

4. Гнойно-воспалительные заболевания головы и лица.

• фурункул

• карбункул

• тромбофлебит вен лица

• рожистое воспаление

• паротит-воспаление околоушной слюнной железы

• стоматит – воспаление слизистой оболочки ротовой полости

5. Опухоли лица, ротовой полости, ГМ.

Повреждения мягких тканей лица и головы.

Ушибы лица – возникают при ударах, падении. Сопровождаются ссадинами, царапинами, припухлостью и кровоподтеками (особенно заметно в области губ, век, щек).

Припухлость может маскировать перелом костей.

ЛЕЧЕНИЕ:

• покой

• 1 сутки холод на место ушиба

• 2 сутки тепло и рассасывающая терапия

• ссадины и ранки обработать 3% перекисью водорода.

Йодом не смазывать, т.к. может быть ожог. Лечить без наложения повязок.

Кровь из гематомы следует выпустить через линейный разрез по естественной складке или морщинке (т.к. гематома организующаяся вызывает искажение лица, нарушает функции мышц).

Раны лица Резаные, колотые, рваные, ушибленные, огнестрельные.

Резаные – обильно кровоточат из височной и наружной челюстной артерии, сильно зияют.

Колотые – опасны при проникновении оружия в придаточные пазухи носа, глазницу. (подкожная эмфизема, гнойное воспаление пазухи).

Огнестрельные ранения головы всегда тяжелы: отсутствие сознания и очаговая симптоматика.

Лечение: ПХО: сбрить волосы со всей головы, м/а или общая анестезия, обработка раны, туалет, гемостаз, рана зашивается наглухо. Назначается дегидратационная терапия, АБ и симптоматическая терапия.

Особенностью повреждения лица является несоответствие между видом больного и тяжестью повреждения (смещение и сокращение кожного лоскута создает ложное впечатление об обширности раны).

NB! При повреждении языка возникает сильное кровотечение. Больной кровь заглатывает, что приводит к маскировке значительности кровопотери.

Проверить PS, АД, кожные покровы, чтобы оценить кровопотерю.

Раны черепа обильно кровоточат, м.б. картина полного скальпирования (полный отрыв мягких тканей от черепа).

ПМП:

1. Остановка кровотечения временная: давящая повязка, пальцевое прижатие к

височной кости, нижне -челюстную - к нижнему краю нижней челюсти, зажим в рану.

2. Наложение асептической повязки.

3. Транспортировка в ЛПУ лежа на животе или боку (если без сознания).

Лечение: ПХО раны. /Набор инструментов для ПХО/

Особенности: - хорошее кровоснабжение, поэтому быстрее нагнаиваются, но и быстро заживают.

1. Экономно иссекать поврежденные ткани

2. Накладывать первичные швы

3. Иглы и шовный материал должны быть тонкие, лучше атравматические

(лавсан, капрон № 0;1).

4. Повязки на лицо лучше не накладывать.

5. Швы снимают на 2-3 сутки, чтобы не осталось следов от вкола.

Повреждение костей лицевого черепа.

Лечение до 3 месяцев.

Перелом костей носа – следствие прямого удара , транспортной аварии.

1. S-образное искривление носа при ударе с боку .

2. Уплощение носа при ударе спереди и сверху.

СИМПТОМЫ: деформация носа, затруднённое носовое дыхание,

Локальная болезненность, подвижность отломков.

Часто на фоне сотрясения или ушиба Г.М.

ПМП:

1. Выяснить обстоятельства травмы и наличие сопутствующей патологии

2. Остановка кровотечения носовой передней тампонадой стерильной турундой, смоченной 3% раствором перекиси водорода или просто вложить в нос стерильные ватные тампоны.

3. NB! Не класть больного на спину или не запрокидывать голову назад, слегка наклонить голову вперед.

4. Наложить асептическую пращевидную повязку на нос.

5. Транспортировать в лечебные учреждения самостоятельно, если нет признаков СГМ.

Лечение: 1-2 суток репозиция под 5% кокаином или 1% новокаином.

Перелом верхней челюсти как следствие сильного удара по верхней челюсти. Симптомы: подвижность отломков, нарушение прикуса, локальная болезненность в

области перелома, нарушение жевания.

ПМП:

1. Временная транспортная иммобилизация верхней челюсти:

• Если цела нижняя челюсть, то «уздечка» или повязка стандартная пращевидная. Между зубов ставим дощечку или фиксируем мягким бинтом.

• Если повреждены обе челюсти, то пращу накладывать нельзя! Накладываем стандартную жесткую пращевидную шину на подбородок, которую с помощью бинта крепят к шапочке.

2. Положение полусидя.

Перелом нижней челюсти.

Симптомы: боль, припухлость /отёк лица/, кровоизлияния в области повреждения, нарушение правильного соотношения верхних и нижних зубов. При пальпации - болезненность в месте перелома, подвижность и крепитация отломков, нарушения функций жевания из-за нарушения смыкания зубов, резкая боль при попытке смыкания зубов.

ПМП:

1. Устранения препятствий для дыхания (удалить слизь, кровь, костные отломки, зубы).

2. Остановка кровотечения (пальцевое прижатие наружно – челюстной артерии), давящая повязка.

3. Транспортная иммобилизация с целью устранения смещения

отломков и закрепления их в правильном положении.

повязка-уздечка с резиновой прокладкой между зубами, толщиной 2 мм,

пращевидная мягкая повязка, жесткая праща подбородочная с эластической

тягой к шапочке, можно закрепить отломки собственным протезом + праща.

Транспортировка полусидя и лежа на животе, если без сознания, чтобы не было асфиксии.

Лечение: стандартные шины на 4-6 недель.

Уход:

1. Питание через поильник с резиновой трубкой 25 см, которую вводят за щеку и за 8 зубом в преддверие рта. Пища жидкая глоток 6 -10 мл.

2. Тщательная очистка рта и частое промывание (8-10 раз в день раствором фурациллина 1:5000 KМnO4. Промывание струей из кружки Эсмарха под давлением.

3. Марлевым шариком с перекисью водорода, очищая межзубные промежутки.

Вывих нижней челюсти.

Причины: чрезмерное увеличение объема движений в суставе при открывании рта.

Капсула сустава не разрывается, а растягивается.

Симптомы: :рот широко раскрыт, смыкание зубов невозможно, речь, глотание затруднены

жевание невозможно, суставная головка пальпируется под скуловой дугой.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ)

30-40 % всех травм чаще ДТП, бытовые, спортивные.

Причина: удар головой о твердый предмет, по голове, сдавление головы.

Закрытая ЧМТ

– такое повреждение, при котором покровы черепа не повреждены или при их повреждении сохраняется неповрежденной кость черепа (отсутствует сообщение полости черепа с внешней средой). Это СГМ и УГМ

СГМ |Commotio|

При нём в ГМ возникают мелкоточечные кровоизлияния и отёк

Клиника: кратковременная потеря сознания от нескольких минут до нескольких часов, тошнота, рвота, небольшой подъём Ад, брадикардия, слабость, сонливость, головная боль.

ПМП: немедленная госпитализация лёжа на спине, голову - на бок. При СП пункции СМЖ вытекает под давлением.

Лечение: постельный режим, противоотёчная терапия: в/в глюкоза 5% с инсулином + эуфиллин 2,4% по 5 мл с 5 мл физ.р-ра в/в медленно, лазикс 20-40 мг, магнезия 25% по 5-10 мл в разведении с 5-10 мл физ.р-ра, снотворные, АБ.

УГМ /Contusio|

Сопровождается кровоизлияниями в вещество мозга, что нарушает циркуляцию СМЖ - при СМПункции - в ликворе под давлением примесь будет крови!

Клиника: общемозговые симптомы более выражены, чем при СГМ: рвота некратимая, более длительная потеря сознания,+ очаговая симптоматика: нарушения глотания, речи, движений.

ПМП: холод на голову, срочная госпитализация в устойчивом боковом положении!

Лечение: СМП, строгий постельный режим после прихода в сознание, дегидратационная терапия, АБ, витаминотерапия.Лечение до 3 месяцев.

Уход: профилактика пролежней, пневмонии, зондовое питание, уход за ротовой полостью, катетером в мочеом пузыре.

СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Возникает при развитии в полости черепа ОПУХОЛИ, ГЕМАТОМЫ, РАЗРЫВЕ АНЕВРИЗМЫ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ, ВЕНОЗНОГО СИНУСА. Происходит сдавление мозга и нарушение циркуляции ликвора, причём потеря сознания возникает после «светлого промежутка», чаще после ЗЧМТ - через несколько часов.

Клиника: сильная головная боль, многократная рвота, брадикардия. 40-50 в 1 минуту. Затем потеря сознания, + очаговая симптоматика: анизакория, парезы, лихорадка, судороги.

Диагностика: компьютерная томография: очаг затемнения - гематома!

Лечение: экстренная операция: трепанация черепа, удаление гематомы, гемостаз, закрытие костного дефекта, дренаж в п/к клетчатку головы для контроля гемостаза. «Чепец»

П/о уход и лечение:

1. Снятие отёка головного мозга: магнезия, тиосульфат натрия, лазикс,

эуфиллин.

2. Противосудорожная терапия: седуксен, реланиум, сибазо.

3. АБ

4. Витаминотерапия, глютаминовая кислота, никотиновая кислота.

Посттравматический период 3-6 месяцев

Открытая ЧМТ

– такое повреждение , при котором полость черепа за счет дефектов кости сообщается с внешней средой. Эти травмы могут сопровождаться признаками повреждения головного мозга или без них.

Симптом Бабинского – при резком проведении по наружному краю подошвы пальцы веерообразно расходятся.

Симптом Оппенгейма – при сильном скользящем проведении по гребню большеберцовой кости большой палец разгибается.

Симптом Россолимо – при ударе по подошвенной поверхности пальцев стопы, пальцы сгибаются.

ПМП при открытой ЧМТ: - остановка кровотечения

- асептическая повязка

- ПСС по Безредко + антисептики

Лечение: ПХО раны.

Осложнения: абсцесс мозга, менингит.

ПЕРЕЛОМ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА

Сопровождается трещинами, кот. могут идти с основной кости на глазницу, височную кость, кости носа.

Клиника: состояние тяжёлое, сознание утрачено, лихорадка, тахикардия, снижение рефлексов, кровотечение или ликворея из носоглотки, носа, ушей. Симптом «очков». При переломе лобной кости м.б.появиться подкожная эмфизема на лице. Травма тяжёлая, присоединяется инфекция- развивается менингит, энцефалит. Высокая летальность.

ПМП: срочная госпитализация лёжа, голову на шину Еланского или ватно- марлевый воротник, на уши - асептическая повязка, на нос - пращевидная повязка, при сильном истечении крови или ликвора - тампонада с перекисью водорода.

Диагностика: Рентген в 2 проекциях, СМПункция: в ликворе кровь.

Лечение: Тщательный уход, перевязки с антисептиками, антибиотикотерапия, при нарушении дыхания - ИВЛ, через 7 дней - трахеостома, тщательный уход за трахеостомой, питание через назогастральный зонд

Гнойно - воспалительные заболевания головы и лица.

1. Фурункул

2. Карбункул

/5 признаков воспаления/.

Лечение: а) Оперативное - раскрытие гнойника + разрез до фасции.

б) Консервативное (тепло, кварц, гидрокортизон).

Все гнойники лица должны лечиться в стационаре т.к. может развиться менингит

или синус- тромбоз в венозных синусах мозга. 100% летальность.

3 .Рожистое воспаление, стрептококк.

Клиника: Повышенная температура, гиперемия с резкими чёткими границами.

Лечение: стрептоцид, кварц, не мочить !

4. Паротит воспаление околоушной железы.

Причины: плохой уход за ротовой полостью, особенно при травме ротовой полости.

Симптомы: - боль, - повышенная припухлость,температура до 39 градусов., глотание и жевание болезненны - при этих симптомах лечение консервативное.

Гиперемия, флюктуация, гной - вскрытие гнойника.

5. Менингит – гнойное воспаление оболочек мозга. Развивается в результате попадания возбудителя (staf, strept, bac. Coll, пневмококк, менингококк) в субарахноидальное пространство, чаще как осложнение: ОЧМТ с повреждением пазух носа, прорыв абсцесса мозга под оболочкой, после операции по поводу инородных тел Г.М. , абсцесса и др., при переходе с соседних органов (ухо, нос, глаз, зубы)

Клиника: высокая температура, головная боль, ригидность затылочных мышц, положитель-ный симптом Кернига, поза: на боку с поджатыми к животу ногами и откинутой головой.

Диагностика: люмбальная пункция: высокое СМДавление /400-500 мм водяного столба, СМЖ мутная: в ней много микробов и белка.

Лечение:чем раньше начато, тем лучше.

• Оперативное – обнажение гнойного очага, ограничение его и дренирование

• Консервативное – люмб. пункция через 1-2 дня и введение АБ в СМЖидкость.

6. Абсцесс мозга - возникает в следствие отграниченного гнойного очага расплавления головного мозга. Развивается через 1 месяц после травмы.

Причины: 30% травм – а) с повреждением только кожи б) открытая, с повреждением в-ва головного мозга, попадание инородных тел – инфицирование. При закрытой травме ин- фекция . попадает гематогенным путем. Гнойно-воспалительные заболевания лица и т.д.

вторичная инфекция.

Профилактика: полноценная ПХО ранений и заболеваний головы + АБ.

Клиника :головная боль ,рвота ,высокая температура ,застойный сосок зрительного нерва , вялость, недомогание ,в анамнезе травма черепа, брадикардия , очаговая мозговая симптоматика соответствующая месту локализации абсцесса.

ЛЕЧЕНИЕ: Только оперативное – а) вскрытие, дренирование

б) полное иссечение.

Опухоли мозга.

1.Экстрамедуллярные – располагаются вне головного мозга.

Менингиомы, невриномы - злокачест. Липома, фиброма – доброк.

Твердые, медленно растут, не прорастают мозговое вещества, но сдавливают его.

2.Интрамедуллярные – располагаются в тканях мозга – глиомы. Обладают диффузно-инфильтративным ростом, быстро растут без четких границ.

Симптомы общемозговые : тошнота , рвота, при перемене положения тела -

головная боль, эпилептические припадки, кратковременные расстройства речи, зрения ,мозжечковые расстройства и т.д.

Лечение: только оперативное. Прогноз неблагоприятный.

ОСД ПРИ ТРАВМАХ ЧЕРЕПА

1. Уход за ротовой полостью, отсасывание слизи, мокроты.

2. Уход за вдп / профилактика застойных пневмоний/

3. Профилактика пролежней , массаж тела.

4. Очистительные клизмы 1 раз в 5 дней.

5. Уход за назогастральным зондом, кормление.

6. Уход за мкатетером мочевого пузыря.

Возможные проблемы пациентов при чмт

1. Физические:

   • Боль

   • Слабость

   • Тошнота, рвота

   • Симптомы нарушения функции органов малого таза

   • Нарушения дыхания

   • Нарушения ссс

   • Нарушения сознания

   • Ограничение движений различных участков тела.

2. Психологические:

• Беспомощность

• Ощущение неполноценности в связи с утратой трудоспособности или части тела или органа / нос, глаз и т.д. /

3. Эмоциональные

• Депрессия

• Страх

• Возбуждение

4. Социальные

• Затруднение или полная беспомощность в осуществлении необходимых гигиенических мероприятий

• Связаны с потерей трудоспособности.

ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕИ

1. Пороки развития: кисты, свищи, кривошея . Оперируются в 1-3 года.

После пластической операции - гипсовый воротник.

2. Ранения шеи м. сопровождаться:

- массивной кровопотерей /при ранении сонной артерии/

- развитием медиастенита / при ранении пищевода/

- повреждением трахеи

- развитием воздушной эмболии /при ранении вен шеи/

3. О. воспалительные заболевания шеи: фурункулы, карбункулы, гнойный

лимфаденит, флегмона шеи, туберкулёз лимфатических узлов шеи.

4. Опухоли шеи: липома, лимфангиома, лимфогрануломатоз, лимфосаркома.

5. Заболевания щитовидной железы: диффузный, узловатый, смешанный зоб,

При большом зобе - м.б удушье, парез голосовых связок, попёрхивание, осиплость голоса.

6. Инородные тела вдп, что м. привести к обструкции голосовой щели, бронха - тогда возникнет ателектаз! Клиника: удушье, кашель, рвота, лицо сине- багровое, липкий пот.

7. Заболевания пищевода: дивертикулит, инородное тело пищевода

Рак пищевода : основной симптом - дисфагия, саливация, регургитация

Диагностика: эзофагоскопия / ФЭГДС /. Лечение: хирургическое с наложением гастростомы.

8. Ожоги и рубцовые стриктуры пищевода: термические и химические

/ случайные и суицидальные/: жжение, боль, саливация, омертвление сли- зистой рта. ПМП: обезболить, смазмть зонд вазелином и промыть желудок с последующим введением в него полифепан!

Вопросы для закрепления материала

2. В чем заключаются особенности ПХО ран лица и головы?

3. Основные симптомы вывиха нижней челюсти и ПМП при нем.

4. Особенности ухода за больными с травмой лицевого черепа (верхней и нижней челюсти).

5. Как будете транспортировать больных с переломом нижней челюсти, если он без сознания? Почему?

6. Как транспортировать больного с переломом носа? Почему?

7. Что такое передняя и задняя тампонада носа?

8. В чем заключается ретроградное амнезия?

9. Что общего и различного при сотрясении и ушибе головного мозга?

10. Что такое « светлый промежуток»? Какому виду ЧМТ он соответствует?

11. Уход за больными с ЧМТ.

12. Осложнение открытой ЧМТ

сдавление мозга

абсцесс мозга

менингит

13. ПМП при открытой ЧМТ?

Д/З Дмитриева З.В. «Хир.болезни с основами реаниматологии» т.2 стр. 5-66.

ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

1.АФО строения груди, грудной клетки и органов грудной полости.

2. Особенности обследования б – х с патологией грудной клетки и груди.

• субъективное обследование;

• объективное исследование

• лабораторные и инструментальные методы.

2. Основные симптомы и синдромы ( связь с терапией).

3. Хирургические заболевания груди:

4. Заболевания С/3 и Н/3 пищевода (П.):

- Ожоги пищевода - Рак пищевода;

- Варикозное расширение вен пищевода (П);

- ПМП при кровотечении из вен пищевода.

2. Воспалительные заболевания грудной клетки и органов грудной полости.

3. Профилактика и лечение острых лактационных послеродовых маститов.

4. ПМП при острых воспалительных заболеваниях органов грудной полости.

5. Понятие о доброкачественных и злокачественных опухолях грудной железы.

Заболевания пищевода

Сужение пищевода: 80 – 90 % - рак, 10% - ожоги, 1% спазм пищевода неврогенного характера, больные лечатся у невропатолога.

Симптомы:

• - дисфагия, затруднение глотания с тенденцией к нарастанию;

• - попёрхивание пищей;

• - срыгивание пищи;

• - рвота - НЕ СОПРОВОЖДАЕТСЯ ТОШНОТОЙ!!!

Лечение:

1. Расширение места сужения. Метод бужирования, начиная со 2-3 дня. Сначала буж вводят в П., начиная с тонких, а затем диаметр бужа наращивают. Процедура постепенная буж вводят в просвет П. И выжидают 5-10 минут, затем продвигают дальше. Необходим Rg –логический контроль с жидким барием.

2. Выключение суженного места.

3. Наложение гастростомы для питания больного. Это желудочный свищ на передней брюшной стенке.

Уход за больным с гастростомой:

• - В перерывах между кормлениями трубку перевязывают или пережи- мают зажимом и на петле фиксируют к шее;

• - При кормлении резиновую трубку соединяют с воронкой и вливают жидкую пищу. После кормления промыть водой;

• - Кожу вокруг свища обрабатываем после каждого кормления

• тёплая вода;

• водный раствор антисептика;

• спиртовый раствор йода, спирт и т.д.

• паста Лассара – цинковая паста.

Опухоли пищевода:

Доброкачественные	Злокачественные
- Полип пищевода (слизистая оболочка); -Фиброма из неоформленной соединительной ткани; - Миомы из мышечной ткани; - Ангиомы.	-Саркома; -Сч пищевода; -

Симптомы: До сужения – обильное слюнотечение. После сужения:

• дисфагия, затруднения при глотании;

• - спастические боли, ощущение инородного тела;

• - рвота без тошноты;

• - кровь в рвотных массах;

• - похудание;

• - нарастающая слабость;

• - снижение трудоспособности.

Диагностика:

• - Rg – скопия с барием;

• - Эзофагия.

• Лечение:

• 1. Хирургическое

Уход за гастростомой см. стриктуру пищевода.

2.Консервативное:

- Rg- терапия, разрушение собственно опухоли, но не затрагивает МТS;

- Препараты, снимающие спазм: атропин, морфий, адреналин 0,1% 5-10 кап.

Заболевания молочной железы.

Дисгормональные заболеваия молочной железы.

1. Мастопатии:

- кистозно – фиброзные;

- фиброзные;

- фибозно – кистозные;

- диффузные формы, дисгормональные гиперплазии .

Причина - дисгормонально – гиперпластический процесс, связанный с нейро – эндокринными нарушениями. Время появления : пред- и климактерический периоды (40 – 50 лет).

Предрасполагающие факторы:

• - дисменоррея;

• - воспалительные заболевания матки и придатков;

• - бесплодие;

• - большое количество абортов.

Клиника: В молочной железе формируется много мелких узелков или кист; фиброзные тяжи в толще железы. При mensis набухание молочных желёз нарастает, появляются ноющие тянущие боли в железе. Бывают выделения из соска прозрачные или в виде молозива, желтоватые или кровянистые.

Лечение: Консервативное, операция не показана.

• - витаминотерапия;

• - отдых;

• - лечениме основного заболевания;

• - нормализация половой жизни.

Периодические проф. Осмотры и самообследование ( таб. 1).

2. Геникомастия – это увеличение у мужчин грудных желёз, похоже на грудь молодой девушки.

Односторонняя Двухсторонняя

Геникомастия это дисгормональная гиперплазия молочной железы, возникающая при изменениях в половых железах. Может сопровож- даться фиминизацией.

Лечение: оперативное удаление с косметической целью.

2. Новообразоания молочной железы:

Уход за больной после операции на молочной железе.

1. Рука на оперированной стороне в возвышенном физиологическом положении;

2. После операции устанавливается дренаж по Ридону, который обеспечивает отток лимфы из раневого канала;

Следует следить , чтобы груша находилась в спавшемся состоянии. При её наполнении, отсоединить, содержимое вылить и вновь присоединить грушу в сжатом состоянии. Следить за количеством отделяемой жидкости и ей цветом.

3. Перевязка: накладываем давящую и поддерживающую повязку на грудную железу (Колосовидную на плечевой сустав и крестообразную на грудь);

4. Ранняя ЛФК;

5. Профилактика лимфостаза;

6. Обильное питьё, т.к. теряется много жидкости с лимфой.

Острый мастит.

Это острое воспалительное заболевание молочной железы.

Возбудитель: Staphilococc, Streptococc

Пути проникновения: лимфогенно; через трещены и ссадины соска; через молочные протоки в молочные канальцы и дольки. Виды мастита:

1. М. новорожденных;

2. М. юношеского возраста. Длится обычно 2-3 недели, нагнаивается редко.

Лечение: сухое тепло.

3. Послеродовый М. ( чаще возникает через 2-3 недели после родов).

В первые дни. Лактостаз или застой молока, набухание железы:

• - увеличение М.Ж. в размерах;

• - местное повышение температуры;

• - напряжение;

• - болезненность;

• - через кожу просвечивают расширенные вены;

Лечение:

1. Покой железе, поддерживающая повязка с приподниманием железы.

2. Полное опорожнение железы молокоотсосом или аккуратное сцеживание молока руками.

3. Лёд на больную молочную железу.

4. Ограничить питьё.

5. Солевые слобительные (Sol. Magnesii sulfurici 33% - 0,5 ст).

ФАЗЫ МАСТИТА:

1. Серозная;

2. Инфильтративная;

3. Абсцедирующая;

4. Флегмонозная;

5. Гангренозная.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ:

1. Железа увеличивается в размерах, плотная, болезненная.

2. Кожа над инфильтратом красная, плотная, блестящая, отёчная.

3. Температура 39 – 40 градусов, сильный озноб.

4. В 3-стад. на фоне равномерного уплотнения появляются ограниченные участки размягчения – ФЛЮКТУАЦИЯ.

М.б. лимфангаит или лимфаденит.

5. Движение руки с больной стороны ограниченны и болезненны.

6. Общие явления:

- повышение температуры;

- нарушение сна;

- снижение аппетита;

- нарастающая головная боль;

- тошнота;

- в крови лейкоцитоз 10- 12 тыс. и более

Лечение мастита:

1 – 2 стад. – покой;

- поддерживающая повязка или плотный бюстгальтер;

- УВЧ + УФО;

- антибиотики;

- сцеживание молока.

3 – ья стад. – операция, вскрытие гнойных полостей и дренирование. Раны не зашивать.

- разрез радиальный на высоте инфильтрата через всю толщу железы в пределах

здоровых тканей;

- беречь сосок и ареолу;

- кормить грудью при гнойном процессе нельзя, но сцеживать молоко

обязательно нужно;

- умеренное питьё витаминизированных жидкостей;

ПРОФИЛАКТИКА МАСТИТА:

1. Предупреждение травмирования сосков и образования трещин сосков:

- с 5-го месяца беременности протирать соски 70 град. спиртом;

- массаж сосков холщёвым полотенцем.

2. В бюстгальтер после гигиенических процедур закладывать холщёвую салфетку, смоченную раствором календулы.

3. После родов УФО, смазывать сосок календулой.

«ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ

КЛЕТКИ И ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ».

План.

1. АФО органов грудной полости.

2. Обследование больных с патологией грудной клетки.

3. Закрытые повреждения грудной клетки:

- удар

- сотрясение

- сдавление

4. Переломы: - рёбер

- грудины

- ключицы

5. Пневмоторакс:

- открытый

- закрытый

- клапанный

6.Гемоторакс

7.Пункция грудной полости.

8.Методы и способы дренирования плевральной полости.

9. Уход за больными после операции на грудной клетке.

10.Ранение крупных сосудов и сердца.

11.ПМП при пневмотораксе.

12. ПМП при гемотораксе.

13. ПМП при открытых и закрытых повреждениях сердца и магистральных сосудов.

14. ПМП при инородных телах в.д.рп.

15. Крайне неотложный характер ПМП и С-ЛР при п.1-2-3-4 и госпитализации.

16. Особенности ухода за больными с хирургической патологией груди:

- особенности торакальной анестезиологии и реаниматологии;

- особенности ухода за больными после торакотомии;

- особенности ухода за больными после операций на сердце, магистральных сосудах, лёгких, пищеводе;

- особенности ухода за больными с дренажами в грудной полости.

17. Интенсивное наблюдение и интенсивная терапия в торакальной хирургии.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ТРАВМЫ ГРУДИ, ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ.

Травмы груди.

• травмы грудной клетки: закрытые открытые, непроникающие, проникающие

• Пневмоторакс: - открытый;

- закрытый;

- клапанный (напряжённый).

• Гемоторакс.

• Эмфзема.

• Кровохарканье.

• ПМП при:

- напряжённом пневмотораксе;

- открытом пневмотораксе;

- кровохарканье;

- переломе рёбер ( одиночном, множественном, двойном);

- гемотораксе;

- повреждении лёгкого, сердца, сосудов;

- инородных телах дыхательных путей.

• Показания к проведению СЛР и госпитализации пострадавших с травмой органов грудной полости.

ГРУДНАЯ КЛЕТКА представляет собой костно – мышечный каркас, образованный 12-ю парами рёбер, грудным отделом позвоночника сзади и грудиной спереди. Нижние рёбра соединяются с грудиной хрящами, а с позвоночником рёберно –позвоночными суставами. Межрёберные промежутки выполнены внутренними и наружными межрёберными мышцами, между слоями которых проходят сосуды и нервы. При вдохе межрёберные мышцы расслабляются, а при выдохе сокращаются.

От подключичных артерий отходят a. mammaria interna, от которой идут веточки передних межрёберных артерий. Задние межрёберные артерии отходят от аорты и проходят по нижнему краю ребра. Одноимённые вены впадают в непарную и парную вены.

Межрёберные нервы проходят вместе с одноимёнными сосудами. Внутренняя поверхность грудной полости выстлана плеврой. Грудная полость средостением разделена на 2-е половины, где располагаются лёгкие.

СРЕДОСТЕНИЕ УСЛОВНО РАЗДЕЛЕНО НА:

- переднее, где располагаются: сердце, трахея, крупные бронхи, вилочковая железа;

- заднее, где располагаются: пищевод, нисходящая аорта, верхняя и нижняя полые нервы.

На передней поверхности грудной клетки у женщин располагаются грудные железы. ОТ дуги аорты отходят крупные артериальные стволы к:

-голове;

- головном мозгу;

- верхним конечностям.

Здесь же проходят одноимённые вены. Т.о. функционально грудная клетка является:

- своеобразным вместилищем для жизненно – важных органов;

- выполняет защитную функцию;

- работает, как насос при дыхании;

- создаёт отрицательное давление в плевральной полости и тем самым

обеспечивает возврат крови к сердцу по полым венам.

Повреждение грудной клетки приобретает особую трагическую окраску и требует оказания соответствующей Н/П.

Методы обследования:

1. ОСМОТР - Обращаем внимание на симметричность гр. клетки и её участие в акте дыхания. Выявляем возникающие при этом нарушения: отставание в акте дыхания, западение межрёберных промежутков.

2. ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ, ХАРАКТЕР:

- учащение - урежение;

- поверхностное – глубокое;

- аритмичное - ритмичное;

• (+ -) шумы.

3. ПАЛЬПАЦИЯ:

-определяем (+ -) болезненные точки;

- (+ - ) крепитация, пизнак подкожной эмфиземы;

хруст;

- флюктуация;

- припухлость;

- увеличение лимфатических узлов.

4. Перкуссия и аускультация:

- притупление звука;

- изменение границ лёгких и органов средостения;

- изменение характера дыхания (ослабление, появление хрипов) и т.д.

5. ИЗМЕРЕНИЕ ОКРУЖНОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ: на вдохе и выдохе (в норме разница периметров = 5-8-10 см).

6. ДАВЛЕНИЕ РЕБРА НА ПОТЯЖЕНИИ: можно определить крепитацию при ощупывании ребра во время дыхания.

7. СДАВЛЕНИЕ ГР. КЛЕТКИ В ПЕРЕДНЕ – ЗАДНЕМ НАПРАВЛЕНИИ: нагрузка на рёбра.

8. Пункция полостей:

- плевральная полость (Где она может быть произведена, исходя из анатомических особенностей?)

- пункция перикарда Когда и зачем?

- пункция полостей сердца

9. Рентгеноскопия и рентгенография:

- томография;

- эхография.

ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ.

1. Искривления позвоночника.

2. Отсутствие рёбер (полное или частичное).

3. Добавочные рёбра.

4. Дефект грудины.

5. Различные деформации.

ПРИОБРЕТЁННЫЕ ПОРОКИ.

1. Сколиоз.

2. Кифоз ( Горб, возникает вследствие рахита, Tbc, полиомиелита) и т.д.

Лечение: ортопедические операции. Лечение основного заболевания, особо – важное значение придаётся ЛФК.

ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

Чаще всего УШИБ грудной клетки – прямая травма (удар, падение).

Симптомы: - сильная боль в области приложения силы;

- припухлость

- гематома

- кровоподтёк

- нарастание боли при дыхании.

Диагностика: - нагрузка по оси гр. клетки

- пальпация ребра на протяжении определяется наличие или нарастание болезненности).

Лечение: - новокаиновые блокады;

- анальгетики на 3 сутки.

При этом возможны закрытые повреждения лёгких с образованием пневмоторакса, ушиб сердца.

СДАВЛЕНИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

Длительное сдавление влечёт к развитию травматической асфиксии.

Симптомы:

-кожа шеи головы и грудной клетки имеют ярко красную окраску с кровоизлияниями;

- кровоизлияния в конъюнктиву и сетчатку глаз, слизистую рта и верхних

дыхательных путей ( что может послужить причиной снижения зрения и слуха);

- афония;

- охриплость;

- возможно кровотечение из носа и ушей;

- отёчность лица, головы и шеи;

Асфиксия сопровождается:

- потерей сознания;

- одышкой;

- слабым аритмичным пульсом.

Это объясняется прекращением дыхания вследствие сдавления гр. клетки, резким увеличением внутригрудного давления и возникновения обратной волны крови по венам, разрывы венозных капилляров, кровоизлияния.

При отсутствии тяжёлых повреждений органов, состояние пострадавшего через несколько дней улучшается. Кровоизлияния рассасываются медленно.

Лечение состоит в борьбе с шоком и расстройствами дыхания.

ПЕРЕЛОМЫ ГРУДИНЫ.

Закрытые повреждения грудной клетки.

ПЕРЕЛОМЫ РЁБЕР.

Классификация переломов:

Диагностика: рентгенограмма грудной клетки.

ПМП и Лечение:

1. Обезболивание места перелома:

   • Орошение хлорэтилом;

   • Наркотические анальгетики п/к, в/м, в/в кроме морфия (Почему?);

   • Sol. Novocaini 0,5 – 1,0% 10 –15 мл в место перелома

2. Транспортировка в полусидячем положении или приподнятым головным концом: - в травматологический пункт с переломом одного ребра;

- в стационар при множественных переломах;

3. Нормализация дыхания: ингаляции увлажнённого кислорода.

4. Профилактика осложнений:

- раннее вставание;

- дыхательная гимнастика;

- ЛФК.

5. Вагосимпатическая новокаиновая блокада по Вишневскому.

ТУГУЮ ПОВЯЗКУ НА ГРУДНУЮ КЛЕТКУ НЕ НАКЛАДЫВАТЬ!!!

НЕПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

Проникающие ранения грудной клетки.

Это ранение грудной клетки с повреждением плевры.

ПНЕВМОТОРАКС – патологическое состояние, при котором между листками плевры скапливается воздух, что ведёт к частичному или полному спадению лёгкого. Виды пневмоторакса:

По механизму возникновения пневмоторакс бывает:

ГЕМОТОРАКС.

Это кровоизлияние в плевральную полость.

Источники:

- a. intercostalis;

- a. mammaria int.

- a. et v. pulmonalis;

- aorta.

Факторы, приводящие к развитию гемоторакса:

1. При закрытой травме отломками рёбер;

2. Спонтанный при разрыве аневризмы аорты или крупных артерий;

3. Травматический при открытом ранении грудной клетки.

Плевральный покров и экссудат, выделяемый им обладает способностью препятствовать свёртыванию крови.

С удьба излившейся крови:

Клиника:

В нутреннего кровотечения: С- мы дыхательной недостаточности:

- РS малый из – за коллапса лёгкого и смещения

- тахикардия средостения:

-падение АД перкуторно: притупление;

- нарастающая бледность, аускультативно – ослабление дыхания

переходящая в цианоз; Rg- затемнение

- жажда; Пункция – жидкая кровь

- холодный пот;

- снижение Hb.

ПМП направлена на восполнение ОЦК и восстановление газообмена:

- успокоить;

- согреть;

- гемостатики Vit. C, CaCl; E – аминокапроновая кислота;

- сердечные;

- В/В полиглюкин, Реополиглюкин; Кровь.

Лечение:

1. Если кровотечение не останавливается консервативно, то срочно операция торакотомия

с остановкой кровотечения и отсасывание крови;

2. Если кровотечение остановилось консервативными методами, то проводим пункцию

средостения с отсасыванием крови;

3. При пункции положение больного сидячее или полу сидячее в 6-7 межреберье по задне -

подмышечной линии.

УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ.

Любая торакотомия сопровождается пневмо – и гемотораксом и заканчивается дренированием плевральной полости.

1. Больные помещаются в палату интенсивной терапии;

2. Положение на функциональной кровати полу сидячее;

3. Отсасывать слизь из верхних дыхательных путей электроотсосом;

4. Профилактика застойной пневмонии:

- ингаляции увлажнённого кислорода;

- дыхательная гимнастика;

- массаж.

5. Следить за дренажами:

- из операционной больного доставляем с пережатыми дренажами;

- погружаем конец дренажной трубки тв раствор антисептика ( фурациллина) на глубину 2-3 см;

- следим за количеством и цветом отделяемого;

- следим, чтобы конец дренажной трубки не выпал из раствора антисептика т.к.

это приведёт к нарастанию пневмоторакса.

6. Следим за функцией ЖКТ т.к. вздутие живота приводит к затруднению дыхания.

7. Ухаживать за раной грудной клетки вокруг дренажа:

- на перевязке обработать кожу вокруг основания дренажа спиртом – йодом – обернуть спирт- фурациллиновым тампоном.

8. Банка для подводного дренажа располагается гораздо ниже уровня грудной клетки (фиксируется обычно под кроватью).

Ранения сердца.

1. Сквозные Слепые Касательные

2. Проникающие Непроникающие

Проникающие ранения сердца приводят к массивнлому кровотечению и смерти пострадавшего.

Ранение перикарда излияние крови в полость перикарда

Т ампонада сердца увеличение границ сердца

нарастающее угасание тонов сердца

малый пульс.

Остановка сердца

(смерть)

Если больной не погиб, то кровь в полости перикарда:

Лечение: - экстренная операция по жизненным показаниям. После операции в полости перикарда оставляется дренаж, это тонкая трубка, которая остаётся в повязке открыто.

Положение больного полу сидячее.

Цель дренирования:

- следить за возникновением кровотечения;

- дать возможность оттока крови, чтобы избежать тампонады сердца.

Д/З Дмитриева З.В. «Хирургические болезни с основами реаниматологии» том 2,стр.67-112

Травма позвоночника и костей таза

1. Анатомия позвоночника.

2. Классификация повреждений позвоночника.

3. Диагностика

4. Оказание ПМП при травмах различных отделов позвоночника.

5. Транспортировка в ЛПУ.

6. Принципы лечения

7. Классификация переломов костей таза.

8. Диагностика

9. Принципы, методы и способы оказание ПМП.

10. Транспортировка в ЛПУ пострадавших с повреждениями костей таза.

11. Основные принципы лечения.

12. Реабилитация, уход.

13. Профилактика осложнений.

Позвоночник человека состоит из 32 – 33 позвонков:

• 7 – шейных

• 12 – грудных

• 5 – поясничных

• 5 – крестцовых

• 3 – 6 – копчиковы

физиологические изгибы:

• В шейном и поясничном отделах – кпереди – ЛОРДОЗ

• В грудном и крестцовом – кзади – КИФОЗ.

Большинство позвонков состоит из нескольких отделов:

• Тело

• Дужка

• Остистый отросток

• 2-а поперечных отростка

• 2 х 2 = 4, верхние и нижние суставные отростки, правый и левый;

• Между телами позвонков имеются фиброзно – пульпозные хрящевые прокладки.

Два первых шейных позвонка имеют особое строение:

• 1 - ый, не имеет тела. Дужки образуют овальное кольцо, плотно соединённое с основанием черепа – «Аксис»;

• 2 – ой, тело его образует верхний выступ или отросток, «зуб» - «Атлант».

При травмах позвоночника возникают различные по характеру повреждения: ушибы, дисторзии, переломы тел, дужек и отростков.

Классификация травм позвоночника.

Наиболее тяжёлыми травмами являются переломы тел позвонков, которые сопровождаются признаками повреждения спинного мозга. Чаще повреждаются тела позвонков в местах перехода отделов более подвижных в менее подвижные:

• Нижне – шейный;

• Верхне – грудной;

• Нижне – грудной;

• Верхнее – поясничный.

Нередко переломы тел в шейном и грудном отделах сопровождаются повреждение спинного мозга, что приводит к:

• парезам и параличам верхних и нижних конечностей

• расстройству чувствительности ниже уровня повреждения позвонка

• нарушению функции тазовых органов.

До 50% таких пострадавших погибают.

Клиника и диагностика травм позвонков не отличается от любой другой травмы:

• Боль – усиливающаяся при пальпации, движении и осевой нагрузке;

• Припухлость

• Нарушение функции

Диагноз перелома устанавливается лишь при Rg – графии в 2-х классических проекциях (под углом 90 градусов, во фронтальной и боковой). При повреждении спинного мозга на соответствующем уровне появляется спинальная симптоматика.

Травмы позвоночника и спинного мозга.

Погибает до 50% больных.

Закрытые повреждения: - Без повреждения спинного мозга

- Позвоночника и спинного мозга

- Только спинного мозга

Характер повреждений спинного мозга:

• Сотрясение

• Ушиб

• Разрушение вещества

• Кровоизлияния под оболочки

• Сдавление

Сотрясение – парапарез и тазовые расстройства в течение 2 – х недель.

Ушиб – параплегия, парестезия, тазовые расстройства до 2-х месяцев, но и указанные расстройства могут сохраниться и на всю жизнь.

Разрушение спинного мозга и кровоизлияния в мозг – к симптоматике ушиба присоединяются твёрдые отёки ног, геморрагический цистит.

В первые дни после травмы клиника всех повреждений идентична за счёт «спинального шока». Спинальный шок может длиться до 4 – х недель, затем функция мозга частично восстанавливается.

Все формы повреждений спинного мозга в чистом виде в оперативном лечении не нуждаются, только в случае сдавления появляется срочная необходимость в операции т.к. клинически сдавление не диагностируется, а спинной мозг очень плохо переносит ишемию. Главное в тактике – диагностировать сдавление спинного мозга.

Сдавление спинного мозга может быть:

• Состояние ликворной системы является основой диагностики сдавления:

- быстрый спад давления ликвора;

- проба Квекенштедта – сдавление ярёмных вен – повышение давления;

- введение кислорода 20,0 – 30,0 мл – появление головной боли – проходимость есть. Или рентгенографически !!!!

• Состояние внутренних органов – «псевдоперитониальный» синдром от раздражения чревных нервов в нижне– грудном отделе или поясничном.

Паранефральная блокада !!!

• Осложнения: пролежни, гипостатическая пневмония.

Огнестрельные повреждения.

Зашивать наглухо с дренажом или капилляром для введения антибиотиков. При грубой неврологической симптоматике или, если просвечивает гематома – твёрдая мозговая оболочка вскрывается. Накладывается шов! В грудном отделе этот шаг не удаётся в силу анатомических особенностей, тогда в дефект укладывается фибринная плёнка.

Повреждения шейного отдела позвоночника.

Чаще всего наблюдаются расстройства дыхания в следствие выключения диафрагмы (N/ frenicus).

• Если повреждение спинного мозга неполное – трахеостомия с ИВЛ и декомпрессионная ламинэктомия, твёрдая мозговая оболочка при этом не ушивается.

• Если в результате осложнений пострадавший не погибает, все его проблемы ста-новятся социально – значимыми, т.к. он остаётся на долгие годы прикованным к постели и нуждается в постоянном уходе медицинского персонала и родственников.

ПМП

1. Обезболивание.

2. Иммобилизация шейного отдела воротником Шанца или комбинированной шиной Крамера.

3. Уложить на жёсткие носилки (на щит) в положении, в котором оказался после травмы.

4. Провести простейшие противошоковые мероприятия.

5. Бережная транспортировка в ЛПУ.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Вытяжение на твёрдой наклонной плоскости с целью разгрузки повреждённого позвонка.

2. Реклинация – постепенное устранение деформации тела позвонка.

3. Создание мышечного корсета.

4. Устранение сдавления спинного мозга (ламинэктомия, удаление осколков).

5. Профилактика осложнений:

   • Пневмонии

   • Пролежней

   • Задержка стула и газов

   • Задержка мочи

   • Сепсиса

   • Уросепсиса.

Травмы костей таза

Таз состоит из 3 – основных костей:

• Крестцовая

• 2-х – безымянных, каждая и которых в свою очередь состоят из:

лонной, седалищной, подвздошной.

Все вместе образуют тазовое кольцо. Соединяясь сзади – с крестцом, а спереди посредством фиброзного симфиза.

Наиболее тяжёлыми повреждениями таза являются переломы. Частота данного вида травм при изолированных травмах составляет 7 – 8%, а, при сочетанных – до 40%.

Причины переломов костей таза:

• Падение с высоты

• Сдавления при обвалах и автомобильных авариях.

Классификация переломов таза.

Диагностика:

• Механизм травмы

• Локальная боль

• Припухлость (гематома)

• Ограничение движений нижних конечностей

• Боль при сдавлении таза по диаметру

• При переломе переднего полукольца симптом «прилипшей пятки»

• При переломе типа Мальгени – положение «лягушки»

• Возможна ассиметрия таза.

В диагностике имеет Rg – логическое исследование.

Алгоритм оказания ПМП.

1. Обезболивание.

2. Бережное перекладывание по команде на жёстки носилки (на щит).

3. На щите положение лёжа на спине с подложенным валиком под колени.

4. В зависимости от характера перелома:

   • «положение лягушки» при переломе изолированных костей. Связать ремнём обе ноги над коленными суставами при переломах типа Мальгени.

5. Провести простейшие противошоковые мероприятия.

6. Транспортировка в ЛПУ.

Принципы лечения.

1. Внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову.

2. Постельный режим на щите в позе «лягушки».

3. Скелетное вытяжение при переломах со смещением фрагментов сроком до 6-ти недель.

4. Функциональное лечение.

5. При осложнённых переломах – оперативное лечение.

6. Срок восстановления трудоспособности от 2-х до 10-ти месяцев

Особенности ухода.

В связи с тем, что больные с травмами позвоночника и таза длительное время вынуждены находиться в постели, нередко – в одном и том же положении, у них могут возникнуть различные осложнения:

• Острая дыхательная недостаточность;

• Пролежни;

• Задержка стула и газов;

• Задержка мочеиспускания.

При повреждениях:

• спинного мозга

• уретры

• мочевого пузыря

больному накладывают надлобковый свищ. Всё это требует от медицинской сестры особого внимания и ухода.

Д/ З : Дмитриева З.В. « Хирургические болезни с основами реаниматологии »Том 2 с. 113-135

Хирургические заболевания прямой кишки

Прямая кишка (rectum) начинается на уровне 2-3 поясничных позвонков. Не имеет брыжейки. Покрыта брюшиной сверху до переходной складки.

Нижняя часть прямой кишки фиксируется к мышцам, составляющим диафрагму таза. Длина 13 -16 см.

Кровоснабжение:

Верхняя прямокишечная артерия, средняя, нижняя

Вены впадают в систему V. portae и V. cava inf.

Физиологическая функция прямой кишки:

1. Абсорбция воды и солей, следовательно - сгущение фекалий.

2. Резервная и эвакуация - накапливание и хранение фекалий.

Методы исследования прямой кишки:

Наружный осмотр производится в колено - локтевом положении с разведенными ягодицами при натуживании.

Пальцевое ощупывание производится в положении на спине с поджатыми к животу ногами или в колено - локтевом положении, можно и в положении на левом боку.

Аноскопия – осмотр прямой кишки при помощи ректального зеркала.

Ректоскопия - визуальный способ осмотра прямой и сигмовидной кишки на 30 - 40 см от входа в прямую кишку.

Подготовка больного к ректоскопии см. манипуляции ОСД.

. Вечером и утром за 3 - 4 часа до исследования очистительная клизма.

Фиброколоскопия - исследование всей толстой кишки с помощью волоконной оптики

Rg - логическое исследование - ирригоскопия с контрастированием прямой кишки.

Классификация:

• Опухоли

• Геморрой

• Повреждения и инородные тела

• Воспалительные заболевания (проктит, парапроктит)

• Выпадение прямой кишки.

Геморрой

варикозное расширение вен прямокишечного сплетения.

1. Наружный

2. Внутренний

Проявляется геморрой при осложнениях в виде:

• Кровотечения

• Воспаления

• Ущемления

• Тромбоза.

Кровотечение -частый симптом геморроя. Кровь появляется в конце акта дефекации в виде струйки или капель. Кровь неизменённая

Ущемление, воспаление и тромбоз.

Воспалительные изменения в слизистом и подслизистом слоях приводит к отеку, далее выпадение узлов, а, следовательно, тромбирования.

Сильные боли при сидении и ходьбе.

Слизь, зуд в области ануса

Лечение: длительное: 10-15 дней

1. Консервативное: постельный режим, холодные ванны или пузырь

со льдом к анусу, обезболивающие мази с анестезином – 10%,

свинцовые примочки, свечи с анестезином, sol. CaCl2 10%

при кровотечении

2. Хирургическое

Подготовка больного к операции на толстой кишке.

-за 5 дней прекращают дачу продуктов, богатых клетчаткой - 1 стол.

-за 2 дня ставят клизмы по вечерам и слабительное 33%-300 мл.

-накануне вечером 2-е клизмы с интервалом в 1 час. Утром в 6 часов -клизма

-бреют: лобок, промежность, в/З, бедер, ягодицы в Н/З

-в операционную доставляют с катетером в мочевом пузыре

-положение больного на столе: лежа на спине, ноги раздвигают и сгибают в коленном тазобедренном суставах; фиксируют в ногодержателях операционного стола, под таз валик.

-в конце операции в прямую кишку вводят ленты - турунды, смоченные вазелиновым маслом и толстую газоотводные трубку.

Послеоперационный уход

1. Постельный режим 1-2 сутки

2. Задерживаем стул: шоколад 1-2-3 сутки, грецкие орехи, крутые яйца

крепкий бульон

3. 1-ая перевязка 2 день, удаляем трубку и тампоны.

Даже перевязки ежедневно, предварительно сделав ванночку.

4. Первая дефекация на 5 день с клизмой (аккуратно) и обезболивающими.

5. Выписка на 5-6день.

Повреждения прямой кишки.

Повреждения прямой кишки относятся к повреждениям тазовых органов (внебрюшинных и внутрибрюшинных). Могут также сочетаться с повреждением костей таза и мочевого пузыря, т.е. изолированные.

В диагностике важно выявить место нахождения ран и раневого канала. Достоверным признаком ранения прямой кишки является выделение кала из раны, а при пальцевом ректальном исследовании – кровь на перчатке.

При сочетанном повреждении прямой кишки с травмой мочевого пузыря, - моча с жидким калом и примесью крови выделяется из раны. Возможно выделение кала и газов через уретру.

Внутирбрюшинное ранение – перитонит.

Внебрюшинное – гнойно-гнилостная инфекция и анаэробная инфекция: в виде флегмон.

ПМП – асептическая повязка на рану, обезболивающие, вынос на носилках с согнутыми в коленях и фиксированными ногами.

1 врачебная помощь – борьба с шоком, кровотечением, раневой инфекцией. Остановка кровотечения давящей повязкой или зажимом, обезболивающее, столбнячный анатоксин, антибиотики. Эвакуируют в первую очередь !

Квалифицированная помощь: после выведения из шока делают операцию по наложению противоестественного ануса.

Раневой канал широко рассекает с тем, чтобы обеспечить хороший отток кала во избежание тазовых флегмон.

Лечение оперативное:

Операцию начинают с наложения 2-х ствольного ануса на сигму. Затем производят ПХО раны со стороны промежности на протяжении всей прямой кишки. Возможна резекция копчика и крестца. Дренаж раны. По возможности – рану кишки зашивают.

Противоестественный анус может быть закрыт при полной уверенности в том, что рана прямой кишки зажила, нет ее сужения при нормальном функционировании и ликвидации воспаления в промежности.

Выпадение recti

Ощущение выворачивания наружу из заднего прохода стенки прямой кишки.

Чаще бывает у детей при длительном сидении на горшке.

Лечение: (у детей)

1. Вправляют салфеткой, смазанной вазелиновым маслом в положении с

приподнятым тазом.

2. Нормализация стула

3. Оперативное у взрослых. Операция Гирма, т. е введение металлического кольца вокруг

ануса.

Предоперационная подготовка / как при геморрое/.

Послеоперационный уход

1.Избегать раннего вставания

2.Диета с ограничением клетчатки

3. ЛФК для постельного режима

Повреждения и инородные тела reсti

Этиология:

-падения на твердые предметы промежностью

-грубое введение наконечника от клизмы

-мастурбация ПК

-с целью озорства у пьяных, введение бутылки, палки и др. предметов в прямую кишку.

/парапроктит/

1. Флегмона подкожной клетчатки

Клиническое течение тяжелое:

-некроз тканей до формирования гнойника

-резкая отечность вокруг ануса, переходящая на обе стороны

-кожа гладкая блестящая

-пальпация резко бледнела

-начало внезапное с резкими болями

- высокая t

-интоксикация

2. ограниченный процесс - абсцесс

Клиника: - отек

-гиперемия

-припухлость

-болезненность

-пульсирующая боль в области заднего прохода

-боли усиливаются при дефекации

Лечение:

I. В начальной стадии консервативное лечение

-сидячая теплая ванна с KMnO4

-компресс с мазью Вишневского

-УВЧ

- АБ

II.Оперативное лечение:

1. Раннее вскрытие

2. дренирование раны

3. рациональное послеоперационное лечение

Общая анестезия. Марлевые тампоны 10% хлоридом натрия или протеолитические

ферменты+дренажные трубки.

П/о период, если есть швы на промежности:

-геморрой

-свищи

-экстирпация прямой кишки

-трещины

1. Задержка стула до 3-4дней шоколад с сульфаниламидами, жидкая пища.

2. ходить не раньше 3-х суток, т.к. хождение возбуждает перистальтику

3. на 4-5 сутки дать магнезию.

4. При позывах на дефекацию делают небольшую клизму и наркотики, т.к. м.б. шок.

5. После 1-го стула в течении нескольких дней послабляющие средства

6. Первая перевязка на следующий день. Удаление тампонов из прямой кишки после ванны с KMnO4 1:1000. В последующем ежедневно перевязки после дефекации, после ванночки. После появления грануляций - тампоны с левомиколевой, левомицетиновой мазью.

7. Диета:

1-2сут-ограничение жидкости до 600-800мл

С 3 суток -бедная шлаками пища : бульон, мясо, рыба, яйца в смятку,

простокваша, творог, немного масла, каши хорошо разваренные.

Этим на 3-4 дня задерживается дефекация и нарастание перистальтики в нижних отдела толстой кишки.

8.Первые 2-3 дня мочу выводим катетером, женщины мочатся лёжа на животе.

Опухоли ободочной и прямой кишки

Доброкачественные - полипы

Злокачественные - рак

Полип

доброкачественная эпителиальная опухоль на ножке узкой или широкой.

Симптлмы: проявляется обычно при извлечении, кровотечении

При быстром росте: перекрывает просвет кишки, К.М обтурация,

Это предраковое заболевание, все б-ые находятся на диспансерном наблюдении, осматриваются 2раза в год ректально.

Диагностика

-жалобы больного

-пальцевое исследование

-RRS

-фибро-колоноскопия

-Rg-графия

Лечение: хирургическое

Одиночные - удаление через R-скоп

Плановая - резекция прямой кишки

Рак прямой кишки

Чаще опухоль локализуется в местах естественных сужений, опухоль с экзофитным ростом: аденомо- карционома.

Жалобы на ранних стадиях неспецифичны

Клиника:

1. Явления интоксикации (t неясного генеза) слабость, вялость, нежелание работать

2. Анемизация

3. частые поносы

4. нарастают явления дискомфорта

5. чередуются запоры и поносы

6. Тенезмы

7. Выделение слизи или крови до или во время дефекации

4. Боли в лев 1/2 живота

Лечение хирургическое

Операция плановая, если нет О.К.Н.

Подготовка к операции

Общая:

1. Ликвидация нарушений в водно-электролитном балансе и белковом обмене.

2. Борьба с анемией

3. Дезинтоксикация: в/в кровь, белки, глюкоза, vit, физ.р - р.

Специальная

1. Удаление фекальных масс и ослабление флоры.

2. За 5 суток до операции - стол № 1

4. За 2 дня до операции: магнезия или касторовое масло и очист клизма утром

и вечером.

4. Накануне операции 2 очист. клизмы вечером.

5. Гигиенический душ

6. Бреют от сосков по н/з бедер

7. В операционную доставляют с катетером в мочевом пузыре.

8. За 2 суток канамицин или левомицитин.

Послеоперационный уход

1. Режим 1 сутки – привставать

2сутки – вставать

3 сутки – ходить

2. Диета в день операции - смачивать губы, 1 сутки - пить.

3. 2 сутки – слабительное натощак, с 3 суток - стол № 1.

Нельзя: сладкое, молоко, фрукты.

4. Швы снимаем на 9 день.

5. Перевязка на 2 сутки

6. Контроль за состоянием раны.

Anus praternaturalis

Раскрываем на 3 сутки на операционном столе.

1. Ежедневно меняют марлевую турунду со спирт- фурацилином 1:1

2. Швы смазываем йодонатом.

3. Туалет проводим по мере необходимости, повязок не делаем.

4. Калоприемник можно носить с 9-10дня.

Хирургические заболевания

органов моче-выделительной системы

Анатомо– физиологические строение моче– половой системы у мужчин и у женщин.

1. Особенности обследования больных сбор анализа.

2. Катетеризация мочевого пузыря у женщин и у мужчин (вспомнить особенности строения уретры)

3. Классификация заболеваний М-П сферы:

- Воспалительные заболевания

- Мочекаменная болезнь

- Травма

5. Повреждение почек, мочевого пузыря, уретры.

- Открытые

- Закрытые

6. ПМП при урологической травме

7. Особенности транспортировки больных с урологической травмой

8. Почечно-каменная болезнь. ПМП при почечной колике

9. ПМП при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей

10. Аденома предстательной железы. ПМП при острой задержке

мочи.

11. Особенности ухода за урологическими больными после травмы

и наложения надлобкового свища.

Мочевыделительная система

- Почки, парный орган, выполняющий функцию фильтра, состоит из 13 - 15 нефронов осуществляющих фильтрацию шлаков

- Мочеточники

- Мочевой пузырь – полость, в которой скапливается моча, имеет 2 сфинктера

- Мочеиспускательный канал у женщин 2 – 5см длиной, - широкий прямой. У мужчин до 15 - 20 см - узкий изогнутый, имеет в основании устья семяизвергающих протоков.

В основании располагается также - предстательная железа.

Обследование урологических больных всегда сопряжено с определенными

трудностями, т.к. не всегда отношения между больным и врачом носят окончательно доверительных характер. Очень часто в настоящее время больные скрывают истинную причину того или иного заболевания.

Очень важен тщательный сбор анамнеза

1. Наиболее простым для исследования является анализ мочи, который в норме имеет:

Уд. Вес / 1,10 – 1,2

Цвет: соломенно - желтый

Сахар / - (нет)

Белок / - (нет)

Ацетон / - (нет)

Бактерии / - (нет)

Слизь / - (нет) , Соли / (+ -)

2. Расстройства мочеиспускания

- (+) Бактерии

- (+) Кровь - гематурия м.б. у женщин в период менструального кровотечения (при

острой необходимости, следует взять мочу на анализ катетером).

- (+) Белок

- (+) Сахар

- Гиперизостенурия высота Уд. веса > 1030

- Дизурические расстройства (учащение, болезненность, затруднение мочеиспускания)

- Задержка мочи

- Частичная

- Острая

- Хроническая

- Полная

Острая задержка мочи может быть следствием :

- Травмы уретры

- Аденомы

- Камни

- Опухоли

- Инородное тело

Часто у мужчин иногда может наблюдаться в послеоперационном периоде, которые не могут мочиться лежа. Очень важно научить больных в предоперационном периоде мочиться лежа.

3. – Цистоскопия

4. – Пиелография.

ПМП при острой задержке мочи.

Опорожнение мочевого пузыря:

1. Грелка на область мочевого пузыря (если можно)

2. Звук (льющееся вода )

3. Прозерпин 1,0мл - 0,05% п/к

4. Катетеризация мочевого пузыря мягким или жестким катетером

5. Надлобковая пункция.

При хронической задержке мочи – наложение надлобкового свища цистостома.

- Изостенурия стойкая высота удельного веса в пробе Зимницкого- проявление почечной недостаточности.

- Лейкоцитурия: инфекция в мочевыводящих путях

- Недержание мочи может быть при травме, физической нагрузки, атрофии мочевого

пузыря

Классификация заболеваний мочевыделительной системы

Травмы и инородные тела

1. Мочевой пузырь: инородные тела - мочевого пузыря чаще встречаются у женщин в результате шалости, либо преднамеренного введения, либо в результате технических ошибок при исследовании.

- В последние годы встречаются часто, как следствие издевательств и химических

выходок. Это: шпильки, карандаши, авторучки, термометр, кусочки стекла, катетеры, и

т.д.

- Попадание в пузырь пули при огнестрельном ранении

Диагноз подтверждается инструментально.

Лечение: удаление инородного тела.

2. Инородные тела уретры чаще у мужчин по причине озорства, хулиганства, с целью мастурбации.

Симптомы : проявляется обычно болью и чем больше предмет тем интенсивнее. В

моче иногда появляется кровь и гной.

Диагноз уточняется уретроскопией.

Лечение: – удаление инородного тела.

3. Парафимоз ущемление головки полового члена в следствие воспалительного процесса и отека.

Лечение: вправление или циркумцизия - рассечение ущемленного кольца

Лечение основного заболевания – фимоза.

4. Повреждение мочевого пузыря:

- Закрытые в мирное время чаще разрывается мочевого пузыря

ушиб, разрыв (полный, частичный), отрыв мочевого пузыря

- Открытые

- Огнестрельные

- Ножевые

Симптомы :

- Боль

- Нарушение мочеиспускания

- Кровотечение из уретры

- Частые болезненные позывы на мочеиспускания

- Через 10-12 часов – перитонит

- Шок

Диагностика: цистография.

ПМП

- Холод на живот

- Постоянный катетер

- Выведение из шока

Лечение:

- Операция – ушивание дефекта мочевого пузыря.

5. Повреждение уретры у мужчин .

- закрытые

- открытые

- проникающие

- непроникающие

Следует особо выделить травму уретры при инструментальном исследовании и катетеризации

Симптомы:

- задержка мочеиспускания

- боль

- гематома в области мошонки

- кровь в моче

Диагностики : уретрограмма – затеки контраста вне уретры.

Лечение: хирургическое

Профилактика : следует очень осторожно проводить катетеризацию у мужчин.

МОЧЕ - КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ / МКБ /

Возникает и у женщин и у мужчин в возрасте 20-50 лет. Обычно связано с воспалительными заболеваниями в почках и нарушение солевого обмена

Симптомы:

- дизурия

- пиурия

- гематурия

- тупые, ноющие боли в пояснице

Почечные колика .

Острый болевой приступ, вызванный резким нарушением оттока мочи в следствии закупорки просвета мочеточника камнем, с опухолью, слизью, гноем, и т.д.

Симптомы:

- резкая боль в пояснице с иррадиацией вниз по ходу мочеточника в пах.

- сильное возбуждение

- боль во всем животе

- дизурия

- при пальпации почка увеличена, болезненна

- симптом Пастернацкого «+»

Исследование:

- хромоцистоскопия

- экскреторная урография

ПМП:

1. горячая ванна общая или грелка на поясницу или живот

2. 1 – 2 мл промедола п/к или омнопона с атропином

3. 5 мл баралгина в/м или в/в

4. новокаиновая блокада семенного канатика или круглой связки матки.

5. катетеризация мочеточника.

45