Чтобы повязка не испачкалась – одеть на неё чехол.

Если больному наложена большая гипсовая повязка и он находится в стационаре, следует:

1. После наложения больному кокситной или гонитной повязки – доставить больного в палату и уложить на постель. Перекладывать больного следует втроём или вчетвером. Все располагаются по одну сторону от больного подхватывают: голову, двое – туловище, ноги. Поднимать и опускать – одновременно, по команде.

2. Под матрацем – щит.

3. Первые 2-3 суток – не накрывать одеялом.

• Ели больной в корсете – под ноги следует положить валик.

• При невозможности движений – несколько раз в день поворачивать больного на живот и приподнимать головной конец кровати( для профилактики застойной пневмонии.

• При подкладывании судна больного следует осторожно приподнимать.

• Постельное бельё следует менять ежедневно. На просты не не должно быть складок – профилактика пролежней.

• Гигиенические ванны проводить 1 раз в 10 дней. Больного укладывают на щит, повязку прикрываем плён -кой, моем открытые части тела.

Возможные осложнения

(от применения гипсовой повязки).

1. Сдавление конечности, особенно при наложении циркулярной повязки в острый период – следует ослабить или заменить повязку.

2. Ишемичекая контрактура, полная потеря функции конечности, омертвение конечности.

3. Гнойная инфекция.

4. Анаэробная инфекция.

5. Вторичное кровотечение.

6. Смещение отломков.

7. Пролежни.

8. Мацерации, потёртости и пузыри кожи.

9. Аллергические реакции на гипс.

10. Гипостатическая пневмония при длительной прикованности к постели.

Одномоментная репозиция отломков.

Репозиция – или вправление отломков кости при их смещении. Производится под местной анестезией зоны перелома или наркозом. При репозиции стремятся восстановить нормальную форму кости. Завершается репозиция наложением гипсовой повязки и проведением контроль ной рентгенограммы повреждённой конечности в 2-х проекциях.

Постоянное вытяжение.

1. Клеевое.

2. Лейкопластырное.

3. Скелетное.

Скелетное вытяжение.

Показания:

1. Выраженное смещение отломков.

2. Позднее поступление пациента в стационар.

3. Неэффективность одномоментного вправления.

Позволяет:

1. Позволяет своевременно вносить поправки в лечение – уменьшить или увеличить груз.

2. Делать перевязки раны.

3. Проводить физиотерапевтическое лечение и ЛФК.

Скелетное вытяжение накладывается в операционной в условиях асептики.

• Спицы проводят через надмыщелки костей (большой вертел бедренной кости, бугристость большеберцовой кости, пяточную кость)

• Спицу проводя в кость с помощью дрели

• Спицу натягивают в специальной дуге

• К дуге прикрепляют шнур, который перекидывается через блок, к которому прикрепляется груз

• Конечность укладывается на шину Белера, придав ей физиологическое положение

• Чтобы избежать образование пролежней и отвисание стопы – под пятку подкладывают ватную подушечку, а стопу подвешивают с помощью гамачка, подвешенного через блок. Груз 0,5 кг.

• Под матрац кладут деревянный щит.

• Ножной конец кровати приподнимают для обеспечения противотяги. Чем больше сила вытяжения, тем выше поднимаем ножной конец кровати.

• Величина груза зависит от:

- степени смещения отломков по длине

- давности травмы

- возраста пациента

- мощности мускулатуры.

• Вытяжение продолжается до образования костной мозоли, определяющаяся на рентгенограмме.

• Завершается лечение наложением гипсовой лонгеты до полной консолидации перелома.

Для профилактики осложнений:

1. Пневмонии – голове придаём возвышенное положение головного конца туловища.

2. Пролежней – специальный круг под крестец.

3. Для возможности приподнимания в постели и облегчения ухода над кроватью прикрепляют специальную раму Балканского или дугу.

4. Активное положение в постели, больной может поворачиваться в постели не нарушая правильного направления силы тяги.

5. Точки входа и выхода спиц ежедневно обрабатываются спиртовым антисептиком и накладываем стерильную салфетку.

Оперативные методы лечения переломов.

1. Компрессионно – дистракционный остеосинтез (метод Илизарова) – позволяет производить репозицию отломков без вскрытия мягких тканей.

Суть метода:

• Через трубчатые кости вне зоны перелома проводятся спицы в разных плоскостях

• Спицы фиксируются на кольцах или полукольцах аппарата Илизарова

• В процессе лечения аппарат позволяет проводить компрессию отломков

• Пациент может ходить на костылях

• Аппарат должен укрываться матерчатым нарукавником

• Места входа и выхода спиц ежедневно обрабатывать спирт содержащим антисептиком.

• На ранки накладываем стерильные салфетки – «штанишки».

2. Металлоостеосинтез – по способам фиксации отломков выделяют два основных вида.

Раны. Местная хирургическая патология. Дренирование ран.

1. Определение раны.

2. Классификация ран.

3. Фазы течения раневого процесса.

4. Общие признаки ран.

5. Основные принципы оказания ПМП при ранении.

6. Правила транспортировки раненых по назначению.

7. Лечение ран.

8. Набор инструментов для ПХО раны и для наложения и снятия швов./в практ/

9. Инфицированные раны. Клинические признаки инфицирования раны.

10. Активная и пассивная профилактика столбняка при любых ранах.

Рана – нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек, глубжележащих тканей и поверхности внутренних органов в результате внешнего механического или иного другого воздействия.

Рана – открытая местная хирургическая патология.

Раны, при которых повреждаются только поверхностные слои кожа или слизистые (до фасции) называются поверхностными.

Раны, при которых повреждение распространяется на глубжележащие ткани (мышцы, сухожилия, нервы, сосуды, кости, внутренние органы) называются глубокими.

Глубокие раны, при которых повреждаются внутренние оболочки полостей (брюшина, плевра, суставная оболочка, твёрдая мозговая оболочка) называются проникающими.

Остальные виды глубоких ран – непроникающие.

Раны могут быть:

Общие признаки ран.

1. Боль – интенсивна в момент ранения. Зависит от повреждённой зоны. /кончики пальцев, промежность, ротовая полость/, от к-ва повреждённых н. рецепторов, от эмоционального состояния раненого. Стихает по мере заживления. Если боль усиливается – возникает нагноение.

2. Зияние – расхождение краёв раны. Зависит от упругости и эластичности тканей. Чем больше и глубже рана, тем больше зияние

3. Кровотечение – обусловлено видом повреждённого сосуда, уровнем АД, характером раны.

4. Нарушение функции повреждённой области.

К асептическим (стерильным) ранам относятся операционные раны

нанесённые в условиях строгой асептики и антисептики. Все остальные раны микробно заражены и считаются первично инфицированными:

Первичное микробное загрязнение - Внедрение и размножение микробов, попадающих в рану в момент ранения вместе с ранящим предметом. В течение 6-12 часов микробы привыкают к новым условиям в пределах самой раны /стафилококки, кишечная, сине-гнойная палочки и др./ Через 12-24 часа инфекция выходит за пределы раны! - если не произвести ПХО!

Вторичное микробное загрязнение – внедрение микробов в рану происходит в процессе лечения при несоблюдении правил асептики и антисептики.

Для возникновения инфекции в ране нужны:

• высокая вирулентность микробов

• нарушение кровообращения в зоне повреждения

• снижение защитных сил организма.

Фазы течения раневого процесса.

1 – ая фаза – гидратация, (воспаление), как защитная реакция организма на попадание микробов длится 1 – 4 суток:

Гиперемия / Ruber| за счёт стаза крови в капиллярах, набухание и отёк в ране.

Tumor - за счёт лейкоцитарной инфильтрации. С 5 суток стадия инфильтрации переходит в стадию гнойного расплавления, что служит сигналом для вскрытия гнойника.

Dolor - ,боль за счёт раздражения и сдавления н. окончаний и накопления недоокисленных продуктов.

Соlor - местная температура за счёт повышения обменных процессов вокруг раны

Functio laesae - нарушение функции повреждённой области. Если в ране происходит расплавление некротических тканей и их удаление, т.е. очищение раны, то наступает 2 фаза.

2 – ая фаза – дегидратация, в ране происходит регенерация тканей, длится 4 – 10 дней. В ране происходит снижение воспалительной реакции с образованием грануляционной ткани, основу которой составляют капилляры сосудов и фибропласты

3 – тья фаза – эпителизация и организация рубца. При этом происходит образование эпителиальной ткани, закрывающей раневой дефект. Из грануляционной ткани может образовываться рубцовая ткань.

Принципы лечения ран.

ПМП при ранении:

В СТАЦИОНАРЕ:

Лечебные мероприятия направлены на:

Первичная хирургическая обработка раны.

(ПХО)

ПХО раны предполагает:

1. Рассечение тканей вдоль раневого канала.

2. Иссечение нежизнеспособных тканей.

3. Удаление инородных тел.

4. Механическое удаление микрофлоры путём обильного промывания раны водным раствором антисептиков (перекись водорода, фурациллин, слабый раствор перманганата калия).

5. Тщательный гемостаз.

6. Восстановление анатомической целостности ткани.

7. Ушивание краёв раны.

Наложение первичного хирургического шва является заключительным этапом ПХО раны с целью восстановления анатомической целостности тканей с целью предупреждения вторичного микробного заражения и создания условий для первичного заживления. Наложение первичного шва возможно лишь при условии:

• Отсутствие загрязнения раны;

• Иссечение всех нежизнеспособных тканей;

• Удаление всех инородных предметов из раны;

• Сохранение кровоснабжения в области раны;

• Возможность сближения краёв раны без грубого натяжения

Если после ПХО раны завершённой первичным хирургическим швом заживление протекает первичным натяжением, то на 2-ой день меняем повязку и больше рану не перевязывают до наступления срока снятия швов. Швы снимают на 7 – 10 день.

Как правило первичным натяжением заживают:

• операционные раны

• резаные раны

• рубленые раны

• пилёные раны

• некоторые огнестрельные раны.

Вторичная хирургическая обработка (ВХО) производится при наличии признаков инфицирования раны с целью её ликвидации.

ВХО предполагает:

• иссечение стенок гнойной раны в пределах здоровых тканей;

• рассечение тканей

• вскрытие карманов и гнойных затёков

• иссечение крупных участков некротических и нежизнеспособных тканей

• с нагноившейся раны снимают швы

• создание механических условий для оттока раневого отделяемо го – дренирование раны.

Лечение гнойных ран.

(заживающих вторичным натяжением).

1-ая фаза – гидратации, при этом при наличии воспалительной реакции в ране. Лечение должно способствовать быстрейшему удалению микробов и продуктов распада из раны при гнойном расплавлении - раскрытие раны:

В фазе гидратации м.б. 2 стадии:

Стадия инфильтрации /первые 4 дня воспаления/ и стадия гнойного расплавления /с 5-го дня/

1. Отсасывающие повязки:

- 10% раствор хлорида натрия

- фурациллин

- эктерицид

- присыпка Житнюка

2. Протеолитические ферменты. Обладают противовоспалительными

свойствами и усиливают действие антибиотиков.

- трипсин и хемотрипсин в/м и местно в изотоническом растворе;

- химопсин только местно на 0,25% растворе новокаина.

3. Антибактериальное лечение:

- эритромицин

- новобиоцин

- ристомицин и др. современные антибиотики.

4. Создание условий для хорошего оттока – дренирование раны:

• обеспечить нормальный отток гноя на протяжение всего лечения гнойной раны, поэтому дренаж д.б. хорошо фиксирован к коже;

• Д. не должен передавливаться на протяжении и должен функционировать несмотря на положение больного;

• Д. не должен быть причиной неудобства для больного (боли и другие осложнения);

• Д. из глубоких полостей выводят через контрапертуру (дополнительное отверстие).

Для дренажей м.б. использованы резиновые, пластиковые и др. трубки, зонды и катетеры. Если в полость нужно вводить лекарственные вещества – используем многоканальные трубки или тампоны, смоченные антисептиками.

2 – ая фаза дегидратация. Цель лечения – сохранить грануляции, ускорить

заживление и эпителизацию:

• Уход за кожей вокруг раны;

• Обработка антисептиками;

• Щадящий уход за раной, перевязки с антисептическими мазями

через 2 -3 дня

- эмульсия или линимент синтомицина

- фурацилиновая мазь

- мазь (линимент) Вишневского

- облепиховое мало

- анестезиновая мазь.

В этой фазе нередко проводят операции, позволяющие сократить срок заживления:

• Ранние вторичные швы 2-ая неделя на гранулирующую рану;

• Поздние вторичные швы (3-4 неделя) если в ране рубцовая ткань, мешающая сближению краёв;

• Кожная пластика.

Огнестрельные раны.

Повреждения, возникающие при огнестрельном ранении являются следствием ударного действия снаряда на ткани. Отличительной чертой такого ранения является то, что повреждение тканей весьма обширные располагаются далеко за пределами раневого канала. Это м.б. объяснено тем, что при ударе о тело ранящий предмет вызывает резкое сокращение их, «ударная волна» распространяется по направлению действия пули, вызывая ритмические колебания тканей.

В огнестрельной ране выделяют три основных зоны:

1. Зона первичного раневого канала

2. Зона контузии (первичный травматический некроз).

3. Зона молекулярного сотрясения.

В просвете раневого канала обычно находятся инородные тела (ранящий предмет, обрывки одежды и т.д.) Стенки канала образуют зону контузии и быстро некротизируются. По периферии располагается зона молекулярного сотрясения от действия ударной волны – кровоизлияние, отёк, некробиоз – наступает через несколько часов или дней.

Все огнестрельные раны микробно заражены!

В свежей ране иногда нельзя до конца определить: произойдёт или нет переход от микробного загрязнения в инфицирование, поэтому существует правило ВПХ (военно – полевой хирургии) – все огнестрельные раны рассматривать как инфицированные и лечить соответственно этому.

Профилактика инфицирования:

1. Быстрое наложение асептической повязки.

2. Бережная эвакуация.

3. Обезболивание.

4. Транспортная иммобилизация.

5. Борьба с шоком и кровопотерей.

6. Профилактика столбняка.

7. Применение антибиотиков

Первичная хирургическая обработка раны (ПХО):

При костных повреждениях ПХО раны производится в 2 – а этапа:

1 – ый этап – ПХО мягких тканей

2 – ой этап – обработка костной кости и репозиция отломков.

Основной задачей ПХО раны является создание неблагоприятных условий для развития инфекции. Чем раньше ПХО произведена, тем лучше.

По срокам проведения ПХО различают:

- раннюю

- отсроченную

- позднюю

Ранняя – производится в первые 24 часа после ранения до развития инфекции в ране. Если ситуация не позволяет её произвести, то проводим профилактическое введение антибиотиков.

Отсроченная – производится в сроки более 24 часов, но без инфицирования раны при введении антибиотиков в срок не более 48 часов.

Поздняя – Производится в сроки более 48 часов. Если рана подлежит ПХО, то наличие гноя в ране не является противопоказанием к ней, т.к. проводится с целью профилактики более грозных осложнений. Если раненому не вводили антибиотики, то после 24 часов ПХО включает в себя:

- вскрытие флегмоны или затёка

- наложение контрапертур.

ПХО раны не показана при:

1. сквозных ранениях с точечными отверстиями при отсутствии напряжения тканей вокруг раны,гематомы и повреждения сосудов;

2. пулевых ранениях груди и спины, если нет гематомы, раздробления костей, открытого пневмоторакса и внутриплевральных кровотечений;

3. множественных поверхностных ранениях.

ПХО раны противопоказана при:

1. шоке, до момента выведения;

2. агональном состоянии.

ПХО проводится под местной анестезией или общей при условии полной асептики, + инфильтрационная анестезия 0,25;% раствором новокаина с целью улучшения трофики тканей в зоне молекулярного сотрясения.

Задачи ПХО: 1. Более полное иссечение мёртвых тканей раны после её ревизии.

2. Упрощение формы раны.

3. Удаление инородных тел.

4. Остановка кровотечения.

5. Осуществление дренирования. Цель: создание благоприятных условий для

заживления раны и профилактика раневой инфекции.

Дренажи :

• Пассивный - резиновая или пхв трубка с отверстиями.

• Микроирригатор - для введения в рану лекарств или

- тампонада раны /поверхностной/

• Активный - промывной, вакуумный

6. При обширных ранах конечностей - гипсовая лонгета.

План поведения ПХО:

1. Анестезия.

2. Ревизия раны.

3. Удаление инородных тел и костных отломков.

4. Рассечение и иссечение краёв раны в пределах здоровой ткани по: цвету, блеску, кровоточивости.

5. Остановка кровотечения.

- Кожу иссекают экономно, отступя на 1 см от края.

- Костные отломки удаляют только свободнолежащие фрагменты,

скусывают загрязнённые участки кости или шипы, которые могут

повредить мягкие ткани.

Показано наложение первичных швов при:

1. отсутствии загрязнения и признаков воспаления в ране до проведения ПХО;

2. хорошем иссечении краёв раны и удалении всех инородных тел;

3. целостности магистральных сосудов и нервов;

4. возможности сближения краёв раны без натяжения;

5. удовлетворительном состоянии пострадавшего и кожи вокруг раны;

6. возможности наблюдения за пострадавшим до момента снятия швов.

При удовлетворительном состоянии раны и больного на 2-4 день после проведения ПХО на рану могут быть наложены первичные отсроченные швы, для обеспечения заживления первичным натяжения, но при условии отсутствия в ране грануляционной ткани.

В исключительных случаях м.б. наложены на рану провизорные швы, которые накладываются на рану во время проведения ПХО, но затягиваются лишь на 2-4 день при отсутствии признаков воспаления в ране.

ПХО - основное средство профилактики раневой инфекции,

обязательна и профилактика столбняка! / см. практику /

…………………………………………………………………………

Комбинированное поражение с радиоактивными веществами (рв).

Рана считается заражённой, если на непораженной коже и одежде обнаружены РВ.

Принципы:

1. Комплексное лечение с применением антибиотиков.

Нельзя применять, т.к. они влияют на кроветворение:

• сульфаниламидные препараты

• нитрофураны (фурадонин, фуразолидон)

• левомицитин

• ристомицин и т.д.

ПХО лучше производить в скрытый период с наложением первичных или отсроченных швов – лучше заживёт.

В период разгара все хирургические вмешательства м.б. проведены только по жизненным показаниям.