2. Привести доказательства поражения почек.

Клинические симптомы: артериальная гипертензия, возникшая на фоне дизурических эпизодов и не связанная с другими очевидными причинами, полидипсия и полиурия, могут быть проявления хронической почечной недостаточности (ХПН).

Дополнительные методы исследования:

• обычный анализ мочи: протеинурия, цилиндры, почечный эпителий;

• признаки поражения канальцев (канальцевой недостаточности): полиурия, никтурия и изогипостенурия (проба по Зимницкому), снижение канальцевой реабсорбции (проба Реберга);

• признаки поражения чашечно-лоханочной системы: внутривенная или ретроградная пиелография;

• признаки неравномерного поражения почек: раздельное исследование функции почек -радиоизотопная ренография, сканирование;

• контрастная урография.

Сочетание признаков воспаления мочевого тракта и неравномерного поражения почек с учетом анамнеза достаточно для диагноза ХП. Учесть, что ХП - наиболее частое поражение почек у лиц пожилого и старческого возраста.

3. Определить стадию и фазу заболевания.

Стадия	Клинические признаки	Дополнительные методы исследования
Латентная	Отсутствие жалоб, удовлетворительное общее состояние. Может быть артериальная гипертензия	Лейкоцитурия. Сохраненная функция почек
Канальцевой недостаточности	Поли- и никтурия, гипогидратация	Изогипостенурия, снижение канальцевой реабсорбции; гипонатриемия, гипохлоремический ацидоз
Тотальной недостаточности	Признаки ХПН: слабость, диспепсия, похудание и др.	КФ< 20-35 %, повышение остаточного азота крови, его ингредиентов, анемия и др.

Фаза обострения: проявления активного воспаления (дизурия, пиурия), артериальная гипертензия, признаки почечной недостаточности.

Фаза ремиссии: уменьшение субъективных и объективных нарушений.

Дифференциальный диагноз.

Заболевание	Общие симптомы	Отличия от ХП
Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма	Артериальная гипертензия, протеинурия, цилиндрурия, субфебрилитет, ускорение СОЭ	Преобладает гематурия, рано снижается клубочковая фильтрация, связь с очаговой инфекцией, нет дизурии и бактериурии, равномерное поражение почек
Гипертоническая болезнь, почечная стадия	Артериальная гипертензия, изменения мочи	Изменения мочи на фоне длительной АГ, нет признаков поражения мочевого тракта
Амилоидоз почек	Признаки поражения канальцев, протеинурия, лейкоцитурия	Наличие основного заболевания, преобладание поражения клубочков

Лечение хп

Лечебная программа при хроническом пиелонефрите.

1. Режим.

2. Лечебное питание.

3. Этиологическое лечение (восстановление оттока мочи и антиинфекционная терапия).

4. Применение НПВС.

5. Улучшение почечного кровотока.

6. Функциональная пассивная гимнастика почек.

7. Фитотерапия.

8. Повышение общей реактивности организма и иммуномодулирующая терапия.

9. Физиотерапевтическое лечение.

10. Симптоматическое лечение.

11. Санаторно-курортное лечение.

12. Плановое противорецидивное лечение.

13. Лечение ХПН.

Лечение больных ХП - трудная задача в связи с частыми рецидивами болезни и устойчивостью бактериальной флоры ко многим препаратам.

В последнее десятилетие принята активная тактика консервативной терапии, как в период обострения, так и клинической ремиссии. Необходима госпитализация больных с выраженным обострением процесса, нарушением уродинамики, прежде всего, с подозрением на обструкцию мочевыводящих путей, прогрессированием почечной недостаточности, тяжелой АГ, а также декомпенсацией сопутствующих заболеваний, особенно сахарного диабета.

Режим больного зависит от тяжести состояния, выраженности интоксикации, лихорадки, АГ и почечной недостаточности. В диете целесообразно ограничение пряностей, овощей, содержащих эфирные масла (лук, хрен, редька). Наличие АГ требует умеренного ограничения поваренной соли (до 5-7 г в сут). Необходима коррекция диеты в зависимости от метаболических нарушений в почке, сопровождающихся кристаллурией (оксалурия, фосфатурия, мочекислый диатез и т.д.).

При высокой лихорадке и тяжелой интоксикации в первые 2-3 дня рекомендуют фруктово-овощную диету, обильное питье. Гиперазотемия требует ограничения белка, прежде всего, мяса и рыбы, до 40-50 г в сут.

Обязательным компонентом терапии являются антибактериальные препараты, при этом успех терапии во многом зависит от восстановления уродинамики. Применение высоких доз бактерицидных антибиотиков на фоне сохраняющейся обструкции мочевыводящих путей чревато развитием инфекционно-токсического шока.

Лечение больных проводят в два этапа: первый - купирование обострения, второй - поддерживающая терапия.

Выбор антибактериального средства желательно проводить с учетом результатов бактериологического исследования.

Антиинфекционные препараты – уроантисептики.

1. Антибиотики (препараты группы пенициллинов, цефалоспоринов, препараты карбапенемов, монобактамов, аминогликозидов, линкозаминов).

2. Сульфаниламиды (уросульфан, бисептол, гросептол, лидаприм).

3. Хинолоны (I поколение: налидиксовая кислота - невиграмон, оксолиновая кислота - грамурин, пипемидиевая кислота - палин; II поколение - фторхинолоны: ципробай, таривид, абактал, нолицин, максаквин).

4. Нитрофурановые соединения (фурадонин, фурагин).

5. Хинолины (нитроксолин - 5-НОК).

При легком течении неосложненного П (без тяжелых сопутствующих заболеваний, структурных изменений почек и мочевыводящих путей) рекомендуется терапия налидиксовой кислотой (невиграмон), нитроксолином (5-НОК, 5-Нитрокс), нитрофурантоином, триметопримсульфаметоксазолом (котримоксазол, бактрим, бисептол), триметопримом (тримопан, триприм), а также фторхинолонами (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин, ломефлоксацин и др.). Все указанные препараты при неосложненных инфекциях могут применяться внутрь. При выявлении Enterococcus faecolis средством выбора является амоксициллин, эффективность которого при наличии другого частого возбудителя - Е. coli - последние годы значительно снизилась. В этом случае целесообразно назначение амоксициллина в комбинации с ингибитором бета-лактамаз (например, клавулановой кислотой).

Для лечения неосложненного П применяют также оральные цефалоспорины 1-2-го поколений (цефалексин, цефаклор, цефуроксим). Однако их чаще рассматривают как средства второго ряда (например, при наличии почечной недостаточности). Продолжительность антибактериальной терапии не менее 14 дней; если элиминации возбудителя добиться не удается, лечение продолжают до 4 недель и более.

При более тяжелом течении П антибактериальные препараты, по крайней мере первые несколько дней, рекомендуется вводить внутривенно и лишь затем переходить на пероральный их прием. Для парентеральной терапии могут быть использованы фторхинолоны, аминогликозиды (нетилмицин, гентамицин, амикацин, канамицин и др.), цефалоспорины 3-го поколения (клафоран, цефобид, фортум и др.), антисинегнойные пенициллины (карбенициллин, азлоциллин, пиперациллин и др.), имипенем/циластатин (тиенам).

Хорошо зарекомендовали себя при лечении осложненных инфекций почек и мочевыводящих путей, в т.ч. госпитальных, комбинированные препараты бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз (сульбактамом и клавулановой кислотой): уназин, аугментин, тиментин, сульперазон, тазоцин.

Применение в этих случаях препаратов типа налидиксовой кислоты, нитроксолина нецелесообразно.

При активном П на фоне ХПН предпочтение отдают антибиотикам, не оказывающим нефротоксического действия: макролидам (сумамед, рулид, кларитромицин. линкомицин), аминопенициллинам, цефалоспоринам и фторхинолонам. Однако оправдано назначение и таких нефротоксичных антибиотиков, как гентамицин, мономицин, канамицин при чувствительности возбудителя к антибиотику.

При повторно выявленной бессимптомной бактериурии при наличии П в анамнезе проводят курсы антибактериальной терапии с учетом чувствительности флоры с контрольными исследованиями мочи. Лечение П сопровождается формированием резистентности возбудителей к препаратам, в связи с чем необходима частая их смена (каждые 10-14 дней), чередование препаратов различных групп.

После купирования активного воспаления переходят к длительной поддерживающей (противорецидивной) терапии, продолжительность которой от 3 до 6 месяцев и более. В этот период используют преимущественно препараты налидиксовой кислоты, невиграмон, сульфаниламиды, назначая их на 7-10 дней каждого месяца и чередуя с фитотерапией (листья толокнянки, лист брусники, настой плодов петрушки, клюквенный морс и др.). Этот этап лечения проводится амбулаторно или в условиях санатория.

Длительная антибактериальная терапия даже при ХПН и упорной инфекции позволяет стабилизировать процесс на значительный срок. Современные антибиотики с широким спектром позволяют уменьшить длительность противорецидивной терапии.

К дополнительным методам лечения относят применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (трентал, агапурин, троксевазин), иммуномодуляторы (тималин, Т-активин, левамизол и др.), витамины, анаболические стероиды и др.

Диспансеризация - один из важных моментов ведения больных ХП. Больные проходят регулярное обследование, включающее изучение анамнеза, жалоб, контроль АД, анализы мочи, в т.ч. бактериологические, исследование функционального состояния почек (пробы Зимницкого, Реберга, определение уровня креатинина и мочевины крови). По показаниям - консультация окулиста, уролога, гинеколога и других специалистов. Больных ХП направляют на бальнеологические курорты: Трускавец, Железноводск, Саирме и др.

Вторичная профилактика предусматривает соблюдение общегигиенических мер, полноценное питание, санацию очагов хронической инфекции.