Нефротический сидром

Нефротический синдром (НС) - это клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий высокую протеинурию, нарушение белкового, липидного, водно-электролитного обмена с гипопротеинемией (гипоальбуминемией), диспротеинемией, гиперлипидемией, значительными отеками.

НС - это истинное проявление почечной патологии, т.к. отражает пора­жение собственно почек в отличие от других признаков считающихся «почеч­ными» (напр., протеинурия из-за большого количества форменных элементов в моче при цистите или опухолях мочевого пузыря).

Морфологическую основу НС составляют в большинстве наблюдений два типа почечных изменений - амилоидоз или встречающиеся чаще различные ва­рианты гломерулярных поражений (от минимальных, улавливаемых лишь при электронно-микроскопическом исследовании, до различных вариантов гломерулонефрита, включая фибропластический). Так, при периодической болезни НС почти в 100% случаев обусловлен амилоидозом, при системной красной волчанке (СКВ) - основу НС всегда составляет гломерулонефрит, при ревмато­идном артрите (РА) - чаще развивается амилоидоз с нефротическим синдромом, реже гломерулонефрит, при подостром бактериальном эндокардите (ПБЭ) - гломерулонефрит и амилоидоз встречаются приблизительно одинаково.

Этиология. Уникальность НС в том, что он остается единой маской мно­гих очень несхожих между собой заболеваний. По происхождению различают первичный и вторичный нефротический синдром.

Первичный НС является следствием первичных заболеваний почек, сре­ди которых первое место принадлежит гломерулонефриту как са­мостоятельному заболеванию почек в его различных морфологических вариан­тах (Г. П. Шульцев, 1975; Л. Р. Полянцева, 1983). На долю острого и хрониче­ского гломерулонефрита приходится от 70 до 80 % и более всех случаев нефротического синдрома (Н. А. Ратнер, 1971; А. Я. Ярошевский, 1971; А. С. Чиж, 1974 и др.).

Вторичный нефротический синдром является следствием многих забо­леваний, при которых почки вовлекаются в патологический процесс вторично. Это амилоидоз почек, сахарный диабет (диабетический гломерулосклероз), нефропатия беременных; такие хронические инфекции, как туберкулез, сифилис, малярия; диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит), узелковый периартериит, затяжной септический эндокардит, периодическая болезнь, различные ал­лергические заболевания, геморрагический васкулит, миеломная болезнь, лим­фогранулематоз, отравления тяжелыми металлами (ртуть, золото, свинец), тром­боз почечных вен и нижней полой вены, опухоли почек и других органов; укусы змей и пчел, медикаментозные поражения почек (препараты ртути, золота, D-пеницилламин и др.) и ряд других заболеваний и патологических состояний.

Патогенез. Наиболее распространена и обоснована иммунологическая концепция патогенеза нефротического синдрома. В пользу данной концепции свидетельствуют такие факты, как возможность получения нефротического син­дрома у здоровых животных путем введения им нефротоксической сыворотки; возникновение его у людей с повышенной чувствительностью к некоторым ле­карственным препаратам, к пыльце растений; большая частота развития этого синдрома у больных с заболеваниями аутоиммунного генеза (СКВ, узелковый периартериит и др.) и положительный эффект иммуно-депрессантной терапии (глюкокортикостероиды, иммунодепрессанты). При этом иммунные комплексы могут образовываться в крови в результате взаимодействия антител с антигена­ми как экзогенного (бактериальные, вирусные, пищевые, медикаментозные, пыльца растений и др.), так и эндогенного (ДНК, денатурированные нуклеопротеиды, криоглобулины, белки опухолей и др.) происхождения, с участием ком­племента сыворотки крови. В других случаях иммунные комплексы образуются вследствие выработки антител к веществу базальных мембран клубочковых ка­пилляров. Осаждаясь на базальных мембранах клубочковых капилляров либо образуясь непосредственно на них, иммунные комплексы вызывают поврежде­ние базальных мембран, нарушение их структуры и повышение проницаемости. Степень повреждения структуры почек (в частности, базальных мембран почеч­ных клубочков) зависит от концентрации иммунных комплексов, их состава и продолжительности воздействия.

Кроме того, иммунные механизмы активируют гуморальные и клеточные звенья воспалительной реакции с освобождением лизосомальных ферментов, образованием гистамина, серотонина, что приводит не только к повышению проницаемости базальных мембран, но и к нарушению микроциркуляции в клу­бочковых капиллярах, процессов фибринолиза и свертывающей способности крови с развитием внутрисосудистой коагуляции.

Патофизиология многих признаков нефротического синдрома изучена хо­рошо. Общим для большинства форм нефротического синдрома является повы­шение клубочковой проницаемости для белков, обусловленное основным пато­логическим процессом и приводящее к альбуминурии. Кроме того, при некото­рых заболеваниях происходит повышенная потеря с мочой более крупных бел­ков. Когда скорость потерь альбумина превышает интенсивность его синтеза, развивается гипоальбуминемия. Это снижает онкотическое давление и способст­вует перемещению жидкости в ткани. Образовавшаяся в итоге гиповолемия сти­мулирует повышенную секрецию ренина, альдостерона и антидиуретического гормона. Эти изменения способствуют задержке натрия и воды, следствием чего является олигурия и низкая концентрация натрия в моче. Поэтому натрий и вода поступают в ткани, содействуя этим увеличению отеков. Гипоальбуминемия способствует увеличению образования липопротеидов. Общий уровень в плазме липидов, холестерина и фосфолипидов повышен постоянно, при этом их уровень пропорционален гипоальбуминемии.

Клиническая картина

Хотя при НС в большинстве случаев отсутствуют артериальная гипертензия, гематурия, длительно сохраняется хорошая клубочковая фильтрация все же в большинстве случаев болезнь обычно прогрессирует с развитием хронической почечной недостаточности (ХПН), что диктует необходимость раннего выявле­ния НС.

Важный клинический признак НС - это отеки, которые по своему проис­хождению являются гипопротеинемическими, им свойственны все характерные черты почечных отеков. Они обычно наиболее выражены по утрам на лице, под глазами, а также за медиальной лодыжкой, отеки нарастают постепенно, ино­гда внезапно, в последующем отеки могут периодически то уменьшаться, то значительно увеличиваться. При прогрессировании достигать степени анасарки с водянкой полостей (асцит, гидроторакс, гидроперикард). Хотя возможны и скрытые отеки (задержка 6-7,5 литров жидкости может быть незаметной для больного и окружающих), для их обнаружения необходимо систематическое взвешивание больного. Вообще, НС без отеков практически не встречается. Ука­занная отечность сочетается с бледностью, а также со скудностью мимики (амимичность).

При клиническом осмотре больных можно найти симптомы, являющиеся маркерами состояний, повлекших за собой НС (сахарный диабет, диффузные заболевания соединительной ткани, РА, аллергозы, сепсис, тромбоэмболии и т.д.), выявить наличие пиодермии, фурункулеза, дисбактериоза (в частности, кандидоза), т.к. ввиду снижения специфической и неспецифической иммунной реактивности больные НС склонны к инфекционным осложнениям. Необходимо определить и границы печени, т.к. сравнительно часто наблюдается гепатомегалия, выраженная в той или иной степени.

Лабораторные данные

В типичных случаях распознавание нефротических состояний не вызыва­ет затруднений. Лабораторные сдвиги типичны и неповторимы.

Мочевой симптом: протеинурия колеблется от 3, 5 г. до 20 г., иногда даже до 40-50 г/сутки. При электрофорезе белков мочи определяется преобладание альбуминов, глобулиновые фракции отсутствуют или их количество небольшое.

Протеинурия большей частью селективная, т.е. отношение процентного содержания альбуминов в моче к процентному содержанию их в плазме больше 2.

Относительная плотность мочи высокая. В осадке много цилиндров пре­имущественно гиалиновых, но так же восковидных (длительное пребывание большого количества белка в просвете канальцев) и зернистых, клеток жироперерожденного эпителия, двояко - преломляющих липидов. Наблюдающаяся иногда лейкоцитурия чаще связана с присоединением вторичной инфекции.

Количество эритроцитов в осадке мочи зависит от характера основного заболевания (так, при идиопатическом нефротическом синдроме гематурии обычно не бывает, а при хроническом гломерулонефрите - макрогематурия, которая чаще может быть обнаружена лишь при помощи количественного ис­следования осадка).

Гипопротеинемический симптом: общий белок сыворотки крови может снижаться до 40-30 г/л.

Диспротеинемический симптом: количество альбуминов - ниже 435 ммоль/л (норма 624), А/Г коэффициент ниже 1, 2.

Гиперлипидемический симптом: уровень холестерина может достигнуть 26 ммоль/л и более.

Активность холинэстеразы, аспартат-аминотрансферазы в крови по­вышается, а молочной фосфатазы и аланин-аминатрансферазы остается нор­мальной.

Со стороны свертывающей системы крови наблюдается тенденция к гиперкоагуляции, снижению фибринолитической активности (это обуславливает склонность к тромбозу вен).

Содержание мочевины и креатинина крови может быть увеличено.

Диагностика НС

Выявление НС не вызывает каких-либо трудностей, поскольку его основ­ное клиническое проявление - отеки, обнаружить просто, часто задержка жид­кости сопровождается олигурией. При небольших отеках может оказаться по­лезной «волдырная проба» Олдрича (при выраженной склонности к нефротическим отекам вводимый внутрикожно изотонический раствор натрия хлорида 0,2 мл рассасывается через 1-2 мин, вместо 40-50 мин в N). Эта проба позволяет выявить «отечную готовность» подкожной клетчатки при формировании НС.

Раннее применение мочегонных средств, а также развитие ХПН могут значительно уменьшить выраженность этих признаков НС.

Так как основное условие развития всех симптомов НС - потеря бел­ка почками, величина суточной протеинурии служит ведущим показате­лем, на который опирается диагноз НС. Только при значительной суточной протеинурии (3,5 грамма и более) возможно развитие всех других признаков НС - гипопротеинемии (особенно гипоальбуминемии), гиперлидемии (прежде все­го гиперхолестеринемии). Одновременно обычно выявляются увеличение СОЭ, гипер-α2-глобулинемия, изменения показателей свертывания крови (в первую очередь - гиперфибриногенемия).

Важен динамический контроль за величиной суточной протеинурии (ее нарастание), уровнем альбумина крови (снижение), глобулинов и холестерина, СОЭ, фибриногена (повышение).

Дифференциальный диагноз

Как уже отмечалось, лежащее в основе НС повреждение нефрона, преж­де всего клубочка реализуется двумя процессами - нефритом и амилоидозом. Поэтому, очень важно уметь отличить эти два состояния, а в случае нефрита попытаться установить его морфологический вариант, для определения выбора активного лечения (преднизолон, цитостатики). С другой стороны, необходимо установить этиологию нефротического синдрома, что важно для соответствую­щей рациональной терапии и общей оценки прогноза.

Об амилоидозе почек можно думать при наличии заболеваний, которым более свойственно развитие амилоидоза с обнаруженным НС, имеющим непре­рывно прогрессирующий вариант течения (появившись, стойко сохраняется). Сочетание НС с гепато- и спленомегалией, синдромом нарушения всасывания в кишечнике, развитие ХПН при сохранении высокой протеинурии и др. призна ков НС, выявление гиперфибриногенемии, выраженное уменьшение Т и В лим­фоцитов, еще более убеждает в правильности диагноза.

Верификация диагноза - биопсия почки, которую в ряде случаев можно заменить биопсией слизистой оболочки прямой кишки или ткани десны.

Вообще, диагностика, как и при всех заболеваниях, в данном случае тоже базируется на данных анамнеза, клинической картины, параклинических иссле­дований; в сомнительных случаях - биопсия.

Частная дифференциальная диагностика:

1. Нефротический синдром при СКВ встречается в 10-30% и чаще бывает у женщин молодого возраста. Его особенности: раннее присоединение артери­альной гипертензии (АГ) и быстрое развитие почечной недостаточности, от­носительно невысокая гиперхолестеринемия, преобладание в моче альфа-2 и гаммаглобулинов, выраженность анемии и лейкопении. Большое значение - наличию других симптомов СКВ: кожных проявлений, артралгии, пневмонита, лимфопатии, кардита, поражение ЦНС, лихорадка, в крови наличие LE-клетки, антинуклеарного фактора, антител к нативной ДНК, феномен «розетки».

2. Сахарный диабет во многих случаях приводит к развитию диабетического гломерулосклероза, вторая стадия которого проявляется в той или иной сте­пени выраженным нефротическим синдромом. НС обычно сопровождается АГ, снижением либо исчезновением гликозурии и снижением гипергликемии. Как правило, диагностика его при наличии у больных других диабетических микроангиопатий (ретинопатии, ангиопатии нижних конечностей и др.) лег­ка.

3. Тромбоз почечных вен приводит к развитию НС как при односторонней, так и при двусторонней локализации. Диагноз острого тромбоза вен почек при наличии флебита различной локализации (вен конечностей, таза, и т.д.) не представляет трудностей (бурное начало, боль в пояснице, гематурия). При медленном развитии тромбоза диагноз сложен, хотя успех лечения зависит от своевременной диагностики.

4. Если в качестве причины НС заподозрена гипернефрома (наличие выражен­ной гематурии, прощупываемой опухоли, метастазов, эритремии и др. сим­птомов) должно быть проведено тщательное урологическое исследование.

5. НС при геморрагическом васкулите (болезнь Шенлейна-Геноха), характери­зуется преимущественным развитием у молодых мужчин, наличием типич­ных симметричных высыпаний, чаще на голенях, а также других участках кожи, абдоминальных болей с меленой, суставного синдрома с вовлечением крупных суставов. Нередко течение острое.

6. НС как проявление героиновой нефропатии (нефрит наркоманов) отличается значительной выраженностью признаков, нередко сочетается с гематурией и обычно имеет неблагоприятный прогноз (быстро присоединяется ХПН). В связи с высоким риском инфекционных осложнений у наркоманов поражение почек с НС может быть обусловлено нефритом в рамках острого сепсиса или подострого инфекционного эндокардита с обратным развитием при антибак­териальной терапии.

Лечение НС

Этиологический принцип - обязательное устранение причинного фактора, затем воздействие на механизмы патогенеза и на основные клинические синдромы.

Все больные с НС нуждаются в госпитализации, если возможно - в спе­циализированное нефрологическое отделение для уточнения генеза НС, выбора и проведения наиболее рационального метода лечения. Независимо от причины возникновения НС всем больным назначается постельный режим, диета с огра­ничением поваренной соли и жидкости, симптоматические средства (диуретики, антигистаминные средства, препараты кальция, аскорбиновая кислота, рутин, при необходимости антибиотики, сердечные). Диуретическую терапию при НС надо проводить осторожно, т.к. форсированный диурез может вызвать гиповолемический коллапс, только при отсутствии гиповолемии показано лечение мо­чегонными средствами. В связи с иммуновоспатительным генезом НС в настоя­щее время для его лечения широко используются методы и средства иммунодепрессивной терапии, к числу которых относятся глюкокортикостероидные гор­моны (преднизолон и его аналоги), цитостатические препараты (имуран, азатиоприн, лейкеран, циклофосфамид и др.), антикоагулянты прямого (гепарин) и не­прямого (фенилин, пелентан, омефин и др.) действия. Используются также, хотя они и менее эффективны, противовоспалительные средства (индометацин, метиндол, вольтарен, бруфен) и антиагреганты (курантил. дипиридамол, персантин).

Вопросы диетотерапии, характеристика механизма действия упомянутых средств патогенетической терапии, дозировка, продолжительность основного курса лечения в условиях стационара и поддерживающей терапии в условиях поликлиники, оценка эффективности этого вида терапии, возможные побочные действия подробно изложены при описании лечения острого и хронического гломерулонефрита. К этому можно лишь добавить, что стероидная терапия наиболее показана при чистом, идиопатическом НС, а также при НС, обусловлен­ном лекарственным поражением почек, системной красной волчанкой и диф­фузным гломерулонефритом. В то же время назначение глюкокортикостероидных гормонов неэффективно и не показано больным с нефротическим синдро­мом при диабетическом гломерулосклерозе, опухолях почек, туберкулезе, сифи­лисе, амилоидозе почек, а также при сочетании НС с гипертензией (смешанная форма гломерулонефрита). Недостаточно эффективны глюкокортикостероиды при НС у больных геморрагическим васкулитом и узелковым периартериитом.

Цитостатики назначаются больным при наличии противопоказаний к сте­роидной терапии или при отсутствии эффекта от нее. Хороший терапевтический эффект дает лечение цитостатиками узелкового периартериита и синдрома Вегенера, сопровождающихся НС (И. Е. Тареева и др., 1977). Эти препараты (осо­бенно в сочетании со стероидными гормонами и антикоагулянтами) показаны при смешанной форме хронического гломерулонефрита, у больных с синдромом Гудпасчера, волчаночным нефритом, подострым гломерулонефритом и при не­которых других заболеваниях, сопровождающихся НС.

При тяжелом течении НС, отсутствии эффекта от комплексной патогене­тической терапии используются плазмаферез, гемосорбция, «пульс-терапия» глюкокортикостероидами и цитостатиками. Кроме того, при нефротическом кризе в целях восполнения объема циркулирующей крови и для борьбы с гиповолемией внутривенно вливают реополиглюкин, декстраны, гемодез, белковые растворы (до 600-800 мл в сутки), назначают антикининовые препараты (пармидин по 0,5 г 4 раза в день), антигистаминные средства, антибиотики.

После стационарного лечения в условиях поликлиники длительное время должна проводиться поддерживающая патогенетическая терапия. Продолжи­тельность ее и дозы лекарственных препаратов, возможные их сочетания зависят от нозологической формы заболевания, течения НС и других факторов и должны указываться в выписке из истории болезни. Лечение необходимо проводить под тщательным контролем, с обязательным выполнением необходимого объема клинико-лабораторных методов исследования (общий анализ крови, мочи, сахар крови, мочевина и др.) в динамике.

Существенное место в комплексной терапии больных с НС занимает сана­торно-курортное лечение на климатических курортах (Байрам-Али, Ситораи-Махи-Хаса, в период ремиссии - на Южном берегу Крыма). Показания и про­тивопоказания к направлению на санаторное лечение зависят от основного забо­левания, следствием которого является нефротический синдром, и состояния функции почек.