1.3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия поясничной области, забрюшинного пространства и малого таза
Актуальность темы. Патология органов забрюшинного пространства и малого таза (почек, надпочечников, мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, матки, прямой кишки) встречается достаточно часто. Знание сложных взаимоотношений между органами и образованиями забрюшинного пространства и малого таза позволяет ориентироваться при постановке диагноза, предвидеть возможные пути распространения патологических процессов и выполнять оперативные вмешательства. Со стороны поясничной области выполняются оперативные доступы к содержимому забрюшинного пространства (люмботомия), паранефральная блокада, спинномозговая пункция. Умение пользоваться внешними ориентирами этой области, определять ее «слабые» места необходимо врачам всех специализаций.
ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ
Общая цель: уметь обосновывать и моделировать оперативные вмешательства и манипуляции, выполняемые в поясничной области, на органах забрюшинного пространства и малого таза с учетом особенностей топографической анатомии.
КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ |
ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ |
УМЕТЬ: |
|
1. обосновывать оперативные вмешательства и манипуляции, выполняемые в поясничной области, на органах забрюшинного пространства и малого таза; 2. моделировать этапы операций на органах забрюшинного пространства и малого таза; 3. моделировать паранефральную блокаду и пункцию мочевого пузыря. |
интерпретировать особенности топографической анатомии поясничной области, забрюшинного пространства и малого таза (каф. опер. хирургии и топографической анатомии). |
Для определения исходного уровня знаний-умений с целью самоконтроля и самокоррекции предлагаем решить следующие тесты:
Тест № 1
У больного произошло распространение воспалительного процесса из подкожной клетчатки в межмышечные щели поясничной области через треугольник Пти. Какое образование является латеральной стороной этого треугольника?
А. Край широчайшей мышцы спины
В. Подвздошный гребень
С. Край внутренней косой мышцы живота
D. Край наружной косой мышцы живота
Е. Край мышцы, выпрямляющей позвоночник
Тест № 2
При выполнении операции на почке хирург провел обработку компонентов почечной ножки в той последовательности, в которой они располагаются (сзади наперед). В какой последовательности была осуществлена обработка компонентов почечной ножки?
А. Вена, артерия, мочеточник
В. Артерия, вена, мочеточник
С. Артерия, мочеточник, вена
D. Мочеточник, вена, артерия
Е. Мочеточник, артерия, вена
Тест № 3
У больного (мужчины) патологическое содержимое по правому боковому каналу брюшной полости попало в брюшинный отдел малого таза. В каком углублении будет скапливаться это содержимое?
А. Предпузырном
В. Прямокишечно-пузырном
С. Позадипрямокишечном
D. Правом боковом
Е. Левом боковом
Эталоны ответов к тестам на определение исходного уровня: № 1 – D; № 2 – E; № 3 – B.
Информацию, необходимую для формирования исходных знаний-умений, можно найти в следующих источниках:
Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. К.И.Кульчицкого, И.И.Бобрика.- К.: Выща школа, 1989. - С. 265-274, 280-306.
Семенова Т.В. Клиническая анатомия и оперативная хирургия : курс лекций / Т. В. Семенова. – Донецк, 2006. – С. 230-253.
СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ
После освоения необходимых исходных знаний-умений, можно перейти к изучению следующих материалов:
ПЕРЕЧЕНЬ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ВОПРОСОВ
Первичная хирургическая обработка ран и оперативные доступы, выполняемые в поясничной области (Федорова и Бергмана-Израэля).
Оперативные вмешательства, выполняемые на органах забрюшинного пространства и малого таза: резекция почки, нефротомия, нефрэктомия, пиелотомия, уретеротомия, цистотомия, цистостомия.
Манипуляции, выполняемые в поясничной области, на органах забрюшинного пространства и малого таза: паранефральная блокада, пункция мочевого пузыря.
С графом логической структуры к теме можно ознакомиться в приложении.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ:
ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. К.И.Кульчицкого, И.И.Бобрика.- К.: Выща школа, 1989. - С. 275-279, 307-320.
Лекция по теме занятия.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – М.: Медицина, 1995.
Сироид Д.В. Техника оперативных навыков врача. – Донецк, 2009. – С. 134-149.
НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ДОСТИЖЕНИЯ КОНКРЕТНЫХ ЦЕЛЕЙ ОБУЧЕНИЯ
Тест № 1
Хирург осуществляет внебрюшинный доступ к правой почке по Федорову. К какой точке ведут этот доступ?
А. Наружному краю прямой мышцы живота на уровне пупка
В. Внутреннему краю прямой мышцы живота на уровне пупка
С. Передней верхней подвздошной ости
D. Задней верхней подвздошной ости
Е. Лобковому бугорку
Тест № 2
Хирург выполнил доступ к матке по Пфанненштилю. Какую лапаротомию он выполнил?
А. Трансректальную
В. Параректальную
С. Косую переменную
D. Срединную
Е. Нижнюю поперечную
Тест № 3
Для удаления коралловидного камня из почечной лоханки хирург рассек почку на две половины по линии Цондека. Как проходит эта линия?
А. На 1 см кпереди от выпуклого края почки
В. На 1 см кзади от выпуклого края почки
С. На 1 см кпереди от вогнутого края почки
D. На 1 см кзади от вогнутого края почки
Е. Строго по выпуклому краю почки
Тест № 4
При ушивании раны мочевого пузыря после цистотомии хирург прошил слизистую оболочку. К чему это может привести?
А. Отложению конкрементов
В. Воспалению
С. Кровотечению
D. Мочевому затеку
Е. Образованию свищей
Тест № 5
Врач выполняет паранефральную блокаду. После того, как врач ощутил чувство «провала» иглы и новокаин из шприца стал вводиться без значительного сопротивления, врач отсоединил шприц от иглы. При этом стали наблюдаться колебания иглы в такт дыхательным движениям пациента. О проколе какого образования свидетельствует этот признак?
А. Пояснично-грудной фасции
В. Внутрибрюшной фасции
С. Позадипочечной фасции
D. Предпочечной фасции
Е. Париетальной брюшины
Тест № 6
При острой задержке мочи проведена надлобковая пункция мочевого пузыря. На каком уровне белой линии живота должна выполняться эта пункция?
А. По верхнему краю симфиза
В. На 2 см выше симфиза
С. На 4 см выше симфиза
D. На 6 см выше симфиза
Е. Посередине между пупком и симфизом
Эталоны ответов к целевым тестам: № 1 – A; № 2 – E; № 3 – В; № 4 – A; № 5 – С; № 6 – B.
КРАТКИЕ УКАЗАНИЯ К РАБОТЕ ВРАЧЕЙ-ИНТЕРНОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ
В начале занятия проводится контроль и коррекция исходного уровня «знаний-умений». Затем врачи-интерны самостоятельно изучают особенности топографической анатомии поясничной области, забрюшинного пространства и малого таза на трупном материале, муляжах и плакатах. Пользуясь внешними ориентирами, они определяют границы поясничной области и промежности, проводят проекции люмботомических доступов, моделируют этапы операций на органах забрюшинного пространства и малого таза, паранефральную блокаду, пункцию мочевого пузыря. В ходе самостоятельной работы врачи-интерны закрепляют навыки правильного использования хирургических инструментов, разъединения, соединения тканей и остановки кровотечения. После обсуждения результатов самостоятельной работы проводится тестовый контроль и подведение его итогов.
ПРИЛОЖЕНИЕ
ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ К ТЕМЕ:
«ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ, ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И МАЛОГО ТАЗА»
Поясничная область,
забрюшинное пространство, малый таз
Поясничная область
Забрюшинное
пространство
Малый таз
Верхний (брюшинный)
этаж
Средний (подбрюшинный)
этаж
Нижний (подкожный)
этаж – промежность
Топографическая
анатомия
Клетчаточные
простра-нства, возможные пути
распространения патологических
процессов
Особенности
кровоснабжения, иннервации, венозного
и лимфатического оттока
Синтопия,
скелетотопия, голотопия органов и
образований
Треугольник Пти
Ромб Лесгафта-Грюнфельта
Большое седалищное
отверстие (над- и подгрушевидная щель)
Малое седалищное
отверстие
Запирательный
канал
Оперативные
вмешательства и манипуляции
Первичная
хирургическая обработка ран
Оперативные
доступы
Вмешательства на
органах
Манипуляции
К почке (по Федорову)
Нижний срединный
К почке и мочеточнику
(по Бергману-Израэлю)
По Пфанненштилю
(вне- и чрезбрюшинный)