13. Перечень основных медикаментов:

Окситоцин 10 ЕД, 1% тетрациклиновая или эритромициновая (глаз­ная) мазь

13. Перечень дополнительных медикаментов: нет

14. Критерии эффективности лечения: рождение здорового ребен­ка, отсутствие осложнений послеродового периода

Приложение 1

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ на активное ведение третьего периода родов

(имя), процесс родов не заканчивается

рождением ребенка. Вам предстоит родить еще послед, поэтому третий период родов называется - последовый.

Существует 2 способа ведения этого периода: физиологический и активный.

При физиологическом ведении лекарственные препараты, сокраща­ющие матку, не используются. Послед рождается при сокращении мат­ки. В этом случае пуповина пересекается после прекращения ее пуль­сации, что позволяет обеспечить нормальный уровень гемоглобина у новорожденного ребенка. Отрицательными моментами такого ведения может быть удлинение третьего периода родов и увеличение риска по­слеродового кровотечения.

При активном ведении третьего периода после рождения ребенка, в течение первой минуты, будет сделана внутримышечная инъекция (в бе­дро) окситоцина - препарата, сокращающего матку. Через несколько ми­нут после введения окситоцина произойдет отделение последа от стенок матки и акушерка поможет последу родиться путем аккуратного, легкого потягивания за пуповину. Ваша помощь при этом не понадобится.

Такое активное ведение последового периода, как правило, позволя­ет уменьшить кровопотерю и возможность послеродового кровотече­ния. Риск возникновения кровотечения уменьшается в 2,5 раза.

Активное ведение может увеличить риск небольшой анемии у но­ворожденного, так как пуповина будет пережата до окончания первой минуты, но уровень гемоглобина нормализуется в течение 4-6 недель после родов без какого-либо лечения. Сокращающие матку средства могут повысить артериальное давле­ние и вызвать небольшую тошноту и рвоту, болезненность в месте инъ­екции и болезненные сокращения матки. Если вы почувствуете любой дискомфорт, пожалуйста, обязательно сообщите об этом медицинскому персоналу.

Во время родов мы Вам еще раз напомним об этом и попросим Ваше согласие на активное ведение последового периода.

Я выбираю метод активного ведения третьего периода родов. Подпись Дата

Подпись специалиста, предоставившего информацию

Приложение 2

Партограмма

Является единственным документом наблюдения за течением нор­мальных (физиологические) родов.

Партограмма ведется при поступлении в стационар пациентки с установленным диагнозом: «Роды».

Правила заполнения

Информация о пациентке: Ф.И.О, количество беременностей и ро­дов, номер истории родов, дата и время поступления в родовой блок, время излития околоплодных вод.

Частота сердечных сокращений плода: фиксируется каждые полчаса (выслушивается каждые 15 минут) - отмечается точкой - •

Околоплодные воды: цвет амниотической жидкости отмечается при каждом вагинальном обследовании:

1. - плодный пузырь цел

С - околоплодные воды светлые, чистые

М - воды с меконием (любая интенсивность окраски)

В - примесь крови в водах А - отсутствие вод/выделений Конфигурация головки:

1. - конфигурации нет + - швы легко разъединяются

++ - швы находят друг на друга, но разъединяются при надавливании +++ - швы находят друг на друга и не разделяются Раскрытие шейки матки: оценивается при каждом влагалищном ис­следовании и отмечается крестиком (*).

Линия бдительности: линия должна начинаться от точки раскрытия шейки на 3 см и продолжаться до точки полного раскрытия с шагом 1 см в час.

Линия действия: проходит параллельно линии бдительности, отсту­пя на 4 часа вправо.

Опускание головки: оценку прохождения головки следует проводить путем сначала абдоминального обследования и лишь затем вагинального: 5/5 - головка на 5 пальцев выше лона - над входом в малый таз 4/5 - на 4 пальца выше лона - прижата ко входу в малый таз 3/5 - на 3 пальца выше лона -прощупывается большая часть голов­ки над лоном

2/5 - на 2 пальца выше лона - над лоном прощупывается меньшая часть головки

1/5 - головка в полости малого таза

Время: отмечается слева от линии. Для удобства заполнения лучше записывать числом кратным 30 мин. Например, 13.00 или 13.30.

Сокращения матки: наряду с раскрытием шейки матки и продвиже­нием головки плода сокращения матки (схватки) служат четким пока­зателем родовой деятельности. Периодичность схваток откладывается по оси времени. Каждая клеточка означает одно сокращение. Различная интенсивность штриховки отражает интенсивность схваток. На парто- грамме принято использовать следующие три вида штриховки:

• точки - слабые схватки продолжительностью до 20 секунд

• косая штриховка - умеренные схватки продолжительностью 20-40 секунд

■ - сплошная штриховка - сильные схватки продолжительностью более 40 секунд

Окситоцин: при назначении записывается его количество/концен­трация и вводимая доза в минуту (в каплях или ЕД) каждые 30 минут.

Назначения лекарств: фиксируются любые дополнительные назна­чения лекарств.

Пульс: каждые 30 минут отмечается точкой - •

Артериальное давление: фиксируется каждые 4 часа и отмечается линией посередине соответствующей клеточки.

Температура тела: фиксируется каждые 4 часа.

Протеин (белок), ацетон и количество мочи: записывается при каж­дом мочеиспускании.

Приложение 3 Методы немедикаментозного обезболивания родов

В настоящее время известны многочисленные методы немедикамен­тозного обезболивания родов, которые и представлены в данных реко­мендациях. Чаще всего этих простых и безвредных методов, как для матери, так и для плода, бывает достаточно.

В случае недостаточности обезболивающего эффекта необходимо применение одного из методов медикаментозного обезболивания, та­ких как: эпидуральная анестезия, наркотические анальгетики и ингаля­ции закиси азота.

Изменения положения тела

Во многих случаях многие женщины отмечают уменьшение боле­вого синдрома при определенном положении тела и сами интенсивно ищут его в процессе родов. (если предоставить право выбора за самой пациенткой - подавляющее большинство выберет один из вариантов вертикального положения)

П римеры различных положений в родах

1. Стоя или прохаживаясь

2. Медленный танец

Роженица обхватывает партнера за шею, кладет голову ему/ей на грудь или плечо. Руки партнера обхватывают торс женщины, кисти схвачены у него на ее спине. Партнер оказывает давление на спину и снимает боль в спине.

Выпад

Р оженица становится лицом вперед, рядом с какой-либо подставкой, ставит одну ногу на нее, отводя колено и стопу в сторону. Поднятая нога согнута в колене и бедре, женщина делает выпады в разные стороны повторно во время схватки, по 5 секунд на выпад. Она должна почувствовать потягивание во внутренней части бедер. Выпад в сторону затылка плода, если известно где он, либо в более удобном направлении для матери. Партнер помогает удерживать равновесие.

3. С идя прямо

4. Сидя на унитазе

5. Полусидя

10) Лежа на боку

11) Сидя на корточках

7) Сидя, наклоняясь вперед с опорой

8) Стоя на руках и коленях

9) На коленях, опираясь на сидение стула, на приподнятое изголовье кровати или родильный мяч.

12) На корточках с опорой Роженица опирается спиной о партнера, который ее поддерживает под мышки и принимает на себя ее вес. Она выпрямляется между схватками.

13. Повисая на партнере Партнер сидит на высокой кровати или стойке, ноги упираются в стул или подставки, колени расставлены. Роженица находится между ног партнера спиной к нему, а руками опирается на его бедра. Партнер поддерживает женщину с боков коленями. Она провисает, позволяя партнеру поддерживать себя. В перерыве между схватками мать стоит.

П остоянное давление во время схватки

Противодавление

Длительное надавливание в одной точке кулаком или опорной ча­стью ладони, деревянным или пластмассовым валиком, твердым мячом и т.д. Роженица сама определяет то место, где ей больше всего нужно надавливание, и силу, с которой помощник это давление должен про­изводить. Чтобы помочь ей удержать равновесие, вторая рука партне­ра помещается спереди над бедренной костью (передней верхней под­вздошной остью), чтобы компенсировать давление на спину. Партнер отдыхает между схватками.

Двустороннее надавливание на бедро или двойное сжатие бедра

Женщина находится в положении, когда ее бедренные суставы со­гнуты (она стоит на руках и коленях, нагнувшись вперед), ее партнер кладет руки на ягодичные мышцы (самую «мясистую» часть ягодицы). Длительное надавливание всей ладонью (не опорной частью ладони) следует направлять по диагонали к центру таза женщины.

Коленное надавливание

Женщина сидит ровно на стуле с хорошей опорой низа спины, ее ко­лени расставлены врозь приблизительно на десять сантиметров, ступни опираются на пол. Ее партнер стоит на коленях перед ней и охватывает своими ладонями каждое из колен. Опорная часть ладони находится по­верх большеберцовой кости. Партнер длительно надавливает на колени прямо назад в сторону тазобедренных суставов роженицы, наклоняясь в ее сторон у в течение всей схватки.

Коленное надавливание так же можно производить, когда женщина на боку. Ее верхнее бедро и колено должны быть согнуты под углом 90°. Один помощник надавливает на ее крестец, а другой в это время охватывает ее колено своей ладонью и наклоняется так, чтобы колено надавливалось прямо в сторону спины к тазобедренному суставу.

Проверкой того, стоит или нет выполнять данную методику, явля­ется реакция женщины. Если эта методика успокаивает, то ее следует применять. Если же нет, то ее стоит модифицировать (другая точка, раз­личное надавливание) или отказаться совсем.

Методы активации периферических рецепторов чувствитель­ности

Согревание или охлаждение кожных покровов

Согревание кожи может обеспечиваться при помощи различных те­плых предметов, таких как водяные грелки, влажные горячие полотен­ца, электронные грелки, бутылки с теплой водой, нагретые пакеты с рисом, горячие одеяла. Поверхностный холод получают от мешочков со льдом, резиновых перчаток набитых льдом, пакетов с заморожен­ным гелем, полотенец, пропитанных охлажденной или ледяной водой, и других охлажденных предметов.

Применение тепла широко применимо благодаря его успокаиваю­щему и снимающему боль действию. Менее известно его влияние на ослабление автономных реакций на страх и стресс (реакцию «будет, как будет»). Один из эффектов стресса это сужение мелких мышц кожи, вызывающее знакомое чувство «гусиной кожи». Теплая ванна, душ или одеяло заставляют эти мышцы расслабиться. Женщина, которая не мо­жет вытерпеть массаж при помощи поглаживания, часто с готовностью соглашается на него после того, как ей разогреют кожу.

Кроме того, тепло может увеличить активность матки при наложе­нии компресса на живот в области верхнего сегмента, не вызывая при этом патологических изменений сердцебиения плода.

Местное наложение горячих компрессов/горячих влажных махро­вых салфеток на промежность в период второй стадии родов весьма успокоительно. Но при этом температура горячего компресса никогда не должна превышать переносимую температуру человеком его нала­гающим. Рожающая женщина может не заметить того, что компресс слишком горяч, т.к. порог ее болевой чувствительности может изме­ниться до такой степени, что может наступить ожог.

Холодные компрессы особенно полезны при болях в суставах: таким образом, боль в спине при родах хорошо реагирует на терапию холодом. Приглушающий боль эффект можно объяснить тем, что эта процедура приводит к понижению чувствительности, включая ощущение боли. В особенности полезны замороженные пакеты с гелем, которые привязы­вают вокруг тела женщины (две эластичные ленты, одна над областью матки, другая ниже ее) и приклеиваются специальным лейкопласты­рем Велкро. Такие компрессы обеспечивают не только нейтрализацию боли, но также дают поддержку нижней части спины. Женщина может продолжать ходить. Ледяные компрессы, наложенные на промежность как можно раньше после рождения ребенка, снимают отечность и боль. Необходимо помнить о том, что следует положить один-два защитных слоя ткани между кожей женщины и источником холода, чтобы ощуще­ние холода наступало постепенно от приятной прохлады до холода. Ни в коем случае не ставьте холодный компресс женщине, если она охлаж­дена. Если она дрожит, либо ее руки, ноги или нос холодны, пациентка должна быть сначала согрета в теплой ванне, душе или одеялом, пре­жде чем ей будет приложен холод.

Нахождение в ванне или под душем во время схваток

Ванна и душ становятся все более популярными средствами для уменьшения боли при родах. Главное действие воды - релаксация. Про­тивопоказания для использования ванны или душа являются: высокое артериальное давление или необходимость проведения постоянного мониторинга.

Поглаживание и массаж

Использование физического прикосновения в различных формах по­сылает снижающие боль импульсы: ободряющее похлопывание, погла­живание волос или щеки полным любви движением, крепкое объятие, удерживание руки, либо более формальные, целевые массажные мето­дики - все они сообщают получаемому их человеку о любви, комфорт­ности, желанию быть с нею и помочь ей. Поэтому так важно присут­ствие родных и близких роженице людей рядом постоянно во время родов.

В родовой палате применимы все виды массажа: мягкое и крепкое поглаживание, мнущие движения, глубокое круговое надавливание, по­тирание, использование кончиков пальцев, всей ладони и различных приспособлений, которые катают, вибрируют или оказывают давление. Один из разновидностей массажа, массаж рук, легко применим, и поч­ти всегда приветствуется роженицами. Сюда следует включать мнущие движения, давление и потирание всей руки, от кисти до плеча, особенно у тех, кто сжимает кулаки во время схваток. Массаж стимулирует ряд сенсорных рецепторов на коже и в более глубоких тканях, тем самым, препятствуя ощущению боли.

Методы стимуляции нисходящих нервных путей, снижающие болевые ощущения

Концентрация и переключение внимания

Концентрация внимания может достигаться путем выполнения ро­женицей целенаправленных действий, включающих специальную технику дыхания, речевые упражнения, переключение внимания на повседневные дела, например, уход за своей внешностью, а также со­средоточение своего внимания на визуальных, звуковых и тактильных раздражителях.

В начале родов лучше переключить свое внимание, что является пас­сивной формой концентрации, например, посмотреть телевизор, про­гуляться по коридору или больничному двору.

Моделирование дыхания, чему учат на курсах подготовки к родам, приводит к быстрой утомляемости, поэтому этим приемом лучше поль­зоваться при уже установившейся родовой деятельности.

Музыка

Любая музыка по желанию роженицы, но чаще тихая, успокаивающая может применяться для дополнительной релаксации. Музыка создает осо­бую атмосферу в родильном зале, позволяя установить ритмичное дыха­ние, помогая в ритмичном массаже. Кроме того, улучшает эмоциональное состояние, как медицинского персонала, так и помощников в родах.

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ

1. Наблюдение за физиологической беременностью

2. Код МКБ:

Z32 - обследование и тесты для установления беременности: