2. Особенности клиники рака кардиального отдела желудка. Методы обследования, диагностика. Лечение.

Рак (карцинома) желудка — злокачественная опухоль, исходящая из клеток эпителия слизистой оболочки органа. Опухоль может развиваться в любом отделе желудка, но чаще возникает в дистальной его трети. В последнее время на фоне снижения заболеваемости раком антрального отдела частота опухолей верхней трети и тела желудка увеличилась.

Рак проксимального отдела желудка и кардии длительное время ничем не проявляется. Однако по мере сужения входа в желудок и перехода процесса на пищевод появляются специфические симптомы дисфагии — задержка пищи при переходе её из пищевода в желудок. Больные отмечают эту задержку во время еды. Вначале она проходит при покашливании или запивании водой твёрдой пищи, в дальнейшем приобретает стойкий характер. Сужение может достичь резких степеней, вплоть до непроходимости жидкой пищи. Помимо затруднения глотания, появляется чувство давления и боли в грудной полости, зависящее от расширения пищевода над опухолью и застоя в нём пищи. Характерны усиленное слюнотечение, срыгивание пищей и икота вследствие рефлекторного сокращения диафрагмы. Больные быстро худеют и истощаются. Дисфагия — достаточно редкий симптом и наблюдается лишь у 20% пациентов с проксимальным раком желудка.

Диагностика Диагноз рака желудка ставят на основании тщательного изучения данных анамнеза, полного физикального обследования пациента и применения лучевых, эндоскопических и морфологических методов исследования. Специальных лабораторных методов диагностики рака желудка до настоящего времени не существует.

Эндоскопическое исследование Эндоскопическое исследование с помощью биопсии.

С целью более детального опредения границ опухолевой инфильтрации, обнаружения синхронной опухоли и интрамуральных пылевидных метастазов в стенке желудка на уровне подслизистого слоя производят хромоэндоскопическое исследование слизистой оболочки органа. Для этого выполняют окраску слизистой оболочки 0,1% раствором индигокармина либо метилтиониния хлорида. Рентгенография желудка с сульфатом бария (отдельная или с воздушным контрастированием) — основной метод определения локализации и протяжённости поражения стенки желудка.

Наиболее важными рентгенологическими признаками рака желудка являются:

• наличие дефекта наполнения или ниши в пределах тени желудка;

• локальное отсутствие или уменьшение перистальтики в районе опухоли;

• изменение рельефа слизистой оболочки в месте расположения опухоли;

• изменение формы и размеров желудка.

Экстракорпоральное УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и лимфатических коллекторов шейно-надключичной области — обязательный метод обследования больных раком желудка. У женщин в стандартное исследование необходимо включать органы малого таза. УЗИ позволяет характеризовать поражение стенок желудка (при заполнении его жидкостью), оценить глубину инвазии,

определить распространение опухолевого процесса на париетальную брюшину, другие органы и выявить асцит.

Компьютерная томография

Лапароскопия

Лечение Основной и практически единственный метод радикального лечения рака желудка в настоящее время — хирургическая операция. Лучевое воздействие и химиотерапия имеют вспомогательное значение, их используют при паллиативном лечении. Хирургические вмешательства при раке разделяются на:

• радикальные операции, которые обеспечивают отсутствие остатков опухоли с высокой вероятностью полного излечения;

• условно-радикальные операции — отсутствие остатков опухоли, но при вероятности наличия субклинических опухолевых очагов (метастазов);

• паллиативные операции — наличие остатков опухоли.

Определяя план лечения конкретного больного раком желудка необходимо ответить на главный вопрос — излечим ли пациент? Критериями неизлечимости являются наличие отдалённых множественных метастазов и обширное местное распространение опухоли на близлежащие органы, которые нельзя удалить или резецировать.

В этих ситуациях радикальные хирургические операции не выполняются, при наличии угрожающих жизни осложнений рака возможно проведение паллиативных хирургических вмешательств. В тех случаях, когда тщательное обследование не выявило отдалённых метастазов или неизвестна истинная распространённость опухоли, следует выполнить лапаротомию и после ревизии органов брюшной полости выбрать объём операции.

Показания к радикальному хирургическому вмешательству.

1. Возможность полного удаления первичной опухоли.

2. Отсутствие отдалённых метастазов и диссеминации процесса по брюшине.

3. Функциональная переносимость вмешательства.

При радикальной операции удаление первичной опухоли должно быть выполнено единым блоком вместе с регионарными лимфатическими коллекторами в пределах здоровых тканей, чтобы в краях резекции не было раковых клеток. Впервые такой подход был предложен более 100 лет назад Холстедом при хирургическом лечении рака молочной железы. С тех пор это положение определяет стратегию всей онкохирургии.

Выбор объёма радикального хирургического вмешательства в первую очередь зависит от размеров, локализации и формы роста первичной опухоли. При локализованных экзофитных формах карциномы для достижения радикальности во время резекции необходимо отсту- пить от края опухоли минимум на 3 см. При инфильтративных формах рака отступать в проксимальном направлении (от визуально и пальпаторно определяемой границы опухоли) нужно не менее чем на 5 см.

Более надёжным критерием адекватности объёма операции служит отсутствие раковых клеток в краях резицированного органа, что должно быть установлено во время срочного гистологического исследования.

Наиболее распространёнными типичными радикальными операциями при раке желудка являются дистальная субтотальная резекция желудка, гастрэктомия и проксимальная субтотальная резекция желудка с удалением регионарных лимфатических коллекторов. Дистальная субтотальная резекция желудка

Дистальную субтотальную резекцию желудка выполняют при неинфильтративном типе опухоли нижней трети желудка и отсутствии метастазов в лимфатические узлы паракардиальной области и по ходу селезёночной артерии.

Субтотальная резекция желудка предполагает перевязку и пересечение правой желудочной, правой желудочносальниковой и левой желудочной артерий в самом их начале с удалением сопутствующих лимфатических узлов и большого сальника. При этом иссекают четыре пятых желудочной стенки, включая всю малую кривизну до уровня пищеводно-желудочного перехода и 2—3 см проксимального отдела двенадцатиперстной кишки. Непрерывность ЖКТ восстанавливают путём гастроеюностомии (рис. 20-4). Предпочтение следует отдавать формированию анастомоза между культёй желудка и выключенной по методу Ру петлёй тощей кишки. При этом петля кишки, предназначенная для формирования гастроэнтероанастомоза, должна быть длиной не менее 40 см, чтобы избежать рефлюкса жёлчи в культю желудка и пищевод. Другие методы реконструкции нужно ограничивать в связи с худшими функциональными результатами.

Гастрэктомия — основная операция при раке желудка, выполняется при опухолях средней и верхней третей желудка, а также при обширном распространении опухоли антрального отдела. Она включает удаление всего желудка с регионарными лимфатическими коллекторами. Наиболее функциональным и надёжным методом восстановления непрерывности пищеварительного тракта после гастрэктомии служит формирование инвагинационного эзофаго-энтероанастомоза с отключённой по Ру петлёй тощей кишки, что позволяет избежать рефлюкса жёлчи в пищевод и тем самым предотвратить развитие рефлюкс-эзофагита. Ряд хирургов при реконструкции используют петлевую пластику или интерпозицию сегментов тонкой или ободочной кишки на сосудистой ножке с сохранением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке.

Лимфодиссекция — обязательный элемент любого радикального хирургического вмешательства при раке желудка, её выполняют по принципиальным соображениям независимо от наличия или отсутствия метастазов в регинарных лимфатических узлах. Термин «лимфодиссекция» включает моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но и лимфатических сосудов с окружающей жировой клетчаткой в пределах фасциальных футляров.

Вариант лимфодиссекции определяется объёмом удаляемых тканей, классифицируется на основании последнего удаляемого этапа метастазирования и обозначается символом D (dissection). Выделяют следующие виды лимфодиссекции:

• D1 — удаление регионарных перигастральных лимфатических коллекторов (N1), расположенных в связочном аппарате желудка сальнике;

• D2 — удаление как перигастральных, так и регионарных лимфатических коллекторов второго этапа метастазирования (N2), расположенных по ходу артериальных ветвей чревного ствола;

• D3 — удаление не только регионарных лимфатических коллекторов, как в предыдущем объёме лимфодиссекции, но и лимфатических узлов третьего этапа метастазирования (N3), расположенных вдоль аорты и пищевода.