Определение асцита
Цель: определение наличия жидкости в брюшной полости. Асцит (свободная жидкость в брюшной полости) является важнейшим признаком портальной гипертензии, панкреатита, туберкулеза или опухоли брюшной полости.
Методика. Существует 3 метода выявления свободной жидкости в брюшной полости:
1) Метод осмотра. Форма живота в виде «мяча» или «шара» свидетельствует о скоплении большого количества жидкости. Форма «живота лягушки» - в горизонтальном положении с распластанными фланками характеризует наличие небольшого количества жидкости.
2) Метод пальпации - флуктуации. Ладонь левой руки плотно прикладывают к боковой поверхности живота, а правой рукой наносят лёгкие отрывистые удары с противоположной стороны. Если в брюшной полости имеется свободная жидкость, ладонь левой рукой ощущает толчкообразные удары. Для того, чтобы исключить передачу механических колебаний, создаваемых этими ударами, помощник плотно ставит ребром кисть своей руки на переднюю брюшную стенку.
3) Метод перкуссии: исследование начинают в положении больного на спине. Палец-плессиметр устанавливают параллельно срединной линии и перкутируют от области пупка, где определяется тимпанический звук, по направлению к фланкам живота, где при наличии жидкости в брюшной полости, появляется тупой перкуторный звук. Затем, чтобы убедиться, что притупление вызвано асцитической жидкостью, больного поворачивают на противоположный бок, не отнимая пальца – плессиметра от выявленной ранее границы тупого и тимпанического перкуторных звуков, и снова наносят здесь же тихие перкуторные удары. Если на месте тупого перкуторного звука во фланке живота появится тимпанический звук, то нужно думать о наличии в брюшной полости асцита. Если тупой звук сохранится после поворота пациента на бок, следует думать о других причинах притупления (опухоль кишечника, почки или скопление каловых масс в кишечнике). Возможно выявление изменения перкуторного звука при перемещении положения тела больного с горизонтального в вертикальное.
Примеры заключений, записываемых в историю болезни:
Форма живота «лягушки», положительный симптом флуктуации, определяется притупление перкуторного звука над боковыми областями в горизонтальном положении больного, исчезающее в вертикальном положении тела.
Форма живота в виде «шара», симптом флуктуации отрицательный, над всей поверхностью живота определяется тупой перкуторный звук, не меняющийся при изменении положения тела больного.
Перкуссия печени по Курлову
Цель: определение границ и размеров печени, диагностика гепатомегалии.
Методика. Методом перкуссии по Курлову диагностируют верхнюю и нижнюю границу печени по срединно-ключичной линии, верхнюю и нижнюю границу печени по срединной линии, границу печени по реберной дуге.
Определение верхней границы печени по правой срединно-ключичной линии. Палец-плессиметр располагают параллельно верхней границе печени на уровне II межреберья. Перкуссию проводят сверху вниз по межреберьям по срединно-ключичной линии до притупления, нанося удар средней силы. Делают отметку по верхнему краю пальца. В норме верхняя граница печени по срединно-ключичной линии располагается в V межреберье.
Определение нижней границы печени по правой срединно-ключичной линии снизу. Палец-плессиметр устанавливают параллельно нижней границе печени ниже пупка. Перкуссию производят снизу вверх по продолжению срединно-ключичной линии – наружнему краю прямой мышци живота справа ударами слабой силы. На месте проявления притупленного или тупого звука делают отметку по нижнему краю пальца. В норме нижняя граница печени по срединно-ключичной линии не выходит из под края реберной дуги.
Определение верхней границы печени по срединной линии. От верхней границы печени по правой срединно-ключичной линии проводят горизонтальную линию до пересечения её с передней срединной линией. Точка пересечения этих линий считается верхней границей печени по срединной линии.
Определение нижней границы печени по передней срединной линии. Палец-плессиметр устанавливают параллельно нижнему краю печени ниже пупка. Перкуссию проводят снизу вверх по передней срединной линии ударами слабой силы. На месте притупления делают отметку по нижнему краю пальца. В норме нижняя граница печени по срединной линии не выходит за верхнюю треть расстояния между мечевидным отростком и пупком.
Определение границы печени по левой рёберной дуге. Палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой рёберной дуги на уровне VIII-IX рёбер. Перкуссию ведут непосредственно по краю левой рёберной дуги по направлению к срединной линии. Удары наносят слабой силы. На месте появления тупого звука ставят отметку по нижнему краю пальца. В норме граница печени по реберной дуге располагается в точке прикрепления VII или VIII ребер к реберной дуге.
По отмеченным точкам сантиметровой лентой измеряют размеры печени по Курлову: первый вертикальный размер (1-2), второй вертикальный размер (3-4) и косой размер (3-5). В норме размеры печени равны 9, 8, 7 см плюс-минус 1 см, соответственно.
Примеры заключений, записываемых в историю болезни:
Верхняя граница печени по срединно-ключичной линии располагается на уровне IV межреберья, нижняя - выходит из-под края реберной дуги на 3 см. Нижняя граница печени по срединной линии на 2 см выше пупка, граница печени по реберной дуге соответствует прикреплению IX ребра к реберной дуге. Размера печени по Курлову: 15-13-12 см
