Билет. 104

1. Слои переднее – боковой стенки живота в ее медиальном и латеральном отделах, кровоснабжение, иннервация, венозный и лимфатический отток. 2. Слабые места. 3. Строение белой линии живота и пупочного кольца.

Строение стенок полости живота частично уже рассмотрено: верхняя стенка - диафрагма, нижней стенки как таковой нет, есть только условная плоскость.

Поверхностные слои передней боковой стенки живота представлены кожей и подкожной клетчаткой.

Кожа области сравнительно тонка, подвижная, легко собирается в складку, обладает значительной подвижностью и эластичностью, что позволяет использовать ее в пластических целях при пластике дефектов лица (метод филатовского стебля). Волосяной покров развит достаточно хорошо.

Подкожная ткань живота, tela subcutanea abdominis, или подкожная жировая клетчатка, часто содержит большое количество жира; разделена поверхностной фасцией на два слоя, степень развития ее может быть различной у разных людей. В области пупка клетчатка практически отсутствует, вдоль белой линии развита слабо.

Поверхностная фасция состоит из двух пластинок: поверхностной и глубокой. Поверхностная пластинка тонкая и рыхлая, она переходит на соседние области. Глубокая пластинка гораздо прочнее и плотнее поверхностного, хорошо выражена в нижней половине живота и известна под названием фасции Скарпы [Scarpa]. Эту пластинку часто называют фасцией Томсона. Глубокая пластинка фасции прикрепляется к паховым связкам, чем объясняется то, что паховые грыжи не опускаются ниже паховой связки.

Между листками поверхностной фасции и в толще подкожной жировой клетчатки проходят поверхностные вены, нервы и артерии (это исключение из правила: обычно в подкожной жировой клетчатке, над собственной фасцией, достаточно крупные и имеющие собственные названия артерии не проходят).

Снизу, из передней области бедра, в паховую область живота вступают отходящие от бедренной артерии поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficialis, и поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, a. circumflexa ilium superficialis. Первая направляется в пупочную область, вторая идет в направлении spina iliaca anterior superior и к коже этой области. Эти артерии приходится пересекать при проведении операций по поводу паховых грыж (см. рис. 8.4).

Поверхностные вены, сопровождающие артерии, образуют в подкожной клетчатке многочисленные анастомозы. Особенно важно, что эти вены анастомозируют с венами из других областей тела - груди и нижней конечности (см. рис. 8.5).

В частности, важны анастомозы vv. thoracoepigastricae, начинающихся около пупка и впадающих в подмышечную вену или в v. thoracica lateralis, т.е. в систему верхней полой вены, и vv. epigasricae superficiales, впадающих в бедренную вену, т.е. в систему нижней полой вены. Это каво-кавальные анастомозы, начинающие работать при нарушении кровотока (окклюзии) по верхней или нижней полой вене. Не менее важны анастомозы поверхностных вен передней стенки живота с vv. paraumbilicales [Sappey], идущими от пупка в круглой связке печени и впадающими в воротную вену, v. portae. Эти вены образуют портокавальные анастомозы. Имеют значение также связи поверхностных вен с глубокими, vv. epigastricae superior et inferior.

Результатом нарушения оттока крови по полым или воротной венам является расширение сети подкожных вен передней брюшной стенки. В таких случаях они выбухают через кожу в виде змеевидных сплетений в пупочной области (такие змеевидные сплетения называются «головой Медузы*». Иногда при этом над пупком прослушивается венозный шум (симптом Крювелье-Баумгартнера).

Иннервация кожи осуществляется межрёберными нервами (от VII до XII) и ветвями подвздошно-подчревного нерва, n. iliohypogastricus.

* Медуза - в греческой мифологии одна из горгон, у которой на голове вместо волос были змеи.

Лимфоотток от подкожной клетчатки верхней половины живота осуществляется в подмышечные, надчревные, грудные лимфатические узлы, из нижней половины живота - в поверхностные паховые.

Собственная фасция, покрывающая наружную косую мышцу живота, выражена на ее мышечной части в виде тонкой фиброзной пластинки, а в области апоневроза срастается с ним.

В состав переднебоковой стенки живота входят 5 пар мышц.

Прямые мышцы, подкрепленные внизу двумя пирамидальными мышцами, расположены спереди, по бокам от передней срединной линии. Кнаружи от них, образуя боковые стенки, располагаются в три слоя наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота.

Мышцы переднебокового отдела. Наиболее поверхностно располагается наружная-косая мышца живота. Она состоит из двух частей: мышечной, расположенной более латерально, и апоневротической, лежащей кпереди от прямой мышцы живота и участвующей в формировании влагалища прямой мышцы. Нижний край апоневроза утолщается, подворачивается вниз и внутрь и формирует паховую связку. Над внутренним краем паховой связки волокна апоневроза наружной косой мышцы живота расходятся и образуют две ножки: латеральную и медиальную. Между ножками образуется щель — поверхностное кольцо пахового канала.

Наружная косая мышца живота, m. obliquus externus abdominis, начинается от боковой поверхности грудной клетки (8 нижних рёбер). Направление мышечных волокон - сверху вниз и снаружи внутрь, место прикрепления - передний отдел гребня подвздошной кости. Спереди, у латерального края прямой мышцы живота, и снизу, ниже линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с пупком (linea spinoumbilicalis), m. obliquus externus abdominis переходит в широкое плоское сухожилие (апоневроз). Медиальный отдел апоневроза наружной косой мышцы живота участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота.

Нижний край апоневроза фиксирован у передней верхней подвздошной ости и лобкового бугорка. Натянутая между ними часть апоневроза подворачивается кзади и утолщается, образуя паховую, или пупартову, связку, lig. inguinale [Poupart]. Длина связки колеблется от 12 до 16 см. От нижнего края апоневроза (паховой связки) начинается собственная фасция бедра, fascia lata.

Над внутренним краем паховой связки волокна апоневроза наружной косой мышцы живота расходятся и образуют две ножки: латеральную, прикрепляющуюся к лобковому бугорку, и медиальную - к лобковому симфизу. Между ножками образуется щель - поверхностное кольцо пахового канала, anulus inguinalis superficialis.

Под наружной косой мышцей живота, на передней поверхности внутренней косой мышцы, проходят n. iliohypogastricus и n. ilioinguinalis. Второй из них проходит ниже первого, ближе к паховой связке. N. iliohypogastricus прободает мышечные пучки наружной косой мышцы и разветвляется в подкожной клетчатке паховой и лобковой областей. N. ilioinguinalis входит в паховый канал через глубокое паховое кольцо, а выйдя из него, становится поверхностным и иннервирует кожу в области мошонки или больших половых губ.

Более глубоко располагается внутренняя косая мышца живота. Она также состоит из мышечной и апоневротической части, однако апоневротическая часть имеет более сложное строение. Апоневроз имеет продольную щель, расположенную на уровне около 2 см ниже пупка (линия Дугласа, или дугообразная). Выше этой линии апоневроз состоит из двух листков, один из которых располагается кпереди от прямой мышцы живота, а другой - кзади от нее. Ниже линии Дугласа оба листка сливаются друг с другом и располагаются кпереди от прямой мышцы (рис. 15.4).

Внутренняя косая мышца живота, m. obliquus internus abdominis (второй слой), начинается от наружной половины паховой связки, гребня подвздошной кости и пояснично-грудной фасции. Направление волокон веерообразное, верхние волокна имеют восходящее направление, средние - горизонтальное, нижние - нисходящее, т.е. в большей части их направление противоположно направлению волокон наружной косой мышцы. В направлении кпереди мышечные пучки, не доходя 1-3 см до прямой мышцы живота, переходят в апоневроз, который делится на два листка, охватывающих прямую мышцу спереди и сзади в ее верхних двух третях. Эти листки входят в состав передней и задней стенки влагалища прямой мышцы живота (рис. 8.6).

В нижней трети (на 2-5 см ниже пупка) весь апоневроз проходит впереди прямой мышцы, участвуя в образовании только передней стенки ее влагалища. Часть волокон идет вдоль паховой связки, образуя m. cremaster.

Поперечная мышца живота лежит глубже всех остальных. Она также состоит из мышечной и апоневротической частей. Ее волокна располагаются поперечно, при этом апоневротическая часть гораздо шире мышечной, в результате чего в месте их перехода имеются небольшие щелевидные пространства. Переход мышечной части в сухожильную имеет вид полукруглой линии, называемой полулунной, или линией Спигеля.

Соответственно линии Дугласа апоневроз поперечной мышцы живота также расщепляется: выше этой линии он проходит под прямой мышцей живота и участвует в формировании задней стенки влагалища прямой мышцы, а ниже линии участвует в формировании передней стенки влагалища.

Учитывая относительную бедность сосудами, наличие связи между всеми слоями и достаточную прочность, именно белая линия живота является местом наиболее быстрого хирургического доступа при вмешательствах на внутренних органах живота.

Непосредственно по средней линии располагается вертикально срединная пупочная складка, которая представляет собой остаток мочевого протока плода, впоследствии заросший. В косом направлении от пупка к боковым поверхностям мочевого пузыря идут внутренние, или медиальные, правая и левая пупочные складки. Они представляют собой остатки облитерированных пупочных артерий, покрытых брюшиной. Наконец, от пупка до середины паховой связки тянутся латеральные, или наружные, пупочные складки, образованные брюшиной, покрывающей нижние надчревные сосуды.

Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis, составляет третий слой переднебоковой стенки живота. Верхняя часть мышцы берет начало от внутренней поверхности хрящей нижних шести рёбер, средняя - от глубокого листка пояснично-грудной фасции и нижняя - от гребня подвздошной кости. Впереди у латеральных краев прямых мышц поперечно направленные мышечные пучки переходят в апоневроз. Линия перехода мышечной части в апоневротическую расположена вертикально, имеет С-образную форму, выпуклостью обращенную кнаружи, и носит название полулунной линии, или спигелиевой линии, linea semilunaris [Spiеgel] ^м. рис.8.9).

Сосуды и нервы в латеральной области проходят между внутренней косой и поперечной мышцами в поперечном направлении. Это шесть нижних межрёберных сосудисто-нервных пучков. Сначала они иннервируют и кровоснабжают косые мышцы живота, а затем, проникая в позадимышечную щель влагалища прямой мышцы, и прямую мышцу живота. Ниже межрёберных артерий располагаются другие глубокие сосуды: 4 поясничные и восходящая ветвь a. circumflexa ilium profunda (рис. 8.7).

Прямая мышца живота располагается в средней части живота. Мышца разделена 3-6 сухожильными перемычками и лежит в собственном влагалище (фиброзное влагалище), сформированном за счет апоневрозов мышц бокового отдела: внутренней и наружной косых и поперечной мышц живота.

У влагалища имеются передняя и задняя стенки. Апоневроз наружной косой мышцы образует переднюю стенку влагалища, апоневроз поперечной мышцы образует заднюю стенку влагалища, а апоневроз внутренней косой мышцы разделяется на два листка, которые соответственно участвуют в образовании передней и задней стенок влагалища. На 4-5 см ниже пупка апоневрозы мышц боковой стенки перемещаются на переднюю стенку влагалища прямой мышцы, задняя стенка образуется только за счет поперечной фасции и париетальной брюшины. На задней поверхности брюшной стенки виден край апоневрозов поперечной и внутренней косой мышц, его называют полукружной линией (линия Дугласа). Апоневрозы левых и правых косых и поперечных мышц живота по средней линии срастаются друг с другом, формируя белую линию живота l. alba.

Передняя стенка влагалища рыхло отделена от прямой мышцы, но срастается с ней в области сухожильных перемычек. Задняя стенка сформирована за счет апоневроза внутренней косой (частично), поперечной мышц живота и внутрибрюшной фасции и нигде с мышцей не срастается, формируя клетчаточное пространство, в котором проходят верхние и нижние надчревные сосуды. При этом соответствующие вены в области пупка соединяются друг с другом и формируют глубокую венозную сеть. В ряде случаев прямая мышца живота снизу подкрепляется пирамидальной мышцей (рис. 15.3).

Линия у наружного края прямой мышцы живота, где образуются апоневрозы мышц бокового отдела брюшной стенки, называется полулунной l. semilunaris (линия Спигели).

Прямая мышца живота, m. rectus abdominis, начинается от передней поверхности хрящей V-VII рёбер и мечевидного отростка, а прикрепляется к верхнему краю лобковой кости между лобковым бугорком и лобковым симфизом. Ширина мышцы меняется на ее протяжении: выше пупка она шире, но тоньше, ниже пупка - уже, но толще. На уровне пупка ее ширина равна 5-5,5 см. Внизу, между мышцей и передней пластинкой ее влагалища, имеется напрягающая белую линию пирамидальная мышца, m. pyramidalis, отсутствующая примерно в 20% случаев.

Волокна прямой мышцы прерываются 3-4 сухожильными перемычками, intersectiones tendineae. Они плотно сращены с передней пластинкой влагалища прямой мышцы живота и рыхло - с задней. В них проходят сосудистые и нервные ветви. Перемычки располагаются таким образом, что две из них находятся выше пупка, а третья - на уровне пупка (если есть четвертая, она располагается ниже пупка).

Влагалище прямой мышцы живота, vagina m. recti abdominis, выше и ниже пупка построено различно.

Передняя пластинка влагалища прямой мышцы живота на всем протяжении образована апоневрозом наружной косой мышцы живота. В верхних двух третях живота до линии, проходящей на 2-5 см ниже пупка, в состав передней стенки входит и поверхностный листок апоневроза внутренней косой мышцы. В нижней трети передняя пластинка состоит из всех трех апоневрозов косых мышц. Задняя пластинка влагалища прямой мышцы на уровне рёбер представлена хрящами V-VII рёбер. В верхних двух третях прямой мышцы задняя стенка образована глубоким листком апоневроза внутренней косой мышцы и апоневрозом поперечной мышцы живота. На расстоянии 2-5 см ниже пупка (нижняя треть мышцы) все апоневрозы переходят кпереди от прямой мышцы, образуя переднюю стенку ее влагалища, а заднюю поверхность мышцы закрывает лишь поперечная фасция живота, fascia transversalis, часть париетальной фасции см. рис. 8.8).

Сухожильные волокна апоневротической части задней стенки влагалища образуют здесь горизонтально идущую дугообразную линию, обращенную выпуклостью кверху, - linea arcuata [Douglas] (рис. 8.9). В местах пересечения дугласовой и спигелиевой линий иногда образуются грыжи вследствие расхождения апоневроза поперечной мышцы.

На задней поверхности прямой мышцы проходят две основные артерии, питающие ее. Верхняя надчревная артерия, a. epigastrica superior, - одна из конечных ветвей a. thoracica interna, у рёберной дуги проникает во влагалище прямой мышцы сзади, где на уровне пупка анастомозирует с ветвями нижней надчревной артерии. A. epigastrica inferior, ветвь a. iliaca externa, подходит снизу к латеральному краю прямой мышцы на 5-7 см выше лобковой кости и также ложится на ее заднюю стенку.

Белая линия живота, linea alba, представляет собой сухожильную пластинку, образованную переплетением сухожильных волокон апоневрозов всех трех пар широких мышц живота и разделяющую обе прямые мышцы. Она идет от мечевидного отростка до лобкового симфиза точно по срединной линии тела. Длина белой линии у взрослых людей колеблется от 30 до 40 см. Ее ширина на разных уровнях различна, причем выше пупка она имеет вид полоски, ширина которой увеличивается по направлению к пупку: у мечевидного отростка она равна 0,4-0,5 см, чуть ниже - 1 см, на уровне пупка - 2-3 см. Ниже пупка белая линия суживается, но становится толще и идет в виде узкого тяжа, расположенного между прямыми мышцами. Толщина белой линии выше пупка 1-2 мм, ниже пупка - 3-4 мм. Вблизи лобка она целиком располагается впереди прямых мышц живота, так что обе мышцы в этом месте соприкасаются, будучи разделены тонкой фасциальной перемычкой.

Белая линия живота не перекрывается никакими мышцами, поэтому она является одним из «слабых мест» передней стенки живота. Под влиянием повышенного внутрибрюшного давления сухожильные волокна белой линии могут растягиваться, что ведет к появлению грыжи белой линии, hernia lineae albae. Там, где белая линия тонкая и широкая, т.е. выше пупка, грыжи возникают значительно чаще.

Пупок, umbilicus, представляет собой втянутый рубец кожи примерно на середине белой линии на месте пупочного кольца.

Пупочное кольцо, anulus umbilicalis, - отверстие в белой линии с острыми и ровными краями, образованными сухожильными волокнами апоневрозов всех широких мышц живота. Во внутриутробном периоде через пупочное кольцо проходит пупочный канатик, соединяющий плод с организмом матери. В этом отверстии по нижней полуокружности располагаются две пупочные артерии и мочевой проток (urachus), на верхней полуокружности - пупочная вена. У взрослых эти образования запустевают. Рядом с пупком располагаются околопупочные вены, vv. paraumbilicales [Sappey], связывающие поверхностные вены брюшной стенки с системой воротной вены.

В состав пупка входят следующие слои: кожа, рубцовая ткань, поперечная фасция и париетальная брюшина, плотно сращенные между собой. Здесь нет ни подкожной, ни предбрюшинной клетчатки. Изза отсутствия мышечного прикрытия пупок является еще одним «слабым местом» стенки живота, где часто возникают пупочные грыжи.

Под поперечной мышцей располагается внутрибрюшная фасция, которая в рассматриваемой области носит название поперечной (по мышце, на которой лежит) (рис. 15.4). Внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis, образует висцеральные фасции органов живота, забрюшинный листок и париетальный листок. Fascia abdominis parietalis выстилает брюшную стенку изнутри. В зависимости от мышцы, которую она покрывает, она имеет различные названия: f. diaphragmatica, f. psoatica и т. д. Та часть париетальной фасции, которая прилежит к поперечной мышце живота, называется поперечной фасцией, fascia transversalis.

В верхнем отделе живота поперечная фасция тонкая, внизу, особенно ближе к паховой связке, утолщается, превращаясь в фиброзную пластинку. Это утолщение называется подвздош но -лобковым трактом, tractus iliopubicus (см. рис. 8.10). Он прикрепляется, так же как и паховая связка, lig. inguinale, к лобковому бугорку и передневерхней подвздошной ости и идет параллельно паховой связке кзади от нее. Их разделяет только очень узкая щель, поэтому в хирургии комплекс этих двух связочных образований чаще называют одним термином: «паховой связкой».

Примерно на середине протяжения подвздошно-лобкового тракта и паховой связки сразу над ними поперечная фасция образует воронкообразное выпячивание, идущее между широкими мышцами живота, в паховом канале. Начало этого выпячивания представляет собой глубокое паховое кольцо, anulus inguinalis profundus, а продолжение, идущее внутри пахового канала, называется внутренней семенной фасцией, fascia spermatica interna. У мужчин эта фасция образует оболочку семенного канатика.

Заканчивая обзор строения переднебоковой стенки полости живота, следует еще раз подчеркнуть существование так называемых слабых мест, через которые возможен выход из брюшной полости наружных грыж живота.

Глубже расположены предбюшинный жир и париетальная брюшина.

Предбрюшинная клетчатка отделяет поперечную фасцию от париетальной брюшины. Клетчатка неодинаково выражена в разных отделах: вверху, спереди она выражена слабо, в нижнем отделе, особенно ближе к лобковому симфизу, а также в задненижних отделах развита хорошо. Еще более кзади предбрюшинная клетчатка переходит в забрюшинную. Предбрюшинная клетчатка позволяет достаточно легко тупым путем отделить париетальную брюшину от париетальной фасции на значительном протяжении.

В предбрюшинной клетчатке, между брюшиной и поперечной фасцией, располагаются глубокие сосуды переднебоковой стенки живота.

Предбрюшинная клетчатка отделяет поперечную фасцию от париетальной брюшины. Клетчатка неодинаково выражена в разных отделах: вверху, спереди она выражена слабо, в нижнем отделе, особенно ближе к лобковому симфизу, а также в задненижних отделах развита хорошо. Еще более кзади предбрюшинная клетчатка переходит в забрюшинную. Предбрюшинная клетчатка позволяет достаточно легко тупым путем отделить париетальную брюшину от париетальной фасции на значительном протяжении.

В предбрюшинной клетчатке, между брюшиной и поперечной фасцией, располагаются глубокие сосуды переднебоковой стенки живота. Нижняя надчревная артерия, a. epigastrica inferior, отходит от наружной подвздошной артерии, располагается кнутри от глубокого пахового кольца и направляется вверх и медиально, к пупку, по задней поверхности прямой мышцы живота. Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, a. circumflexa ilium profunda, также отходит от наружной подвздошной артерии и направляется кнаружи параллельно паховой связке и далее вдоль гребня подвздошной кости. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии.

Лимфа из верхних отделов стенки живота оттекает в надчревные и передние средостенные лимфатические узлы, а из средних и нижних отделов - в поясничные, подвздошные и глубокие паховые лимфатические узлы. Лимфатические сосуды всех слоев переднебоковой стенки живота анастомозируют между собой.

Париетальная брюшина, peritoneum parietale, вверху прилежит к диафрагме и ее фасции, сзади к забрюшинной клетчатке, а впереди переходит на переднюю стенку живота. Внизу брюшина не доходит до паховой связки примерно 1 см. Позади симфиза лобковых костей она переходит на мочевой пузырь, образуя здесь поперечно расположенную переходную складку, изменяющую свое положение в зависимости от наполнения мочевого пузыря.

На внутренней поверхности передней стенки живота имеется еще несколько складок и углублений, или ямок, париетальной брюшины.

Париетальная брюшина, peritoneum parietale, вверху прилежит к диафрагме и ее фасции, сзади к забрюшинной клетчатке, а впереди переходит на переднюю стенку живота. Внизу брюшина не доходит до паховой связки примерно на 1 см. Позади симфиза лобковых костей она переходит на мочевой пузырь, образуя здесь поперечно расположенную переходную складку, изменяющую свое положение в зависимости от наполнения мочевого пузыря.

На внутренней поверхности передней стенки живота имеется еще несколько складок и углублений, или ямок, париетальной брюшины (см. рис. 8.11).

Круглая связка печени, lig. teres hepatis, - складка брюшины, идущая от пупка кверху и вправо, а затем проходящая в щели круглой связки, fissura lig. teretis, печени. В ней лежат частично облитерированная пупочная вена, v. umbilicalis, и проходят vv. paraumbilicales.

Эти вены, как уже говорилось, связывают системы воротной вены и полых вен через поверхностные вены передней брюшной стенки.

Срединная пупочная складка, umbilicalis mediana (непарная), - складка брюшины над заросшим мочевым протоком (urachus), идущая от верхушки мочевого пузыря к пупку.

Медиальная пупочная складка, рlica umbilicalis medialis (парная), - складка над a. umbilicalis, облитерированной на большей части протяжения, кроме небольшого участка в месте отхождения артерии от внутренней подвздошной артерии. Эта складка идет от боковой поверхности мочевого пузыря к пупку.

Латеральная пупочная складка, рlica umbilicalis lateralis (парная), - складка брюшины над a. et v. epigastricae inferiores.

Между перечисленными складками брюшины на внутренней поверхности передней брюшной стенки располагаются брюшинные углубления, или ямки.

Надпузырная ямка, fossa supravesicalis, парная, располагается над мочевым пузырем и ограничена медиально plica umbilicalis mediana, латерально - plica umbilicalis medialis.

Медиальная паховая ямка, fossa inguinalis medialis, парная, находится между plica umbilicalis medialis и plica umbilicalis lateralis.

Медиальная паховая ямка проекционно соответствует поверхностному паховому кольцу, расположенному кнаружи от лобкового бугорка.

Латеральная паховая ямка, fossa inguinalis lateralis, также парная, располагается кнаружи от plica umbilicalis lateralis. Она прилежит к глубокому паховому кольцу и проецируется над серединой паховой связки.

Нетрудно заметить, что каждая из ямок лежит латеральнее одноименной складки (медиальная ямка лежит латеральнее медиальной паховой складки и т. д.).