Проверка каркаса протеза в клинике
При припасовке каркаса мостовидного протеза с опорой на вкладки в полости рта необходимо проверить следующее:
1) стабилизацию каркаса во всех направлениях, кроме пути выведения;
2) плотность прилегания всех элементов каркаса к опорным зубам;
3) наличие достаточного пространства для керамической облицовки;
4) окклюзионные взаимоотношения.
Правильно изготовленный каркас мостовидного протеза на вкладках должен легко накладываться, при этом должно ощущаться небольшое сопротивление вследствие трения вкладок о стенки полости в зубе. На протез нужно слегка надавливать в последнюю фазу наложения. Неплотное прилегание каркаса протеза к зубам часто связано с наличием незамеченной при осмотре и несошлифованной металлической «жемчужины», которую легко обнаружить и сточить. Неустойчивость и балансирование протеза устраняют сошлифовыванием части каркаса, но при условии, что сошлифованная часть поверхности расположена отступя от эмалевого края не менее чем на 1 мм.
Если мостовидный протез трудно устанавливать и извлекать из полостей зубов, это значит, что стенки полостей конвергируют или они не параллельны. Если же протез легко входит и извлекается, значит полости мелкие, стенки их сильно дивергированы или паковочная масса недостаточно расширилась и не компенсировала усадку сплава. Устранять эти недостатки можно лишь после точного анализа причин, так как любое необдуманное сошлифовывание может сделать каркас протеза непригодным.
При наличии неустранимых дефектов, например, когда каркас протеза не покрывает всех сошлифованных тканей зубов, он считается непригодным для дальнейшей работы и подлежит переделке.
Проверка готового протеза после облицовки керамической массой
Сначала оценивается качество исполнения керамического покрытия мостовидного протеза на модели (рис.). Мостовидный протез с опорой на вкладки не должен балансировать. Если при припасовке каркаса балансирование не выявлялось, то появление его на данном этапе может быть связано с избытком керамической массы на каком-либо участке. Этот дефект должен быть устранен сразу после выявления. Далее оценивается плотность краевого прилегания керамической облицовки к гипсовой границе и плавность перехода керамики в твердые ткани. Заключительную коррекцию дефектов краевого прилегания лучше проводить после примерки протеза в полости рта. Перед наложением протеза в полость рта внимательно изучают окклюзионные контакты между протезом и антагонирующими зубами в артикуляторе.
Рис. Металлокерамический мостовидный протез с опорой на полную коронку 3.4 и вкладку 3.6
Окончательное представление о результате проведенной работы можно получить после наложения протеза в полости рта. Погрешности припасовки устраняются с помощью силиконового материала низкой вязкости. Участки перфорации силиконовой пленки отмечаются графитовым стержнем и избирательно сошлифовываются алмазным бором под водяным охлаждением. При этом следует избегать выраженного трения на больших оборотах режущего инструмента, чтобы не подвергать керамическую облицовку температурному и механическому напряжению, вызывающему трещины.
После припасовки протеза тщательным образом оценивается краевое прилегание вкладок к твердым тканям зубов. Избытки керамической массы, имеющиеся на стыке вкладок и твердых тканей, сошлифовываются до появления плавного перехода их друг в друга.
Обращают внимание на внешние контуры протеза, его соответствие окружающим тканям. В первую очередь оценивают промежуточную часть протеза. Обычно мостовидный протез моделируется с узкой промежуточной частью с целью уменьшения воздействия жевательной нагрузки на единицу площади окклюзионной поверхности, но при этом увеличивается горизонтальный компонент нагрузки. Исследования A.A. Будаева (1989) показали, что при ширине промежуточной части, равной площади утраченных зубов, имеется возможность создания правильных окклюзионных контактов, и распределение нагрузки на опорные зубы будет более равномерным.
С помощью тонких артикуляционных полосок (например, ArtiFol metallic ultra-thin, ф. Baush Dental) оцениваются статическая и динамическая окклюзии на наличие преждевременных контактов. Для оценки апроксимальных контактов у опорных вкладок для полости типа МОД рекомендуется использовать зубную нить или тонкую матричную полоску.
Заключительную припасовку готовой конструкции проводят с применением глицериновой пасты, имеющей цвет композитного цемента. Таким образом, оценивается окончательный цвет облицовочной керамики и подбирается цвет фиксирующего материала.
Ошибки и осложнения при изготовлении вкладок
Для уменьшения числа осложнений при микропротезировании и снижения (количества) числа ошибок требуются тщательное обследование, диагностика и планирование конструкции вкладки, точное соблюдение технологических условий и требований при их изготовлении. При планировании конструкции необходим учет объема и топографии дефекта твердых тканей зуба, его соотношения с полостью зуба, сохранения определенной толщины стенок зуба. Кроме того, необходимо учитывать влияние жевательных сил на микропротез в зависимости от топографии дефекта, положения зуба, степени его наклона в зубном ряду.
Возможные ошибки при планировании конструкции:
не выполнена прицельная рентгенография;
не учтены зоны безопасности зуба;
не спланирована дополнительная площадка для улучшения ретенции кладки, не учтена возможность бокового смещения вкладки;
не учтено расположение контактного пункта и контакта с зубами-антагонистами (недопустимо его расположение в области границы между зубом и вкладкой);
неверное определение цвета (прозрачности и других характеристик) микропротеза, неприемлемое освещение при определении цвета.
Указанные ошибки могут привести к осложнениям:
случайное вскрытие пульпы;
нарушение фиксации вкладки по причине ее скола (в первую очередь — для керамических вкладок) или скола стенки зуба;
нарушение фиксации вкладки (без её скола);
нарушение герметичности краевого прилегания с последующим нарушением фиксации либо развитием кариеса в области границы "вкладка — ткани зуба";
несоответствие эстетических параметров вкладки.
Нарушения на этапе препарирования зуба и снятия оттисков:
нарушение режима препарирования зуба — термический ожог или переохлаждение пульпы зуба;
создание полости в зубе с наличием поднутрений (ниш);
истончение стенки зуба;
отсутствие дивергенции стенок с созданием входного отверстия меньше размера дна полости в зубе;
создание глубокой колодцеобразной полости с параллельными стенками;
получение некачественных оттисков ввиду недостаточного высушивания и изоляции полости в зубе перед снятием оттисков;
• нарушение техники использования оттискного материала, необоснованный выбор методики снятия оттисков.
Указанные ошибки могут привести к следующим осложнениям:
развитие травматического пульпита;
отлом стенки зуба на любом этапе (до, во время, после фиксации вкладки);
несоответствие протеза форме полости, сложности при введении вкладки в препарированную полость;
отсутствие условий для выхода излишков фиксирующего материала и, как
следствие, — нарушение краевого прилегания вкладки и окклюзионных
контактов.
Ошибки на техническом этапе изготовления вкладки:
При моделировании.
Не наносится разделительный (изоляционный) лак, что приводит к сколу гипсовой модели, нарушению размеров восковой репродукции вкладки.
Восковая модель вкладки деформируется при выведении либо не выводится из полости (не учтены границы препарирования и путь введения/выведения вкладки).
Неправильное введение порций воска в препарированную полость в зубе может вести к появлению воздушных пузырей и неточностей на поверхности восковой модели вкладки (недостаточное нагревание первой порции воска) либо к неточному прилеганию восковой композиции к стенкам полости (перегрев последующих порций воска и усадка при охлаждении, недостаточное уплотнение его в полости).
При формовке и отливке.
Ввиду нарушения технологии формовки и неправильного формирования отливной воронки возможно образование пористой и шероховатой поверхности, недолив. Нарушение технологии литья (прессовании) может вести к образованию заливов, недоливов, усадочных раковин и пористости.
Перечисленные ошибки могут привести к нарушению краевого прилегания вкладки (что не обеспечивает качественной ретенции ее в полости и/или увеличивает слой фиксирующего материала), а также к нарушению окклюзионных контактов и наличию нависающих краев вкладки.
Ошибки на этапах фиксации, выверки окклюзии и окончательной обработки (полировки):
неправильное введение вкладки в сформированную полость в зубе (при симметричной полости и отсутствии ориентиров);
необоснованный выбор фиксирующего материала, использование некачественного материала с просроченным сроком годности;
нарушение методики использования (замешивание, последовательность) фиксирующего материала;
некорректная обработка полости в зубе перед фиксацией (недостаточное или излишнее высушивание, неадекватная изоляции полости);
чрезмерные усилия при введении вкладки и фиксирующего материала густой консистенции;
недостаточная или чрезмерная обработка поверхности вкладки после фиксации.
Как следствия ошибок, на этом этапе могут развиться следующие осложнения:
нарушение фиксации и краевого прилегания вкладки, ведущее к появлению ее подвижности (выпадению), а также к развитию рецидивного кариеса;
отлом стенок зуба;
нарушение окклюзионных контактов;
несоответствие эстетических характеристик (в первую очередь — керамических вкладок, изготовленных методом окрашивания).
Небольшое завышение окклюзионных контактов может быть устранено и после фиксации вкладки, путем пришлифовывания с последующей полировкой. Большая часть осложнений требует переделки вкладки либо возврата к предыдущему этапу протезирования.
ВИНИРЫ
Слово "veneer" переводится как: 1. Однослойная фанера; 2. Тонкий наружный слой, облицовка, глазурь; 3. Видимость, налет чего-либо, внешний лоск
Винир, фасетка — это микропротез, восстанавливающий анатомическую форму вестибулярной поверхности зуба, применяемый для замещения естественных тканей зубов при аномалиях ее развития (гипоплазия эмали, врожденный флюороз и др.) и приобретенных дефектах (эрозии, изменение цвета эмали в результате девитализации зуба, при неудовлетворительном пломбировании и т.д.)