3. Вимоги до якості виробу.

Закінчивши постановку штучних зубів за одним із методів, зубний технік проводить попереднє моделювання базисів знімних протезів. Зокрема, краївоскового базису мають розміщуватися на позначених межах, мати товщину, яка відповідає функціональному відбитку. Краї мають бути гладенькими і за­округленими. Зуби очищають від воску, моделюють їх шийки.

Піднебінну поверхню жувальних зубів моделюють на одному рівні з по­верхнею воскового базису. Для поліпшення фіксації протезів на нижній ще­лепі проводять моделювання невеликих під'язикових відростків у ділянці жу­вальних зубів. Після того восковий базис із штучними зубами передають у клініку.

Перевірка конструкції повних знімних протезів включає в себе низку дуже важливих і відповідальних етапів, а саме: перевірку постановки штучних зубів в оклюдаторі або артикуляторі, огляд моделей щелеп, перевірку воскового ба­зису зі штучними зубами в ротовій порожнині.

Перед уведенням воскового базису зі штучними зубними рядами в ротову порожнину необхідно детально перевірити постановку зубів в оклюдаторі або артикуляторі. Звертають увагу на колір, розміри і форму зубів, величину різце­вого перекриття. Недопустимо перекриття нижніх різців верхніми більше ніж на 1-2 мм, це може бути причиною порушення фіксації протезів. Перевіряють ступінь перекриття щічних горбків нижніх жувальних зубів однойменними верхніми, розміщення штучних зубів щодо гребеня коміркових відростка і час­тини. Існує правило, згідно з яким нижні фронтальні зуби, жувальні зуби вер­хньої та нижньої щелеп мають розміщуватися тільки посередині коміркових відростка і частини. Верхні фронтальні зуби повинні розміщуватися так: 2/3 штучного зуба — допереду від середньої лінії коміркового відростка, а 1/3 — досередини від неї. Наступним етапом є перевірка всіх оклюзійних контактів бічної групи зубів як із присінкового, так і з піднебінного боку. Виявлені недо­ліки необхідно ліквідувати.

Під час огляду робочих моделей звертають увагу на те, чи немає тріщин, згладження контурів протезного ложа, у разі виявлення таких або інших не­доліків їх бракують. У такому випадку необхідно зняти новий функціональ­ний відбиток і відлити нову модель.

Для перевірки конструкції воскової композиції її обробляють спиртом і вводять у ротову порожнину, контролюючи правильність визначення міжком-іркової висоти й усіх компонентів центрального співвідношення щелеп. Міжко-міркову висоту перевіряють за допомогою анатомо-фізіологічного методу. Як свідчить досвід, найбільше помилок допускається на етапі фіксації централь­ного співвідношення щелеп. Найхарактернішою помилкою є випинання ниж­ньої щелепи вперед у прогенічне співвідношення. Під час перевірки воскової композиції у такому разі спостерігається прогнатичне співвідношення зубних рядів, горбкове змикання жувальних зубів і збільшення міжкоміркової висоти на величину горбка. Між фронтальними зубами є щілина. Дещо рідше зустрі­чаються такі помилки, як фіксація центрального співвідношення у бічній (правій або лівій) і ще рідше — задній оклюзії. Далі перевіряють ступінь щільності прилягання між зубами-антагоністами. Якщо виявляють недоліки, їх ліквідовують відразу.

Особлива увага приділяється відповідності кольору, форми, величини зубів естетичним вимогам, зокрема, відповідності різальних країв фронтальних зубів лінії усмішки, лінії ікол, присередній лінії лиця. Для маскування постановку деяких штучних зубів з фронтальної групи проводять асиметрично.

Перевірка конструкції протеза закінчується уточненням меж протезного ложа на моделі.

Після перевірки воскової композиції знімного протеза в клініці його пере­дають у зуботехнічну лабораторію для завершального моделювання восковогобазису.

Перевірка конструкції протеза в клініці складається з:

1) огляду гіпсових моделей щелеп;

2) правильності постановки зубів в артикуляторі;

3) перевірки воскової конструкції майбутнього протеза в порожнині рота.

При оцінці якості моделей звертають увагу на їх цілісність: наявність сколів, пір, слідів травмування технічним шпателем, використовуваним при постановці зубів. При цьому слід керуватися правилом - краще знов зняти функціональний відтиск, чим використовувати моделі, що викликають сумнів. Після огляду моделей слід ретельно перевірити постановку зубів в артикуляторі до того, як воскові базиси з штучними зубами будуть введені в порожнину рота. Звертають увагу на колір, розмір, фасон зубів, величину різцевого перекриття. Номера кольору, розміру і фасону зубів повинні відповідати попереднім записам у наряді на виготовлення.

Всі зміни можливі лише з врахуванням думки лікаря і пацієнта, з обов'язковою реєстрацією у наряді і історії хвороби. Необхідно звернути увагу на перекриття нижніх різців верхніми, яке має бути в межах 1-2 мм залежно від величини використовуваних зубів. Значне перекриття може порушувати фіксацію протеза, відсутність - погіршує естетичний оптимум. Слід також уникати великого перекриття нижніх щічних горбів жувальних зубів однойменними верхніми. Різко виражені горбики, особливо іклів, бажано зішліфувати, аби бічні і передні рухи нижньої щелепи були такими, що ковзають.

Положення зубів по відношенню до вершини альвеолярного гребеня повинне відповідати способу постановки штучних зубів, який вибирає лікар відповідно клінічним показникам порожнини рота на попередніх етапах протезування. Зміна способу постановки зубів на етапі перевірки свідчить про грубі лікарські помилки в плануванні протезів. Важливою умовою стабілізації пластинкового протеза є наявність проміжку між передньою групою зубів, тобто ріжучі краї нижніх різців не повинні стосуватися піднебінної поверхні верхніх і знаходитися на відстані 1,5-2,5 мм. Стабілізація пластинкового протеза - це утримання його на щелепі під час функціональних рухів нижньої щелепи.

Потім слід перевірити оклюзійні контакти бічних зубів як з щічному, так і з піднебінного боку, звернувши увагу на моделювання воскового базису, об'ємність його країв, щільність прилягання до моделі. Всі відмічені недоліки усувають. Для перевірки конструкції протеза в порожнині рота восковий базис і зуби дезинфікують, вводять в порожнину рота і контролюють щільність прилягання воскового базису до слизистої оболонки протезного ложа, як при відкритому, так і при закритому роті.

Далі перевіряють правильність визначення висоти нижнього відділу обличчя, а також адекватність вибору кольору, форми і розміру зубів, їх постановку по відношенню до середньої лінії обличчя і інших орієнтирів, взаємовідношення їх при центральній і бічних оклюзіях. Висоту нижнього відділу обличчя контролюють анатомо-функціональним методом із застосуванням розмовної проби, якщо дозволяє ступінь фіксації воскових валиків. Пацієнта просять виголосити декілька складів або букв (<<о>>, <<і>>, <<е>>, <<м>>, <<п>>), при цьому стежать за мірою відокремлення штучних зубів. При нормальній висоті нижнього відділу обличчя це відокремлення досягає 5-6 мм. Якщо відокремлення валиків складає більше 6 мм, то висоту нижнього відділу обличчя зменшують, якщо відокремлення - менше 5 мм, то її збільшують.

 Лінія, що пероходить між центральними різцями, повинна збігатися з середньою лінією обличчя. При невеликому відкритті рота мають бути видні лишеріжучі краї різців, а при посмішці передні зуби є видимими майже до екватора, а в деяких випадках - до шийки. При підвищенні висоти нижнього відділу обличчя носогубні і підборідні складки згладжені, контури обличчя, і в основному губи, напружені, під час розмовної проби можливий стук зубів. Відстань між зубами в передньому відділі при розмовній пробі буде менше 5 мм.

При значному підвищенні висоти нижнього відділу обличчя просвіт між зубами може бути відсутнім, який в стані фізіологічного спокою складає 2-3 мм. Цю помилку усувають таким чином: якщо постановка верхніх штучних зубів вироблена правильно по відношенню до камперовскої горизонталі, то зниження висоти нижнього відділу обличчя слід виробляти за рахунок нижніх штучних зубів. Їх видаляють, на восковий базис накладають новий валик прикусу і повторно визначають центральне співвідношення щелеп і висоту нижнього відділу обличчя зокрема.

Після цього верхню модель щелепи відділяють від артикулятора, складають з нижней в новому положенні і загіпсовують в артикуляторі. Постановку нижніх зубів виробляють повторно. При помилці в постановці верхніх зубів, особливо коли не дотримана протетическая площина, необхідно знов виготовити валики прикусів для верхньої і нижньої щелеп і знов визначити центральне співвідношення щелеп.

 Далі виробляють повторну постановку зубів. При пониженні висоти нижнього відділу особи, якщо верхні зуби поставлені правильно, поступають таким чином: на нижній зубний ряд накладають розігріту смужку воску і виробляють перевизначення центрального співвідношення щелеп, доводячи висоту до норми. Якщо причиною заниження висоти є і верхні зуби, то необхідно перевизначити співвідношення щелеп із застосуванням нових верхніх і нижніх валиків прикусів.

Окрім перевірки правильності визначення центрального співвідношення щелеп контролюють щільність контактів штучних зубів. Якщо між окремими зубами-антагоністами відсутні контакти, то їх відновлюють. Після перевірки конструкції протеза в клініці воскові композиції протезів поступають в зуботехническую лабораторію для остаточного моделювання воскових базисів і заміни їх на пластмасових.

Накладання знімного пластинкового протеза

Перед накладенням протеза в порожнині рота лікар повинний уважно оглянути його і переконатися у високій якості обробки, шліфування і полірування. Особливо ретельно необхідно оцінити краю базису, що не повинні бути гострими, мати округлу форму і необхідну товщину. Нерідко при моделюванні губної поверхні базису він штучно стоншується, що в наступному утрудняє його корекцію, особливо в області кісткових виступів на губній Поверхні схилу альвеолярної частини чи щелепи в місцях прилягання його до опорних зубів. Край базису, звернений до м'якого неба, навпаки, повинний бути стоншений за рахунок зовнішньої частини базису для плавного переходу його в слизувату оболонку зводу неба. Товстий край базису, як правило, погано переноситься хворими через утруднену адаптацію до цієї ділянки протеза. Довгий край, що знаходиться за межами твердого неба, також викликає неприємні відчуття, особливо при коливаннях м'якого неба, що піднімається над базисом. Щілина, що з'являється в цьому місці, заповнюється їжею, що також викликає додатковий дискомфорт при користуванні протезом. Варто уважно оглянути ділянки базису, що прилягають до опорних зубів. Шар пластмаси, що покриває тіло кламера, буде свідчити про правильне його положення стосовно опорного зуба. Улучення тіла кламера в зону занурення, що проявиться в першу чергу відсутністю пластмаси в цьому чи місці наявністю лише невеликої плівки її, що покриває метал, буде заважати накладенню готового протеза. Поверхня базису, звернена до слизуватої оболонки протезного ложа, повинна мати точний його відбиток. Дефекти, що виявляються, у виді перекручування рельєфу базису, чи стовщення наросту можуть бути наслідком як ушкодження поверхні самої робочої гіпсової моделі, так і різного роду дефектів гіпсовки воскової моделі протеза в чи кюветі формування пластмасового тесту. Нарешті, при огляді готового протеза необхідно звернути увага на якість полірування його деталей — базису, штучних зубів і кламерів. Обробивши протез спиртом і обполоскавши у воді, переходять до накладення його в порожнині рота.

Готовий частковий знімний пластинковий протез рідко накладається на протезне ложе без яких-небудь перешкод. Наявність занурень на природних зубах, непаралельне розташування зубів, що залишилися в порожнині рота, чи їхній зсув при втраті поруч коштують чи антагоністів утрудняють накладення протеза. У зв'язку з цим перша спроба установити протез на щелепу повинна бути зроблена дуже обережно, без великих зусиль, по-перше, щоб не заподіяти болю пацієнту, а, по-друге, щоб не викликати насильницького прослизання протеза на своє ложе. В останньому випадку протез переборює зони занурень за рахунок рухливості зубів при вдало обраному шляху введення протеза. Зняти ж протез буде досить важко, тому що повторити випадково вгаданий шлях накладення його буде неможливо. Для цього будуть потрібні додаткові зусилля, що і можуть викликати хворобливі відчуття. Щоб уникнути подібної помилки, варто скористатися копіювальним папером, що підкладають під протез і намагаються накласти його разом з нею до появи перешкоди. Тоді протез знімають і уважно оглядають. Поява відбитків копіювального папера на внутрішній поверхні базису в місцях прилягання його до зубів, що залишилися в порожнині рота, покаже ділянки, що перешкоджають накладенню протеза. Для повного накладення протеза подібну перевірку роблять кілька разів доти, поки він не займе своє місце на щелепі.

При зішліфовуванні ділянок базису, що заважають накладенню протеза, варто також бути обережним. Бори і фасонні карборундові голівки вартопідбирати за формою тієї ділянки, що піддається шліфуванню. Видаляючи пластмасу невеликими шарами, удається зберегти контакт базису з природними зубами. Невиправданий радикалізм при виконанні цієї маніпуляції, як правило, приводить до появи щілини між зубами і базисом.

Найбільш частою причиною утрудненого накладення протеза є пластмаса, що попадає в зону занурення в опорних зубів. Як уже було відзначено, неточне розміщення тіла кламера в цій зоні може привести до необхідності сточувати його частину, що заважає накладенню протеза. Це у свою чергу приводить до ослаблення механічної міцності кламера, а надалі — до його поломки.

Варто звернути увагу на можливість появи щілини між базисом протеза і природних зубів не тільки при недбалому припасуванні готового протеза. Це може бути наслідком ушкодження гіпсової чи моделі відлому гіпсових зубів перед виготовленням базису. Неточне приклеювання їх приведе до значних проблем при накладенні готового протеза.

Оцінюючи точність накладення готового протеза, необхідно установити щільність прилягання базису до слизуватої оболонки протезного ложа, відсутність балансування і точність положення фіксуючих елементів. Тільки у випадку дотримання умов можна визнати протез цілком накладеним. Якщо одне з них не виконано, необхідно продовжити припасування чи протеза спробувати з'ясувати причину його утрудненого накладення.

Балансування готового протеза може бути наслідком поганого припасування базису, зсуву фіксуючих елементів у базисі при виготовленні його з пластмаси, ушкодження гіпсової моделі (відлом чи зубів альвеолярної частини щелепи), деформації чи відбитка моделі при її виливку з гіпсу, деформації відбитка перед виливком моделі (усадка відтискного матеріалу, ушкодження відбитка при виведенні його з порожнини рота).

Переконавши в точності накладення протеза, варто перейти до оцінки фіксуючих елементів. При цьому перевіряють положення кламерів на опорних зубах, щільність прилягання їх до поверхні зуба і фіксуючі властивості. Крім того, корисно звернути увагу на естетичні якості кламерів — чи відкриваються плечі кламера при посмішці й у якій частині коронки опорного зуба вони розташовуються. Недбале виготовлення кламера чи зсув його вбазисі при формуванні пластмасового тесту приводить до зсуву його на опорному зубі, що помітно знижує його естетичні властивості. Наступним етапом накладення часткового знімного пластинкового протеза є перевірка оклюзивних взаємовідносин. У першу чергу вивчаються оклюзивні контакти штучних зубів з антагоністами в положенні центральної оклюзії. Як було відзначено раніше, після контрольного пресування пластмасового тесту в кюветі при виготовленні пластмасового базису відбувається збільшення його товщини на шар пластмасової плівки, що залишається між частинами кювети. У зв'язку з цим відбувається і зсув штучних зубів. Саме тому при накладенні готового протеза, як правило, спостерігається невелике збільшення міжальвеолярної відстані. За допомогою копіювального папера виявляються ділянки передчасних оклюзивних контактів. Оклюзивні поверхні штучних зубів сточуються таким чином, щоб не порушити їхньої анатомічної форми. Для цього використовують спеціальні металеві фрези і фасонні голівки, що мають невеликий діаметр поверхні, що ріже, і за своєю формою співпадаючі з ділянкою рельєфу оклюзивної поверхні, що підлягає сточуванню. Це дозволяє попередити сточування зайвої пластмаси й одержати роз'єднання зубів.

Після корекції змикання зубів у положенні центральної оклюзії переходять до уточнення його при інших оклюзіях — передньої і бічних. Для цього також користаються копіювальним папером, але хворому пропонують робити як би жувальні рухи. Характер оклюзивних контактів вивчається по відбитках копіювального папера на штучних зубах, а сточування проводиться по тим же правилам, Що і для центральної оклюзії.

В останню чергу оцінюються естетичні якості протеза: відповідність штучних зубів природним, їхнє положення, анатомічна форма і колір, зовнішній вигляд обличчя хворого при зімкнутих зубних рядах у спокої і при посмішці. Якщо протез відповідає усім вимогам, хворому дають інструкцію про правила користування протезами і запрошують прийом, що успадковує, для оцінки якості протезування і найближчої реакції тканин протезного ложа.

ПОМИЛКИ НА ЕТАПАХ ВИГОТОВЛЕННЯ ТА УСКЛАДНЕННЯ ПРИ КОРИСТУВАННІ ЗНІМНИМИ ПЛАСТИНКОВИМИ ПРОТЕЗАМИ.

Часткові знімні пластинкові протези відновлюють порушену форму і функцію зубо-щелепного апарату, фонетику, естетику та ін. Проте вони мають низку недоліків: порушення смакової, тактильної і температурної чутливості. Зменшення об’єму порожнини рота приводить до незручності при рухах язика, щік. Слизова оболонка подразнюється при контактуванні з неполірованою та пористою внутрішньою поверхнею протеза. При недотриманні гігієнічних вимог в порах пластмасового протеза накопичуються залишки їжі і мікроорганізми, які викликають і підтримують запалення слизової оболонки. Тривалий тиск базису на тканини протезного ложа сприяє прискоренню атрофічних процесів в них. Дротяні кламери перевантажують опорні зуби в горизонтальному напрямку.

В процесі виготовлення часткових знімних протезів можуть бути допущені помилки на етапах обстеження хворого, підготовці тканин протезного ложа і плануванні конструкції, при перевірці конструкції часткового знімного протеза. В перше відвідування наряду з обстеженням і постановкою діагнозу, лікар визначає об’єм підготовки порожнини рота до протезування і планує найбільш раціональну конструкцію протеза. Помилки на цьому етапі приведуть до зниження якості протезування і ускладненням (функціональному перевантаженню зубів, травмуванню слизової оболонки, атрофії кісткової тканини протезного ложа, тривалому звиканню до протезів тощо).

При плануванні конструкції необхідно враховувати стан зубів, пародонта, прикусу, кількість, величину і топографію дефектів, стан слизової оболонки. Неоднакова піддатливість слизової оболонки в різних ділянках протезного ложа зумовлює вибір відтиску (компресійний, декомпресійний).  На етапіперевірки конструкції протезу перевіряють якість зубо-технічного виконання і відповідність часткового знімного протеза клініко-лабораторним вимогам. Це стосується якості гіпсових моделей, щільність прилягання воскового шаблона до протезного ложа, відповідність меж протезу, правильність постановки штучних зубів, рівномірність контактів із зубами антагоністами, відповідність вимогам кламерів.

 Перевіряють колір зубів, правильність визначення центральної оклюзії і фонетику. Помилки, що не будуть усунені на даному етапі призведуть до порушення стійкості протезів, травмуванню слизової оболонки протезного ложа, функціонального перевантаження зубів кламерами, порушенню естетики. Після здачі протезів необхідно вести систематичний нагляд за результатами лікування. Стежити за процесами звикання.

 Хворий повинен зрозуміти необхідність повторних відвідувань лікаря. Він повинен знати, що під час користування протезом можуть утворитися травматичні ерозії слизової оболонки, з’являється атрофія альвеолярного відростка з поступовим погіршенням стабілізації протеза. Необхідно інформувати пацієнтів відносно правил користування та догляду за протезами. Недостатній гігієнічний догляд за протезом, нераціональний режим носіння протеза може привести до запальних процесів в порожнині рота, прискорення атрофічних змін тканин протезного ложа.  Вчасні відвідини лікаря в змозі усунути ускладнення що виникли.